醫(yī)學(xué)支氣管哮喘案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)：“支氣管哮喘不是‘小毛病’，它是一場(chǎng)藏在呼吸里的‘無(wú)聲戰(zhàn)役’?！边@句話背后，是無(wú)數(shù)次目睹患者因喘息無(wú)法平臥、因咳嗽整夜難眠的心疼，也是見(jiàn)證規(guī)范治療與護(hù)理后患者重獲順暢呼吸的欣慰。支氣管哮喘是全球最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，我國(guó)約有4570萬(wàn)患者（《中國(guó)支氣管哮喘防治指南（2020年版）》數(shù)據(jù)）。它以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽為特征，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；但同時(shí)，它也是可防可控的——這其中，護(hù)理工作貫穿了從急性發(fā)作期搶救到穩(wěn)定期管理的全周期，是患者“呼吸之門”的重要守護(hù)者。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的臨床案例為線索，和大家分享支氣管哮喘患者的護(hù)理思維與實(shí)踐。這個(gè)案例里有患者的焦慮與配合，有醫(yī)護(hù)的默契與堅(jiān)持，更有“以患者為中心”的護(hù)理理念如何落地的細(xì)節(jié)。希望通過(guò)這個(gè)案例，能讓大家更直觀地理解：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是觀察、評(píng)估、干預(yù)、教育的系統(tǒng)工程，是用專業(yè)與溫度為患者重建呼吸的“安全網(wǎng)”。02病例介紹病例介紹去年深秋，我在呼吸科值夜班時(shí)，收治了一位讓我印象深刻的患者——王女士，42歲，某小學(xué)教師。她由家屬攙扶著走進(jìn)病房，剛跨進(jìn)門就扶著桌子大喘氣，說(shuō)話只能斷斷續(xù)續(xù)：“護(hù)……士，我……喘不上氣……”主訴：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽5年，加重伴胸悶3天。現(xiàn)病史：王女士5年前因接觸花粉后首次出現(xiàn)喘息、咳嗽，診斷為“支氣管哮喘”，規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德福莫特羅）后癥狀控制良好，近2年未急性發(fā)作。3天前學(xué)校組織秋游，她接觸梧桐絮后出現(xiàn)干咳、胸悶，自行增加吸入劑次數(shù)（2次/日→4次/日），但癥狀未緩解；2天前夜間突發(fā)喘息，無(wú)法平臥，伴喉中哮鳴音，家屬予“沙丁胺醇?xì)忪F劑”吸入后稍有緩解；入院當(dāng)天上午咳嗽加劇，咳少量白色黏痰，活動(dòng)后氣促明顯（爬2層樓梯需中途休息），遂急診就診。病例介紹既往史：過(guò)敏性鼻炎10年（對(duì)塵螨、梧桐絮過(guò)敏）；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（正常12-20次/分），BP135/85mmHg；神志清，口唇輕度發(fā)紺，端坐呼吸；雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率齊，未聞及雜音；腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯痹\）：pH7.45（正常7.35-7.45），PaO?78mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?32mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥，二氧化碳分壓正常）；病例介紹肺功能（發(fā)作期）：第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值45%（輕度50%-80%，中度30%-50%，重度＜30%），屬于中度急性發(fā)作；血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×10?/L（正常0.02-0.52），提示過(guò)敏相關(guān)炎癥；過(guò)敏原篩查：梧桐絮IgE（+++），塵螨IgE（++）。初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）；Ⅰ型呼吸衰竭；過(guò)敏性鼻炎。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接觸王女士后，我們首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“填表格”，而是通過(guò)觀察、溝通、查體，拼湊出患者當(dāng)前狀態(tài)的“全息畫(huà)像”。1.健康史評(píng)估：通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：哮喘誘因明確（梧桐絮），但患者自述“以為戴了口罩就能防住，沒(méi)太在意”；用藥依從性曾良好，但本次發(fā)作前2個(gè)月因“癥狀穩(wěn)定”自行將吸入劑從2次/日減為1次/日（這是很多患者的誤區(qū)：癥狀緩解≠疾病控制）；既往急性發(fā)作頻率：每年1-2次（均因接觸過(guò)敏原），從未出現(xiàn)過(guò)呼吸衰竭；家庭環(huán)境：家中養(yǎng)有寵物貓（家屬未提及，但后續(xù)追問(wèn)發(fā)現(xiàn)貓毛可能是潛在誘因）。護(hù)理評(píng)估2.身體狀況評(píng)估：癥狀：喘息（以呼氣相為主）、咳嗽（無(wú)痰→少量白痰）、胸悶（活動(dòng)后加重）；體征：端坐呼吸、口唇發(fā)紺、呼吸頻率增快（28次/分）、雙肺哮鳴音（呼氣相延長(zhǎng)）；生命體征：心率增快（112次/分，因缺氧代償），血壓輕度升高（應(yīng)激狀態(tài)）；排痰能力：痰液黏稠，患者自述“咳不出來(lái)，越咳越喘”。3.心理社會(huì)狀況評(píng)估：王女士是教師，平時(shí)性格要強(qiáng)，此次發(fā)作影響教學(xué)（她反復(fù)說(shuō)“下周有公開(kāi)課，不能耽誤”），加上夜間喘息導(dǎo)致睡眠不足，明顯焦慮——她拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我會(huì)不會(huì)以后都這樣？是不是要一輩子用藥？”家屬（丈夫）表現(xiàn)出擔(dān)憂，但對(duì)哮喘知識(shí)了解有限，只知道“發(fā)作時(shí)用沙丁胺醇”。護(hù)理評(píng)估4.輔助檢查補(bǔ)充：結(jié)合血?dú)夥治觯≒aO?78mmHg）和肺功能（FEV?45%），判斷患者處于中度急性發(fā)作期，需盡快緩解氣道痙攣、糾正缺氧。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容021.低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增多有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率28次/分（增快），端坐呼吸，雙肺哮鳴音，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)依據(jù)：患者自述“痰黏在喉嚨里咳不出來(lái)”，聽(tīng)診雙肺可聞及痰鳴音，咳嗽后喘息加重。焦慮與呼吸困難、疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)好”“能不能上班”，睡眠差（家屬說(shuō)“昨晚只睡了2小時(shí)”），心率增快（與焦慮相關(guān)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏哮喘自我管理（誘因規(guī)避、用藥規(guī)范、急性發(fā)作識(shí)別）的知識(shí)依據(jù)：自行減藥、未有效規(guī)避過(guò)敏原（如寵物貓、梧桐絮）、對(duì)急性發(fā)作加重的信號(hào)（如夜間喘息）識(shí)別不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們與王女士及家屬共同制定了以下目標(biāo)，并針對(duì)性實(shí)施護(hù)理措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)緩解喘息，48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，血?dú)夥治鯬aO?≥90mmHg措施：氧療護(hù)理：立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)SpO?≥95%）。王女士起初擔(dān)心“吸氧會(huì)依賴”，我們解釋：“現(xiàn)在缺氧是身體發(fā)出的‘警報(bào)’，吸氧是幫身體‘救火’，等炎癥控制了就能停。”護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予吸入用布地奈德混懸液（1mg）+硫酸特布他林霧化液（5mg）霧化吸入（每4小時(shí)1次），同時(shí)靜脈滴注甲潑尼龍（40mgqd）抗炎。霧化時(shí)指導(dǎo)患者“用嘴深吸，鼻子慢呼，盡量讓藥物在肺里多留一會(huì)兒”，并觀察有無(wú)心悸（特布他林可能引起）、口腔念珠菌感染（激素可能誘發(fā)）。體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，減輕膈肌壓力，增加肺通氣量。王女士說(shuō)“這樣確實(shí)比躺著舒服”，我們趁機(jī)教她“發(fā)作時(shí)可以找個(gè)穩(wěn)固的桌子，雙手撐著身體前傾，也能幫著呼吸”。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)痰液變稀，可有效咳出，雙肺痰鳴音減少措施：護(hù)理目標(biāo)與措施濕化氣道：霧化液中加入生理鹽水（4ml），并指導(dǎo)每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常情況下），稀釋痰液。王女士擔(dān)心“喝水多會(huì)水腫”，我們解釋：“您腎功能正常，適當(dāng)多喝水能讓痰變稀，反而更容易咳出來(lái)?！笨人约记芍笇?dǎo)：待喘息稍緩解后，教她“深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽2-3聲”（分段咳嗽法），避免連續(xù)咳嗽加重喘息。示范時(shí)，我先自己做了一遍，王女士笑著說(shuō)：“像吹蠟燭似的，試試看?！毙夭窟祿簦翰秃?小時(shí)或餐前30分鐘，用空心掌從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開(kāi)脊柱和肩胛骨），每次5-10分鐘，幫助松動(dòng)痰液。第一次操作時(shí)，王女士緊張地問(wèn)“會(huì)不會(huì)疼”，我說(shuō)：“我手會(huì)輕一些，您覺(jué)得疼就告訴我?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善措施：心理支持：利用操作間隙（如霧化、測(cè)血壓）與王女士聊天，傾聽(tīng)她的擔(dān)憂（“怕耽誤學(xué)生”“怕變成藥罐子”）。我告訴她：“您現(xiàn)在最需要的是把呼吸穩(wěn)住，等好了回去，學(xué)生們會(huì)更安心——您之前不是還帶他們拿了朗誦比賽獎(jiǎng)嗎？”（家屬補(bǔ)充的信息）環(huán)境干預(yù)：調(diào)暗病房燈光，減少夜間操作（非必要治療集中在白天），提供耳塞（隔壁床打鼾），幫助營(yíng)造睡眠環(huán)境。家屬參與：?jiǎn)为?dú)和王女士丈夫溝通，教他“她喘的時(shí)候，別急著問(wèn)‘怎么樣了’，可以拍拍她后背說(shuō)‘慢慢呼吸，我在這兒’”，并讓他幫忙記錄夜間發(fā)作時(shí)間（幫助我們調(diào)整用藥）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前掌握哮喘自我管理要點(diǎn)（誘因規(guī)避、正確用藥、急性發(fā)作識(shí)別）措施：個(gè)性化誘因清單：和王女士一起梳理“過(guò)敏地圖”：梧桐絮（秋季少去公園）、貓毛（暫時(shí)送親友家）、塵螨（每周用55℃以上熱水洗床單）。她驚訝地說(shuō)：“原來(lái)貓毛也有影響？我以為只有狗毛！”用藥示范：用模型演示吸入劑（布地奈德福莫特羅）的正確步驟：“搖一搖→拔蓋→深呼氣→含住咬嘴→慢吸→屏氣10秒→吐氣”，讓她自己操作，我們?cè)谂约m正（她第一次忘記“屏氣”）。急性發(fā)作預(yù)警信號(hào)：教她識(shí)別“紅燈信號(hào)”——夜間因喘息憋醒、日常活動(dòng)（如穿衣）即氣促、吸入沙丁胺醇后30分鐘未緩解，出現(xiàn)這些情況需立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理哮喘急性發(fā)作可能引發(fā)呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，其中呼吸衰竭最常見(jiàn)（王女士入院時(shí)已合并Ⅰ型呼吸衰竭）。我們重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：1.呼吸衰竭的觀察：監(jiān)測(cè)內(nèi)容：呼吸頻率、節(jié)律（是否出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸、三凹征）、口唇/甲床發(fā)紺程度、指脈氧（每小時(shí)1次，穩(wěn)定后每4小時(shí)1次）；血?dú)夥治觯ㄈ朐?小時(shí)、24小時(shí)復(fù)查）。王女士入院2小時(shí)后，SpO?從92%升至96%，呼吸頻率降至24次/分，說(shuō)明氧療和抗炎治療有效；24小時(shí)血?dú)夥治觯篜aO?89mmHg（接近正常），PaCO?36mmHg（正常），提示缺氧糾正，無(wú)二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭需警惕）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.氣胸的觀察：高危因素：劇烈咳嗽可能導(dǎo)致肺泡破裂。表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音減弱。護(hù)理：指導(dǎo)王女士避免用力咳嗽（用分段咳嗽法），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少胸壁震動(dòng)）；聽(tīng)診雙肺呼吸音（每日2次），發(fā)現(xiàn)左側(cè)呼吸音減弱時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生（本例未發(fā)生）。3.藥物不良反應(yīng)的觀察：激素（甲潑尼龍）：監(jiān)測(cè)血糖（王女士空腹血糖5.8mmol/L，正常）、胃腸道反應(yīng)（無(wú)腹痛、黑便）；β?受體激動(dòng)劑（特布他林）：觀察心率（用藥后心率從112次/分升至120次/分，未超過(guò)130次/分，屬正常范圍）、有無(wú)手抖（王女士說(shuō)“手有點(diǎn)輕顫，不影響”）。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)橥跖恐贫恕耙粚?duì)一”健康教育計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋“防、治、管”三方面：1.疾病知識(shí)教育：用圖示講解哮喘的本質(zhì)——“氣道慢性炎癥+高反應(yīng)性”，強(qiáng)調(diào)“控制炎癥是關(guān)鍵，癥狀緩解不代表炎癥消失”，糾正她“不喘就停藥”的誤區(qū)。她若有所思地說(shuō)：“原來(lái)我之前減藥太急了，怪不得會(huì)發(fā)作?！?.用藥指導(dǎo)：長(zhǎng)期控制藥（布地奈德福莫特羅）：“每天2次，即使沒(méi)癥狀也要用，它是‘修水管’的（修復(fù)氣道炎癥）；急救藥（沙丁胺醇）：“發(fā)作時(shí)用，每次2噴，最多20分鐘內(nèi)用6噴，無(wú)效立即就診”；健康教育用藥記錄：給她一張表格，記錄每日用藥時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、誘因，“就像記日記，下次復(fù)診醫(yī)生看了更清楚”。3.誘因規(guī)避：環(huán)境控制：家中安裝防螨床罩，貓暫時(shí)寄養(yǎng)，秋季出門戴N95口罩（普通口罩對(duì)梧桐絮過(guò)濾效果差）；生活習(xí)慣：避免熬夜（王女士常批改作業(yè)到12點(diǎn)）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（推薦游泳，減少冷空氣刺激）。健康教育4.自我監(jiān)測(cè)與急救：教會(huì)她用峰流速儀（出院后每日晨起測(cè)PEF，記錄“個(gè)人最佳值”，低于80%提示控制不佳）；急救包準(zhǔn)備：隨身帶沙丁胺醇、病歷卡（注明過(guò)敏史、用藥史），并告知家屬“發(fā)作時(shí)先幫她坐起來(lái)，吸氧，用藥，別慌”。08總結(jié)總結(jié)送走王女士那天，她站在病房門口說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢深呼吸了，原來(lái)順暢呼吸這么舒服！”這句話，比任何考核成績(jī)都讓我感動(dòng)。從這個(gè)案例中，我們可以總結(jié)幾點(diǎn)護(hù)理啟示：評(píng)估是護(hù)理