癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療

及腦電監(jiān)護(hù)的作用

山西省人民醫(yī)院胡風(fēng)云

fengyun71@163.com癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科急危重癥！

持續(xù)狀態(tài)致：細(xì)胞代謝紊亂、葡萄糖和氧耗竭、離子跨膜運(yùn)動(dòng)障礙，腦部神經(jīng)元死亡！易合并感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能障礙致患者死亡。幸存——嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，耐藥性癲癇發(fā)生！對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義、分類(lèi)、診斷和治療的認(rèn)識(shí)是在不斷更新和改進(jìn)、提高！一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義傳統(tǒng)定義：癲癇在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，兩次間期意識(shí)不清楚，或單次發(fā)作時(shí)間持續(xù)30分鐘新定義：超過(guò)大多數(shù)這種發(fā)作類(lèi)型的患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間后，發(fā)作仍沒(méi)有停止的臨床征象，或反復(fù)的癲癇發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒(méi)有恢復(fù)到正?；€”。《2001年，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟》

癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間—診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)最為重要的指標(biāo)之一！對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)1、癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種新的發(fā)作形式？還是一種發(fā)作類(lèi)型的特殊表現(xiàn)？全身強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)與發(fā)作治療反應(yīng)不同2、發(fā)作機(jī)制：癲癇發(fā)作與離子異常跨膜運(yùn)動(dòng)有關(guān)

SE與突觸后膜有關(guān)受體內(nèi)陷及大劑量GABA消耗有關(guān)

3、預(yù)后：SE與發(fā)作不同

4、病因與誘因：SE用藥、感染；發(fā)作遺傳、腦損害有關(guān)對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)人們更關(guān)心：1、癇性發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)度是否足以導(dǎo)致腦損傷2、患者的癇性發(fā)作不給于治療能否自行終止3、持續(xù)時(shí)間是否影響SE的藥物治療二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因

癲癇持續(xù)狀態(tài)多發(fā)生于癲癇患者！最常見(jiàn)的原因：不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每拱d癇藥不規(guī)范的抗癲癇藥治療急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤藥物中毒誘因：感染、精神因素、過(guò)度疲勞孕產(chǎn)、飲酒原因不明癲癇持續(xù)狀態(tài)常見(jiàn)病因比例病人病因所占百分率（%）兒童伴有發(fā)熱的感染39%隱源性29%抗癲癇藥血濃度低15%腦血管病8%代謝因素5%原發(fā)性4%成人抗癲癇藥血濃度低28%隱源性19%中風(fēng)18%低氧血癥10%代謝因素12%乙醇10%原發(fā)性3%三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(lèi)目前公認(rèn):國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟新的癲癇持續(xù)狀態(tài)分類(lèi)（2001）1.全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑴全面性強(qiáng)直-痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑵全面性強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑶全面性痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑷全面性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑸失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)2.局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

⑴Kojevnikow部分性持續(xù)性癲癇⑵持續(xù)性先兆⑶邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)⑷伴有偏癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷病因、誘因臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果輔助影像學(xué)檢查癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床特征1、全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要癥狀：意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后緊跟有陣攣的序列活動(dòng)可以由局灶發(fā)作，也可以一起病即表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。早期出現(xiàn)意識(shí)喪失，跌倒。

發(fā)作分為三期①?gòu)?qiáng)直期：主要表現(xiàn)為全身骨骼及強(qiáng)制性收縮咀嚼肌收縮出現(xiàn)張口，隨后猛烈閉合，可咬傷舌尖喉肌和呼吸肌強(qiáng)直性收縮，尖叫一聲，呼吸停止眼肌收縮:眼瞼上牽，眼球上翻或凝視軀干肌強(qiáng)制性收縮，頸部和軀干先屈曲，后反張全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

強(qiáng)直期②陣攣期：此期患者強(qiáng)直陣攣，每次陣攣后都有一次間歇，陣攣頻率逐漸變慢，間歇期延長(zhǎng)，在一次劇烈的陣攣后，發(fā)作停止，進(jìn)入發(fā)作后期。

陣攣強(qiáng)直單擊輸入文字內(nèi)容單擊輸入文字內(nèi)容單擊輸入文字內(nèi)容

間歇

頻率變慢延長(zhǎng)發(fā)作后期強(qiáng)烈陣攣后強(qiáng)直期陣攣期

伴有呼吸停止，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，唾液和其他分泌物增加③發(fā)作后期

短暫陣攣牙關(guān)緊閉大小便失禁

呼吸恢復(fù)瞳孔血壓心率漸至正常肌張力松弛，意識(shí)逐漸恢復(fù)強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖隨著ES的繼續(xù)腦電圖幾乎全部處于抑制狀發(fā)作后的慢活動(dòng)陣攣期有高壓電的慢活動(dòng)發(fā)作早期腦電低平期2、失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)（absencestatusepliepticus）是指非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的主要臨床表現(xiàn)之一。2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟在新的癲癇發(fā)作分類(lèi)中將其單列成一新的癲癇持續(xù)狀態(tài)類(lèi)型，以強(qiáng)調(diào)其臨床重要性。失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)意識(shí)障礙（輕度反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡），定向力障礙，語(yǔ)言功能障礙遲發(fā)性失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)典型失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)非典型失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)常見(jiàn)于中老年既往無(wú)癲癇病史，由于中毒或代謝障礙因素誘發(fā)的失神癲癇持續(xù)狀態(tài)?？赡艹霈F(xiàn)健忘、或木僵。腦電圖為0.5-4Hz不規(guī)則的棘波發(fā)放主要表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，有時(shí)伴有輕微的眼瞼抽搐。進(jìn)食、行走也有可能出現(xiàn)。腦電圖為廣泛的頻率為3Hz的棘波放電意識(shí)障礙程度更深、還會(huì)出現(xiàn)眨眼、鬼臉等表現(xiàn)，預(yù)后不良。腦電圖與典型發(fā)作期改變相同抗癲癇藥物引起的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(卡馬西平和苯妥英鈉不恰當(dāng)?shù)募恿?、加用卡馬西平、氨基己酸或加巴噴丁全身或多部位的肌陣攣，可無(wú)意識(shí)障礙腦電圖：棘波、多棘波、棘慢復(fù)合波、多棘慢復(fù)合波)不合理用藥引起的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（卡馬西平或苯妥英鈉添加氯巴占或丙戊酸治療，停用氯巴占或丙戊酸48-72H出現(xiàn)反復(fù)的一個(gè)或多個(gè)肢體姿勢(shì)失控腦電圖顯示癇樣放電）缺血缺氧性腦病中的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。（一般發(fā)生在缺血缺氧早期，持續(xù)1-2天，肌陣攣可為全身性，但以面部、肩部、近端上肢肌肉和膈肌多見(jiàn)，聲音、觸覺(jué)、吸痰可誘發(fā)腦電圖：爆發(fā)抑制、持續(xù)廣泛癲癇樣波、a昏迷或平直線）自發(fā)節(jié)律或無(wú)節(jié)律的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(肌陣攣僅出現(xiàn)在軀體的某一部分，主要累及遠(yuǎn)端肌群，上肢較下肢多見(jiàn)，常見(jiàn)Rasmussen腦炎、腦血管病、多發(fā)性硬化、類(lèi)固醇反應(yīng)性腦病)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)3、少見(jiàn)成人：癥狀性癲癇，兒童：癲癇綜合癥、非進(jìn)行性腦病4、連續(xù)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)（EPC）2006年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類(lèi)小組報(bào)告分類(lèi)發(fā)生于Rasmussen綜合癥腦炎、卒中、顱內(nèi)出血、中樞系統(tǒng)靜脈血栓形成發(fā)生于局灶性病變膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、淋巴瘤存在于遺傳代謝性疾病中糖尿病非酮癥高滲性昏迷、線粒體病、中毒典型臨床表現(xiàn)：反復(fù)的、規(guī)律或不規(guī)律的局限于身體某一部分的肌陣攣，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，數(shù)天甚至數(shù)年，頻率為0.06-6Hz五、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

1.治療目的

2.終止發(fā)作

3.治療一般措施

4.治療并發(fā)癥病因、誘因治療、終止發(fā)作、減少腦部神經(jīng)元損害1保持生命體征穩(wěn)定、心肺功能支持2防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3治療目的癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程意識(shí)障礙伴驚厥、抽搐癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)1.控制發(fā)作①去除病因、誘因②抗驚厥2.腦保護(hù)①脫水降顱壓②保護(hù)神經(jīng)元3.預(yù)防并發(fā)癥4對(duì)癥支持治療是否其他疾病常規(guī)治療治療的一般措施盡可能詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)家屬及目擊者發(fā)作時(shí)情況保持呼吸通暢給氧建立靜脈通道調(diào)控血壓體溫檢測(cè)血糖調(diào)控處理誘發(fā)病因糾正電解質(zhì)紊亂防治腦水腫及其他并發(fā)癥處理酸中毒決定是否送入NICU1030600全面強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程和規(guī)范123123若仍持續(xù)發(fā)作則轉(zhuǎn)入ICU，胸片，行氣管插管，戊硫代巴比妥、戊巴比妥、丙泊酚全麻，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。明確診斷，建立通氣道，吸氧，穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道-生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉條件允許時(shí)可行腦電監(jiān)測(cè)，行頭部CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH〈7.0）,處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定確定病因病因治療進(jìn)行病因治療控制發(fā)作：不同類(lèi)型方法不同1、強(qiáng)直-陣攣性、強(qiáng)直性、陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)：⑴地西泮+地西泮10-20mgIV1-2mg/min

有效—60-100mg+糖鹽水ivgtt/12h

注意呼吸！歐洲抗癲癇協(xié)會(huì)推薦：勞拉西泮（氯羥安定）4mgiv代替安定⑵地西泮+苯妥英鈉地西泮10-20mgIV1-2mg/min

有效—苯妥英鈉0.3-0.6+生理鹽水500ml

ivgtt

最大劑量50mg/min⑶10%水合氯醛：20-30ml+等量植物油保留灌腸，8-12小時(shí)一次

適用：肝功能不全和不宜用苯巴比妥⑷副醛：8-10ml（兒童0.3ml/kg）植物油稀釋后保留灌腸發(fā)作控制——苯巴比妥0.1-0.2肌注，2次/日

加用正規(guī)抗癲癇藥—穩(wěn)態(tài)藥濃無(wú)效—難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)方法治療地西泮

適應(yīng)癥：可用于抗癲癇，抗驚厥。

靜脈注射為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥主要作用：抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用，抗驚厥作用。用法用量：癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重頻發(fā)性癲癇，成人開(kāi)始靜脈注射10-20mg，每隔10-15分鐘可按需增至最大使用量。禁忌癥：孕婦、妊娠期婦女、新生兒禁用或慎用。，

地西泮化學(xué)式C16H13ClN2O苯二氮卓類(lèi)藥（脂溶性）易于給藥，起效快，持續(xù)時(shí)間短可能呼吸心跳驟停，低血壓持續(xù)較高的腦組織濃度與PHT聯(lián)合用藥預(yù)防I期：早期癲癇持續(xù)狀態(tài)（發(fā)作開(kāi)始-～﹤30min）勞拉西泮:4mgivgtt(必要時(shí)可重復(fù)給藥)↓(發(fā)作＞30min)2期（30～60min）:苯巴比妥:ivgtt10mg/kg(max=100mg/min)；或者苯妥英：ivgtt15mg/kg(max=50mg/min)；或者磷苯妥英:ivgtt10mg/kg(max=100mg/min)；或者丙戊酸：ivgtt25mg/kg【按3～6mg（kg·min）】↓(發(fā)作＞60min)

3期（＞60min）丙泊酚ivgtt2mg/kg(需要時(shí)重復(fù)給藥)，隨后持續(xù)靜脈滴注5-10mg/(kg·h)（開(kāi)始），繼而減量至1～3mg/(kg·h),保持EEG呈爆發(fā)抑制狀態(tài)；或者硫噴妥鈉：靜脈注射負(fù)荷劑量100～250mg(20s),隨后每2～3min注射50mg直至發(fā)作停止，繼而維持靜脈足夠計(jì)量【通常3～5mg（kg·h）】維持EEG呈爆發(fā)抑制狀態(tài)；或者咪達(dá)唑侖：靜脈滴注負(fù)荷劑量0.1～0.3mg/kg(速度剛開(kāi)始不超過(guò)4mg/min),隨后持續(xù)靜脈足夠計(jì)量【通常0.05～0.4mg（kg·h）】維持EEG呈爆發(fā)抑制狀態(tài)發(fā)作控制12H后，藥物在12小時(shí)內(nèi)逐漸減量。如果復(fù)發(fā)，全身麻醉藥在12小時(shí)內(nèi)重新使用，之后的12小時(shí)試著減量。每24小時(shí)重復(fù)，直至發(fā)作得到控制。成人強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)的院內(nèi)治療方案（Shorvon2006）2、失神、肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療病因治療：酒精中毒、苯二氮卓類(lèi)戒斷——地西泮抗癲癇藥物不足——加量抗精神藥品過(guò)量——減阻止發(fā)作：地西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉無(wú)效——難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療丙戊酸用于治療典型失神發(fā)作，肌陣攣發(fā)作和全身強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)25-45mg∕kg(血藥水平達(dá)100-150μg∕mL),注射速度為3-6mg∕kg.min3、連續(xù)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)（EPC）治療藥物：地西泮、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮——可控制80%吡拉西坦，丙戊酸，苯妥英鈉，氯硝西泮尋找病因手術(shù)切除部分病灶明顯的癲癇局灶性癲癇狀態(tài)的治療Kojevnikow部分性持續(xù)性癲癇：表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時(shí)，數(shù)天，甚至數(shù)年的，僅影響身體某部分的節(jié)律性肌陣攣。腦電圖可在中央?yún)^(qū)出現(xiàn)局灶性的棘-慢波，但無(wú)特異性。治療：1.盡可能尋找病因；

2.抗肌陣攣藥物，丙戊酸，乙琥胺，氯硝西泮；

3.部分病人用激素治療有效；

4.藥物治療無(wú)效時(shí)，手術(shù)切除部分病灶。局灶性癲癇狀態(tài)的治療持續(xù)性先兆：沒(méi)有明顯運(yùn)動(dòng)成分的感覺(jué)性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：安定，咪達(dá)唑侖，勞拉西泮等可作為首選藥。維生素B6也有一定療效。

邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)為各種自動(dòng)癥的癲癇狀態(tài)。

治療：首選安定和勞拉西泮。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)定義：持續(xù)癲癇發(fā)作，對(duì)初期的一線藥物：地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等無(wú)效，連續(xù)1小時(shí)以上。首要任務(wù)：控制發(fā)作！⑴異戊巴比妥—成人0.25-0.51-4歲0.1/次＞4歲0.2/次+注射用水緩慢IV

＜100mg/min副作用：低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲——需氣管插管、機(jī)械通氣輔助?、七溥_(dá)唑侖是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥，先按體重予首劑咪達(dá)唑侖0.15-0.2mg∕kg靜脈推注，再以0.05-0.6mg∕(kg×h)的速度維持靜脈泵入

注射速度宜緩慢成人開(kāi)始靜脈注射10mg,如發(fā)作未得到控制，15min可重復(fù)給藥咪達(dá)唑侖GABA

咪達(dá)唑侖＋BZ受體分子式：C18HCIFN3神經(jīng)元突觸膜調(diào)控蛋白阻止阻止受體＋減少阻止抗焦慮抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠丙泊酚癲癇持續(xù)狀態(tài)一般推薦劑量：成人，1-2mg/kg靜脈推注，繼以2-5mg/(kg·h)靜脈維持約12-24小時(shí)起效快，作用時(shí)間短，以2.5mg/kg靜脈注射時(shí)，起效時(shí)間為30-60s,維持時(shí)間為10min注意：1.應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師,或監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生給藥，2.對(duì)于心臟，呼吸，循環(huán)血流量減少及衰弱者謹(jǐn)慎給藥。3.與其他是心律過(guò)緩藥物一起使用時(shí)，應(yīng)考慮靜脈給予抗膽堿藥物。

4.使用前搖勻、呼吸輔助治療。丙泊酚化學(xué)式C12H18起效迅速（30s），短效麻醉藥丙泊酚抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活GABA受體NMDA受體抑制調(diào)整鈣離子內(nèi)流迅速出現(xiàn)與劑量相關(guān)的催眠效果，長(zhǎng)時(shí)間使用仍可快速蘇醒利多卡因：苯巴比妥無(wú)效的新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)，1-3mg/kg，注意不良反應(yīng)：煩躁、譫妄、精神異常、心律失常和過(guò)敏反應(yīng)難控制——氯胺酮、硫噴妥鈉藥物無(wú)效——手術(shù)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦保護(hù)最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作保持穩(wěn)定的腦灌注，保證大腦的供血供氧抗癲癇藥物的腦保護(hù)作用亞低溫的腦保護(hù)作用麻醉劑鈣離子拮抗劑處理并發(fā)癥1、發(fā)熱：癲癇發(fā)作停止后會(huì)自行恢復(fù)，不需特殊處理2、酸中毒：與發(fā)作過(guò)程中肌肉持續(xù)收縮、呼吸停止致缺氧有關(guān)，必要時(shí)可使用NaHCO33、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥——缺鈉性、腦耗鹽綜合癥、抗利尿激素不恰當(dāng)分泌綜合癥。不提倡大量低滲液。4、血壓管理：肌肉收縮、肢體抽動(dòng)—血壓增高，失代償下降，可加快輸液速度，如藥物影響血壓，減慢輸液滴速。如血壓仍不升，泵入多巴胺，初始計(jì)量2-5g/(kg·min)5、腦水腫：常用藥物甘露醇和呋塞米6、肺水腫：降低肺動(dòng)脈壓，恢復(fù)自主調(diào)節(jié)7、白細(xì)胞增多：癲癇發(fā)作停止后會(huì)逐漸恢復(fù)注意護(hù)理：防止吸入性肺炎和窒息癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥常常是患者直接死亡的原因，也是癲癇治療失敗的重要因素。需轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的SE需要機(jī)械通氣需要治療導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)的潛在原因需要積極治療終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作首選藥物治療無(wú)效難治性SE或由急性疾病導(dǎo)致SE病因不明非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)有嚴(yán)重并發(fā)癥或帶來(lái)嚴(yán)重后果的SE新觀點(diǎn)（一）美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)：肝移植過(guò)程中ＳＥ治療指南推薦苯妥英鈉為首選藥非地西泮缺血缺氧腦病中ＳＥ首選：丙戊酸、咪達(dá)唑侖Ｌｅｎｎｏｘ-Ｇａｓｔａｕｔ綜合癥中ＳＥ首選：丙戊酸、氯硝西泮2004年，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布兒童肌陣攣站立不能發(fā)作中，SE的治療原則，明確提出不宜用地西泮的觀點(diǎn)。歐洲發(fā)布SE治療指南，沒(méi)有明確原因的SE發(fā)作時(shí)：60min內(nèi)應(yīng)首選勞拉西泮，

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