過(guò)敏性紫癜蘆丁案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事兒科護(hù)理工作12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸過(guò)敏性紫癜患兒時(shí)的震撼——那個(gè)8歲的男孩，雙下肢密密麻麻的紫紅色瘀點(diǎn)像被墨汁浸染的畫(huà)布，家長(zhǎng)攥著病歷本的手直發(fā)抖，反復(fù)問(wèn)：“這是不是白血??？”從那時(shí)起，我開(kāi)始關(guān)注這種以小血管炎為病理基礎(chǔ)的系統(tǒng)性疾病。過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinPurpura,HSP）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血管炎之一，發(fā)病率約為10-20/10萬(wàn)，好發(fā)于2-8歲兒童，冬春季節(jié)高發(fā)。其核心特征是皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腎臟損害“四聯(lián)征”，但臨床表現(xiàn)個(gè)體差異極大，部分患兒僅以皮膚癥狀起病，卻可能在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展為腎炎或消化道出血，堪稱“會(huì)偽裝的小惡魔”。前言在HSP的治療中，除了激素、免疫抑制劑等“主力”藥物，蘆丁（維生素P）這個(gè)“老藥”常被忽視卻至關(guān)重要。它通過(guò)增強(qiáng)毛細(xì)血管壁的抵抗力、降低其通透性及脆性，能有效減少皮膚紫癜的反復(fù)，延緩腎臟受累風(fēng)險(xiǎn)。我曾參與過(guò)20余例HSP患兒的全程護(hù)理，其中15例規(guī)范使用蘆丁的患兒，皮膚紫癜消退時(shí)間平均縮短3天，血尿、蛋白尿的發(fā)生率也低于未用組。今天，我將結(jié)合去年管床的一例典型病例，從護(hù)理視角展開(kāi)分析，希望為同行提供參考。02病例介紹病例介紹2023年4月12日，我在兒科病房接診了7歲的小宇（化名）。他由父母抱入病房時(shí)，精神萎靡，媽媽紅著眼眶說(shuō)：“4天前孩子腿上開(kāi)始起紅點(diǎn)，我們以為是蚊子咬的，沒(méi)在意；昨天突然說(shuō)肚子疼，還吐了兩次，今天尿的顏色像紅茶……”現(xiàn)病史小宇入院前7天有“感冒”史（流涕、輕咳，未用藥自愈）；4天前雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，壓之不褪色，漸融合成瘀斑；2天前出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次；1天前發(fā)現(xiàn)尿液呈“洗肉水樣”，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛。輔助檢查尿常規(guī)：潛血（+++），蛋白（+），紅細(xì)胞50-60/HP；過(guò)敏原篩查：塵螨IgE（+），牛奶IgG（+）；血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞68%，血小板280×10?/L（正常）；凝血功能：PT、APTT正常；腹部B超：腸壁增厚（最厚處4mm），未見(jiàn)腸套疊；皮膚活檢：真皮淺層毛細(xì)血管周?chē)行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，IgA沉積（符合HSP病理改變）。010203040506治療方案入院后診斷為“過(guò)敏性紫癜（混合型，皮膚+腹型+腎型）”，予：甲潑尼龍1mg/kg/divgtt（控制急性期炎癥）；奧美拉唑10mgqdiv（保護(hù)胃黏膜）；蘆丁片20mgtidpo（改善毛細(xì)血管通透性）；西替利嗪5mgqnpo（抗過(guò)敏）；低分子肝素鈣3000IUq12hsc（預(yù)防微血栓，因尿蛋白陽(yáng)性提示腎損傷）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的混合型HSP患兒，護(hù)理評(píng)估需“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我至今記得首次床邊評(píng)估時(shí)的場(chǎng)景：小宇蜷在媽媽?xiě)牙?，褲腳卷到大腿根，雙下肢從膝蓋到腳踝布滿紫紅色瘀點(diǎn)，部分融合成片狀，按壓不褪色；他捂著肚子小聲說(shuō)“疼”，但問(wèn)具體位置又指不準(zhǔn)；媽媽反復(fù)摸他的額頭，擔(dān)心“是不是要發(fā)燒”，爸爸則攥著手機(jī)查“紫癜性腎炎能治好嗎”——這些細(xì)節(jié)都需要被“翻譯”成專(zhuān)業(yè)的評(píng)估指標(biāo)。健康史評(píng)估過(guò)敏史：小宇既往有“濕疹”史（2歲時(shí)面部反復(fù)皮疹），平時(shí)喝牛奶后偶有“肚子咕嚕叫”，但未重視；1感染史：病前1周有上呼吸道感染史（關(guān)鍵誘因，HSP約50%病例與前驅(qū)感染相關(guān)）；2用藥史：近期未用抗生素、退燒藥等可能致敏藥物。3身體狀況評(píng)估（按系統(tǒng)）皮膚黏膜：雙下肢伸側(cè)（典型部位）見(jiàn)密集針尖至黃豆大小瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褪色，無(wú)破潰、脫屑；雙上肢及軀干散在少量瘀點(diǎn)；消化系統(tǒng)：臍周壓痛（+），無(wú)反跳痛；腸鳴音活躍（8次/分）；大便未解（入院前1天未排便）；泌尿系統(tǒng)：尿色呈淡紅色（洗肉水樣），尿量約300ml/6h（按體重18kg計(jì)算，正常兒童尿量約1ml/kg/h，即18ml/h，6小時(shí)應(yīng)為108ml，小宇300ml提示無(wú)少尿，但顏色異常需警惕血尿）；關(guān)節(jié)系統(tǒng)：雙踝關(guān)節(jié)稍腫脹（皮溫正常，無(wú)壓痛），活動(dòng)不受限；生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP90/60mmHg（正常）。心理社會(huì)評(píng)估STEP1STEP2STEP3患兒：7歲（學(xué)齡期），因“不能上學(xué)”“腿上的紅點(diǎn)難看”而情緒低落，拒絕與護(hù)士互動(dòng)；家長(zhǎng)：父母均為教師，對(duì)疾病認(rèn)知不足，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“腎炎能治好嗎”，表現(xiàn)出明顯焦慮（母親夜間多次喚醒患兒查看尿液顏色）；社會(huì)支持：家族中無(wú)類(lèi)似病史，經(jīng)濟(jì)狀況良好（能配合飲食、檢查等要求）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我為小宇制定了以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均需動(dòng)態(tài)驗(yàn)證：1.皮膚完整性受損與血管炎致毛細(xì)血管通透性增高、皮膚出血有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢密集瘀點(diǎn)、瘀斑，部分融合成片。急性疼痛（腹痛）與腸道黏膜血管炎、水腫、出血有關(guān)依據(jù)：主訴臍周陣發(fā)性絞痛，腹部壓痛（+），腸鳴音活躍。潛在并發(fā)癥：紫癜性腎炎與免疫復(fù)合物沉積于腎小球有關(guān)依據(jù)：尿常規(guī)提示潛血（+++）、蛋白（+），尿紅細(xì)胞升高。焦慮（家長(zhǎng)）與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)01依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)病情，夜間頻繁觀察患兒尿液及皮疹。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)及患兒）缺乏過(guò)敏性紫癜誘因、飲食管理及用藥注意事項(xiàng)的知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)自述“不知道感冒會(huì)引起紫癜”“不清楚哪些食物不能吃”。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)小宇的情況，我與主管醫(yī)生、家長(zhǎng)共同制定了“1周內(nèi)皮膚紫癜無(wú)新增、腹痛緩解、尿量及尿色恢復(fù)正常、家長(zhǎng)焦慮減輕”的短期目標(biāo)，以及“住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、出院前掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)”的長(zhǎng)期目標(biāo)。皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)無(wú)新增紫癜，7天內(nèi)現(xiàn)有紫癜顏色變淺、范圍縮小。措施：避免刺激：選擇寬松棉質(zhì)衣褲（小宇媽媽一開(kāi)始給他穿牛仔褲，我提醒后換成了舊款秋褲），修剪指甲（小宇總?cè)滩蛔∽ネ龋?，床單位保持清潔無(wú)渣；觀察記錄：每日用記號(hào)筆標(biāo)記固定區(qū)域（如左下肢外踝上10cm處），測(cè)量瘀斑直徑并拍照對(duì)比（家長(zhǎng)一開(kāi)始覺(jué)得“沒(méi)必要”，但看到第3天瘀斑縮小的照片后說(shuō)“真管用”）；蘆丁用藥護(hù)理：餐后溫水送服（減少胃腸刺激），告知家長(zhǎng)“蘆丁需要連續(xù)吃2-4周，即使皮疹消退也不能擅自停藥”（小宇爸爸曾問(wèn)“皮疹沒(méi)了是不是可以不吃了”，及時(shí)糾正）。急性疼痛（腹痛）的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)腹痛頻率降低，48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分（FLACC評(píng)分法）。措施：體位與環(huán)境：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位（小宇說(shuō)“這樣肚子沒(méi)那么揪著疼”），減少環(huán)境刺激（調(diào)暗病房燈光，避免突然的聲響）；飲食管理：急性期禁食（小宇入院時(shí)嘔吐，醫(yī)生囑暫禁食），待腹痛緩解后從米湯、藕粉逐步過(guò)渡到少渣半流食（第2天腹痛減輕，開(kāi)始喂米湯，第3天加蒸蛋）；疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用FLACC量表評(píng)估（小宇年齡小，用臉譜法更易理解），疼痛評(píng)分≥4分時(shí)報(bào)告醫(yī)生（小宇入院當(dāng)晚評(píng)分5分，醫(yī)生加用山莨菪堿后緩解）。潛在并發(fā)癥（紫癜性腎炎）的護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生少尿、水腫、高血壓，尿蛋白、潛血逐步轉(zhuǎn)陰。措施：尿量監(jiān)測(cè)：使用量杯精確記錄每小時(shí)尿量（小宇媽媽一開(kāi)始用礦泉水瓶估計(jì)，誤差大，換成量杯后更準(zhǔn)確），每日計(jì)算24小時(shí)出入量；尿色觀察：告知家長(zhǎng)“正常尿液是淡黃色，像茶水或洗肉水要立即叫護(hù)士”（小宇入院第3天尿液轉(zhuǎn)清，但第5天又出現(xiàn)淡紅色，復(fù)查尿常規(guī)提示潛血（++），及時(shí)調(diào)整低分子肝素劑量）；血壓監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量4次（晨起、餐前、餐后、睡前），警惕高血壓（小宇血壓一直正常，未出現(xiàn)腎性高血壓）。焦慮（家長(zhǎng)）的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)家長(zhǎng)能復(fù)述疾病主要治療原則，焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為夜間睡眠≥5小時(shí)）。措施：信息透明：每日晨交班后與家長(zhǎng)溝通病情（“今天小宇的紫癜顏色變淺了，尿量正常，說(shuō)明治療有效”），用手機(jī)展示同類(lèi)患兒康復(fù)案例（小宇媽媽看到其他孩子痊愈的照片后說(shuō)“有希望了”）；參與護(hù)理：教家長(zhǎng)如何觀察皮疹（“從腿根往腳看，新出的紫癜是鮮紅色，舊的是暗紅色”）、記錄尿量（“每次尿完倒量杯里，記在本子上”），讓家長(zhǎng)從“旁觀者”變“參與者”；情感支持：注意到小宇爸爸總在走廊抽煙，我主動(dòng)遞上溫水說(shuō)：“您別太著急，我們科治過(guò)很多這樣的孩子，大部分都能恢復(fù)?！保ㄋt著眼說(shuō)“謝謝，我們就是怕耽誤孩子”）。知識(shí)缺乏的護(hù)理目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能準(zhǔn)確說(shuō)出3種需避免的食物，掌握蘆丁的服用方法及復(fù)診時(shí)間。措施：個(gè)性化宣教：用圖卡展示易致敏食物（海鮮、堅(jiān)果、芒果等），結(jié)合小宇的過(guò)敏原結(jié)果（塵螨、牛奶IgG+），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“近期避免牛奶及制品”（小宇平時(shí)愛(ài)喝牛奶，媽媽一開(kāi)始舍不得停，我解釋“牛奶可能加重過(guò)敏”后同意）；用藥指導(dǎo)：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注蘆丁、西替利嗪的劑量、時(shí)間），用兒童貼紙裝飾（小宇看到卡片上的小熊說(shuō)“我要按時(shí)吃藥”）；復(fù)診計(jì)劃：打印“出院隨訪表”（標(biāo)注2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)的時(shí)間），提醒“即使尿色正常，也要定期復(fù)查，因?yàn)槟I炎可能延遲出現(xiàn)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HSP的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能引發(fā)危機(jī)。小宇住院期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)并發(fā)癥，所幸通過(guò)嚴(yán)密觀察均及時(shí)干預(yù)。紫癜性腎炎這是HSP最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（約30-50%患兒出現(xiàn)腎損傷），小宇入院時(shí)已存在尿異常，因此是觀察重點(diǎn)。觀察要點(diǎn)：尿量（<1ml/kg/h為少尿）、尿色（濃茶色/醬油色提示大量血尿）、眼瞼/下肢水腫、血壓（>120/80mmHg需警惕）；護(hù)理措施：每日留取晨尿送檢（小宇第7天尿常規(guī)：潛血（+），蛋白（-），紅細(xì)胞5-8/HP，提示好轉(zhuǎn)），限制鹽攝入（每日<2g），避免劇烈活動(dòng)（小宇想跑跳時(shí)，我用拼圖游戲轉(zhuǎn)移注意力）。消化道出血/腸套疊小宇有腹痛、嘔吐史，需警惕腸道血管炎加重導(dǎo)致出血或腸套疊。觀察要點(diǎn)：大便顏色（黑便/血便提示出血）、腹痛性質(zhì)（持續(xù)性劇痛伴嘔吐可能為腸套疊）、腸鳴音（減弱提示腸麻痹）；護(hù)理措施：每日檢查大便潛血（小宇入院第2天大便潛血（+），第4天轉(zhuǎn)陰），腹痛時(shí)禁止熱敷（可能加重出血），備開(kāi)塞露（小宇入院第3天未排便，用開(kāi)塞露后排出黃色軟便，家長(zhǎng)松了口氣）。關(guān)節(jié)腫痛加重小宇入院時(shí)雙踝稍腫，需觀察是否進(jìn)展為活動(dòng)受限。01觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)紅腫熱痛程度、活動(dòng)范圍（如能否獨(dú)立行走）；02護(hù)理措施：抬高下肢（用軟枕墊至高于心臟水平），避免久站（小宇想坐起來(lái)時(shí)，我協(xié)助用被子圍成“小城堡”讓他半躺）。0307健康教育健康教育出院前1天，小宇的雙下肢瘀斑已消退至淡褐色，尿常規(guī)潛血（-），蛋白（-），他舉著自己畫(huà)的“護(hù)士阿姨和小熊”跑過(guò)來(lái)：“阿姨，我能吃冰淇淋了嗎？”這個(gè)問(wèn)題讓我意識(shí)到健康教育必須“反復(fù)強(qiáng)調(diào)、具體可操作”。疾病知識(shí)用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋?zhuān)骸白像笆且驗(yàn)樾⊙堋軅?，就像水管漏了，所以皮膚會(huì)有小紅點(diǎn)。感冒、過(guò)敏都可能讓水管受傷，我們要保護(hù)好它們。”飲食管理急性期（出院后2周）：避免高蛋白（牛奶、雞蛋、海鮮）、高致敏（芒果、菠蘿）、粗糙（堅(jiān)果、油炸食品）食物，以粥、面條、青菜為主；緩解期：每2周?chē)L試1種新食物（如雞肉），觀察2-3天無(wú)皮疹/腹痛再添加，記錄“食物日記”（小宇媽媽說(shuō)“我買(mǎi)了帶日期的本子，專(zhuān)門(mén)記這個(gè)”）；終身注意：避免已知過(guò)敏原（塵螨），家里定期除螨（換防螨床罩、每周高溫洗床單）。用藥指導(dǎo)1蘆丁需連續(xù)服用4周（即使皮疹消退），不可漏服；2激素（甲潑尼龍）需按醫(yī)囑減量（小宇出院時(shí)已減至5mgqd，需2周內(nèi)減停），不可突然停藥；3出現(xiàn)皮疹反復(fù)、腹痛、尿色異常時(shí)，立即停用所有新食物并就診?；顒?dòng)與休息避免久站（學(xué)齡兒童需告知老師“課間少走動(dòng)，坐著休息”）；保證每日睡眠10小時(shí)（小宇媽媽說(shuō)“以前總催他多玩，現(xiàn)在知道睡覺(jué)也很重要”）。出院后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跑跳、游泳），可散步10-15分鐘/次；復(fù)診計(jì)劃出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注尿蛋白、潛血）；016個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月查腎功能（血肌酐、尿素氮）；02出現(xiàn)尿量減少、眼瞼水腫、血壓升高時(shí)立即就診。0308總結(jié)總結(jié)小宇出院那天，他媽媽塞給我一袋自己烤的餅干：“真的謝謝你們，我們一開(kāi)始都慌了，是你們一步步教我們?cè)趺醋o(hù)理?！边@句話讓我更深刻地理解：過(guò)敏性紫癜的護(hù)理不僅是“處理皮疹、緩解疼痛”，更是“用專(zhuān)業(yè)知識(shí)安撫焦慮，用細(xì)致觀察預(yù)防危機(jī)，用耐心宣教賦能家庭”?；仡欉@個(gè)案例，蘆丁的作用不可忽視——它像“毛細(xì)血管的加固劑”