中藥胸腔給藥案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的臨床護(hù)士，我見證了胸腔給藥技術(shù)從單一西藥灌注到中西醫(yī)結(jié)合的轉(zhuǎn)變。過去，胸腔積液（尤其是惡性胸腔積液）的治療多依賴順鉑、博來霉素等化療藥物局部灌注，但部分患者因耐藥性、全身毒性反應(yīng)（如骨髓抑制、消化道反應(yīng)）或經(jīng)濟(jì)壓力，治療效果受限。近年來，隨著中醫(yī)藥在腫瘤輔助治療中的價(jià)值被重新挖掘，中藥胸腔給藥逐漸進(jìn)入臨床視野——其通過“肺朝百脈”的經(jīng)絡(luò)理論，將具有清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥直接作用于胸膜腔，既能提高局部藥物濃度，又能減少全身副作用，為患者提供了更溫和的治療選擇。去年冬天，我參與護(hù)理了一位采用中藥胸腔給藥的肺癌術(shù)后胸腔積液患者。從首次接觸時(shí)他皺著眉頭問“中藥能管用嗎？”，到灌注后第7天復(fù)查胸水明顯減少時(shí)他松了口氣說“胸口輕快多了”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：中藥胸腔給藥不僅是技術(shù)的突破，更是中西醫(yī)結(jié)合理念在臨床的生動(dòng)實(shí)踐。接下來，我將以這個(gè)真實(shí)案例為線索，結(jié)合護(hù)理全程，展開詳細(xì)分析。02病例介紹病例介紹患者張某，男，56歲，2022年11月因“右肺癌術(shù)后3月，胸悶、氣促1周”入院?；颊?月前因右肺下葉腺癌（T2N1M0，IIB期）行胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后規(guī)律化療（培美曲塞+順鉑）4周期。1周前無誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，爬2層樓即需休息，伴右側(cè)胸部隱痛（NRS評(píng)分3分），無發(fā)熱、咳嗽、咯血。外院胸部CT提示“右側(cè)胸腔中量積液，右肺部分壓縮”，胸水超聲定位示液平最深約8.5cm，遂轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/80mmHg；神清，精神弱，半臥位；右側(cè)胸廓稍飽滿，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音消失；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：胸水常規(guī)示滲出液（李凡他試驗(yàn)陽性，蛋白42g/L，細(xì)胞總數(shù)12×10?/L，淋巴細(xì)胞占比78%）；胸水腫瘤標(biāo)志物CEA35ng/mL（正常＜5ng/mL），CA125890U/mL（正常＜35U/mL）；胸水脫落細(xì)胞檢查見腺癌細(xì)胞；血常規(guī)示Hb112g/L（輕度貧血），WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。診斷：右肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴惡性胸腔積液（IIB期）。治療方案：在超聲引導(dǎo)下行胸腔閉式引流術(shù)（首次引流胸水800mL，術(shù)后胸悶緩解），待胸水基本引盡（24小時(shí)引流量＜50mL）后，予中藥胸腔灌注治療。中藥組方以“解毒散結(jié)、祛瘀利水”為原則，選取白花蛇舌草（30g）、半枝蓮（30g）、龍葵（20g）、葶藶子（15g）、莪術(shù)（15g），經(jīng)現(xiàn)代工藝提取有效成分（多糖、黃酮類化合物），制成100mL無菌溶液，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至200mL后胸腔灌注，每周1次，共3次。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手張某的護(hù)理工作后，我首先從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。健康史評(píng)估患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙30年（20支/日），已戒煙3月；無中藥過敏史，否認(rèn)家族腫瘤史。此次胸腔積液為術(shù)后復(fù)發(fā)所致，患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)存在明顯恐懼，曾向家屬表示“不想再化療了”。身體狀況評(píng)估21生命體征：入院時(shí)R24次/分（正常12-20次/分），稍快；其余生命體征平穩(wěn)。癥狀評(píng)估：胸悶（靜息狀態(tài)下無，活動(dòng)后加重）、右側(cè)胸痛（NRS評(píng)分3分，咳嗽或變換體位時(shí)加重）、乏力（KPS評(píng)分70分，能自理但不能工作）。胸部體征：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，叩診濁音界上界達(dá)第4肋間（正常肺下界在鎖骨中線第6肋間），聽診呼吸音消失，提示胸水對(duì)肺組織壓迫明顯。3心理社會(huì)評(píng)估患者因腫瘤復(fù)發(fā)產(chǎn)生明顯焦慮情緒，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（臨界值50分），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“中藥灌注疼不疼？”“胸水還會(huì)再長(zhǎng)嗎？”；家屬（妻子）全程陪同，經(jīng)濟(jì)來源主要為退休工資，對(duì)治療費(fèi)用（中藥灌注單次約800元，低于化療藥物）表示“能接受，但希望有效”。輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估胸水引流后復(fù)查胸部CT示右肺復(fù)張良好，胸膜增厚；血常規(guī)提示輕度貧血（與腫瘤消耗相關(guān)），需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況；凝血功能正常，無出血風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）低效性呼吸型態(tài)與胸腔積液壓迫肺組織、胸膜反應(yīng)性疼痛有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率24次/分，活動(dòng)后氣促，聽診患側(cè)呼吸音消失。急性疼痛（胸痛）與胸膜受腫瘤侵犯、胸腔灌注刺激有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分3分（活動(dòng)/咳嗽時(shí)達(dá)5分），患者主訴“深呼吸時(shí)右胸像被牽拉著疼”。焦慮與腫瘤復(fù)發(fā)、擔(dān)心中藥治療效果有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問治療細(xì)節(jié)，夜間入睡困難（家屬代訴）。有感染的危險(xiǎn)與胸腔置管、免疫力低下有關(guān)依據(jù)：胸腔閉式引流管在位（已置管3天），胸水為惡性滲出液（富含蛋白質(zhì)，易滋生細(xì)菌），患者腫瘤消耗致免疫力下降（Hb112g/L）。知識(shí)缺乏（特定）缺乏中藥胸腔給藥的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者首次接觸中藥胸腔灌注，詢問“中藥進(jìn)去后會(huì)不會(huì)流出來？”“灌注后要注意什么？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述護(hù)理診斷，我們制定了個(gè)體化護(hù)理方案，目標(biāo)是7日內(nèi)改善呼吸功能、緩解疼痛，1周內(nèi)焦慮情緒緩解，住院期間無感染發(fā)生，并幫助患者掌握中藥灌注的自我護(hù)理要點(diǎn)。低效性呼吸型態(tài)的護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，活動(dòng)后氣促減輕。措施：體位管理：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減少胸水對(duì)膈肌的壓迫，增加肺通氣量。每日評(píng)估體位依從性，發(fā)現(xiàn)患者夜間因不適自行平臥時(shí)，解釋體位與呼吸的關(guān)系，協(xié)助調(diào)整。呼吸訓(xùn)練：教會(huì)患者腹式呼吸法（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，頻率8-10次/分），每次10分鐘，每日3次。訓(xùn)練時(shí)我站在患者右側(cè)，手觸其腹部引導(dǎo)，患者反饋“比之前亂喘氣舒服”。用藥配合：中藥灌注前確保胸水引盡（24小時(shí)引流量＜50mL），避免藥物被稀釋；灌注后協(xié)助每15分鐘變換體位（仰臥→左側(cè)臥→右側(cè)臥→俯臥），持續(xù)2小時(shí)，促進(jìn)藥物與胸膜充分接觸。急性疼痛的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛。措施：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)（牽拉痛/刺痛）、誘發(fā)因素（咳嗽/體位變化）。發(fā)現(xiàn)患者咳嗽時(shí)疼痛加重，立即指導(dǎo)其雙手按壓患側(cè)胸壁（“咳嗽時(shí)用枕頭抵著胸口，能減輕震動(dòng)”）。非藥物干預(yù)：疼痛發(fā)作時(shí)播放患者喜歡的輕音樂（他說“愛聽民歌”），同時(shí)用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷右側(cè)胸壁（避開引流管口），每次15分鐘。患者反饋“熱敷后胸口沒那么緊繃了”。藥物干預(yù)：若NRS評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑予氨酚雙氫可待因1片口服（必要時(shí)）。本例中患者疼痛未超過4分，未使用鎮(zhèn)痛藥物。焦慮的護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋中藥胸腔給藥的原理（“中藥里的有效成分能直接‘攻擊’胸膜上的癌細(xì)胞，減少胸水生成，就像給胸膜‘洗個(gè)藥浴’”），結(jié)合本科室既往成功案例（“去年有位類似患者做了3次中藥灌注，胸水3個(gè)月沒再長(zhǎng)”），增強(qiáng)信心。情緒支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘傾聽患者主訴，他曾說“我不怕疼，就怕治不好拖累家人”。我握著他的手回應(yīng)：“您妻子每天變著花樣給您帶飯，她比誰都希望您好起來。我們一起努力，先把胸水控制住，慢慢來?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通，指導(dǎo)她多陪伴、少討論病情，用“今天氣色比昨天好”“醫(yī)生說胸水少了”等正向語言鼓勵(lì)患者。有感染的危險(xiǎn)的護(hù)理目標(biāo)：住院期間無感染跡象（體溫＜37.5℃，胸水無渾濁、異味）。措施：引流管護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋，觀察引流液顏色（正常為淡血性→淡黃色）、量、性狀（本例中引流液逐漸變清，無絮狀物）。指導(dǎo)患者避免牽拉管道，翻身時(shí)用手扶住引流管，防止脫落。環(huán)境與衛(wèi)生：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次；患者餐前餐后用復(fù)方氯己定含漱液漱口，避免口腔細(xì)菌移位；協(xié)助擦浴時(shí)避開引流管口，保持局部皮膚干燥。感染監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫3次，觀察患者有無寒戰(zhàn)、胸痛加重；胸水灌注后第3天復(fù)查血常規(guī)（WBC7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，正常），胸水常規(guī)示細(xì)胞總數(shù)5×10?/L（較前下降），無感染證據(jù)。知識(shí)缺乏的護(hù)理目標(biāo)：灌注前患者能復(fù)述“體位變換”“異常癥狀識(shí)別”要點(diǎn)。措施：圖文教育：制作“中藥胸腔灌注注意事項(xiàng)”卡片（附體位示意圖），重點(diǎn)標(biāo)注“灌注后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘翻身1次”“出現(xiàn)頭暈、皮疹立即按呼叫鈴”?；颊哌吙催呎f“這個(gè)圖清楚，我記著換體位了”。一對(duì)一提問：灌注前詢問患者“等下灌注完要怎么做？”，患者正確回答“躺15分鐘翻左側(cè)，再15分鐘翻右側(cè)，再趴一會(huì)兒”；追問“如果覺得心慌、身上癢怎么辦？”，答“馬上叫護(hù)士”，確認(rèn)掌握后才執(zhí)行操作。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥胸腔給藥雖較西藥溫和，但仍可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、胸痛加重、過敏等并發(fā)癥。在張某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類問題：胸膜反應(yīng)觀察要點(diǎn)：灌注過程中或灌注后30分鐘內(nèi)，患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理：灌注時(shí)密切觀察面色、主訴，張某灌注后10分鐘訴“有點(diǎn)頭暈”，立即暫停變換體位，取平臥位，監(jiān)測(cè)BP100/65mmHg（較基礎(chǔ)值稍低），予吸氧2L/分，5分鐘后癥狀緩解，未再進(jìn)展。感染觀察要點(diǎn)：灌注后3-5天出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38℃）、胸水渾濁或有膿性分泌物、血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理：張某灌注后第2天T37.3℃（低熱），考慮為藥物刺激胸膜的吸收熱，予物理降溫（溫水擦?。┖蠼抵琳＃坏?天T36.8℃，未出現(xiàn)感染跡象。胸痛加重觀察要點(diǎn)：灌注后胸痛NRS評(píng)分較前升高（＞5分），或持續(xù)不緩解。護(hù)理：張某灌注后2小時(shí)訴“胸口比之前脹疼”，NRS評(píng)分4分，考慮為藥物刺激胸膜所致。予半臥位、熱敷后，3小時(shí)后緩解至2分，未特殊處理。過敏反應(yīng)觀察要點(diǎn)：皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、瘙癢，嚴(yán)重者喉頭水腫、呼吸困難。護(hù)理：中藥灌注前詢問過敏史（無），灌注后觀察全身皮膚，張某未出現(xiàn)皮疹、瘙癢，安全度過反應(yīng)期。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對(duì)張某的康復(fù)需求制定了詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)涵蓋“自我監(jiān)測(cè)、用藥配合、生活方式”三方面：疾病與治療知識(shí)向患者及家屬解釋：“惡性胸腔積液是腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，中藥灌注能抑制胸膜轉(zhuǎn)移灶，減少胸水生成，但需定期復(fù)查（每2周胸部超聲）。若胸水再次增多（出現(xiàn)胸悶、氣促），及時(shí)就診?！庇盟幣c隨訪指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)中藥灌注的療程（共3次），下次灌注時(shí)間（出院后7天），并提醒：“灌注當(dāng)天需空腹4小時(shí)，灌注后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、快走），防止胸水再次滲出。”自我監(jiān)測(cè)與癥狀識(shí)別教會(huì)患者自測(cè)呼吸頻率（靜息狀態(tài)下每分鐘不超過20次）、記錄胸悶發(fā)作時(shí)間（如“爬樓梯到3層才需要休息”為好轉(zhuǎn)）；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、胸痛持續(xù)加重、胸水部位皮膚紅腫，立即就醫(yī)。生活方式指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)方面：鼓勵(lì)多攝入高蛋白（魚、蛋、奶）、高鐵（豬肝、菠菜）食物，糾正貧血；休息方面：保證每日8小時(shí)睡眠，避免熬夜；情緒方面：建議每天散步30分鐘（以不感疲勞為度），通過聽廣播、與家人聊天緩解焦慮。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理全程，中藥胸腔給藥不僅為惡性胸腔積液患者提供了更溫和的治療選擇，也對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——從精準(zhǔn)的護(hù)理評(píng)估到個(gè)體化的干預(yù)措施，從并發(fā)癥的動(dòng)態(tài)觀察到延續(xù)性的健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士具備扎實(shí)的中西醫(yī)知識(shí)、敏銳的觀察能力和溫暖的人文關(guān)懷。張某完成3次中藥灌注后，