加速康復外科的新理念與臨床實踐2026過去20年，加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念與臨床實踐快速發(fā)展，其核心是通過一系列循證醫(yī)學措施，如微創(chuàng)手術操作、優(yōu)化麻醉鎮(zhèn)痛、早期進食活動等臨床實踐，減輕手術應激、加速患者術后康復［1］。目前大量高質量證據證實ERAS帶來結局獲益，然而對于高齡、營養(yǎng)不良或合并多種基礎疾病的復雜消化外科患者，即使嚴格遵循ERAS路徑，仍有相當比例的患者出現感染、吻合口漏、肺部并發(fā)癥等圍手術期問題。這促使研究者反思，ERAS措施在調整短期應激反應能力的同時，是否兼顧了機體康復的生理學本質，即分解代謝到合成代謝的轉變，而作為人體最大的“蛋白質庫”的骨骼肌恰是這個過程的核心器官。肌少癥是一種肌肉質量下降和功能減退的綜合征。在腹部外科術前患者中，疾病導致的肌肉消耗代表著術前存量不足的狀態(tài)，其發(fā)生率約為40%［2］。而大手術、創(chuàng)傷等帶來的代謝改變會快速消耗肌肉儲備，使得術后體質量下降更加明顯，此時可稱為急性肌少癥，其發(fā)生率為28%~69%［3］。肌少癥已被證實是疾病臨床結局和患者預后的獨立危險因素［4］。因此，筆者團隊提出圍手術期肌肉保護（perioperativemusclepreservation，PMP）新概念，其核心要義在于將骨骼肌視為圍手術期患者重要的生理儲備和代謝調控核心，通過貫穿術前、術中、術后系統(tǒng)性干預，最大限度地減少手術應激導致的肌肉分解，促進肌肉蛋白質合成，保護并改善肌肉功能，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、加速功能恢復及改善遠期生存。筆者系統(tǒng)闡述PMP的現狀與進展，旨在為外科醫(yī)師的臨床實踐提供參考。一、骨骼肌功能的再認識傳統(tǒng)觀念中，骨骼肌的主要功能是支撐身體和產生運動。然而，占成人體質量約40%的骨骼肌是一個功能極其復雜的器官，在維持機體穩(wěn)態(tài)，尤其是在面對手術、創(chuàng)傷等嚴重應激時發(fā)揮重要作用。因此，重新認識骨骼肌的生理功能是理解PMP的理論基礎。（一）力學功能骨骼肌的力學功能是最基本的功能。骨骼肌由大量肌纖維組成，這些肌纖維通過復雜的收縮機制，在神經信號的調控下實現協同收縮，從而產生力量，是維持人體姿勢和運動的基本條件。骨骼肌不僅包括分布于四肢及中軸的運動相關的肌肉，也包括呼吸相關的肌肉，如膈肌、肋間肌等。對于外科患者，良好的力學功能是患者術后早期下床活動、有效咳嗽排痰、維持自主呼吸的生理基礎。而肌肉萎縮不僅導致活動能力下降，增加深靜脈血栓和肺部感染風險，更可能因呼吸肌無力導致呼吸機脫機困難，甚至死亡。（二）代謝及免疫調節(jié)功能：骨骼肌是機體最大的蛋白質儲存庫和主要的糖原儲存場所，其儲存全身50%~60%的蛋白質，儲存約400g葡萄糖當量的糖原。在手術創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下，機體首先進入高分解代謝狀態(tài)，消耗糖原。此后，骨骼肌通過激活泛素蛋白酶體系統(tǒng)和自噬途徑，加速肌原纖維蛋白降解，釋放大量支鏈氨基酸提供能量，并為肝臟糖異生、急性期蛋白合成以及免疫細胞增殖提供必需的氨基酸底物，如谷氨酰胺。肌肉特異性谷氨酰胺合成酶催化生成的谷氨酰胺，占血漿游離谷氨酰胺池的60%以上，肌肉消耗導致谷氨酰胺供應不足，會直接損害細胞免疫和體液免疫功能，使患者極易發(fā)生術后感染［5］。特別是術前肌少癥患者，術后血漿谷氨酰胺水平較正常組低，且感染風險增加［6］。因此，肌肉儲備是應對代謝應激的重要生理基礎。（三）內分泌功能骨骼肌通過分泌肌肉因子作為信號分子，在創(chuàng)傷應激中發(fā)揮著復雜的調控作用。其機制主要體現在以下3個方面。（1）創(chuàng)傷早期的炎癥調控與免疫調節(jié)：在創(chuàng)傷早期，肌肉源性IL6通過激活sIL6R/gp130反式信號通路，抑制TNFα等促炎因子，減輕全身炎癥反應［7］。值得注意的是，這與感染時由免疫細胞分泌的促炎性IL6作用截然不同［8］。肌肉源性IL-6是術前預康復中運動康復的病理生理基礎之一，但過度釋放可能加劇組織損傷，尤其在老年或衰弱患者中［9］。（2）氧化應激與肌肉保護：肌肉因子FGF21通過激活Nrf2通路，上調超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶，直接中和活性氧［7］。（3）組織修復與再生調控：肌肉生長抑制素在急性創(chuàng)傷后表達下調，解除對衛(wèi)星細胞增殖的抑制，促進肌纖維再生［10］。同時，肌肉分泌的IL15促進NK細胞和T細胞浸潤在創(chuàng)傷區(qū)域，增強病原體清除能力［11］。IL7上調可驅動巨噬細胞向M2修復型極化，加速組織修復［12］。因此，肌肉的功能狀態(tài)直接決定了機體內分泌環(huán)境的“促康復”或“促炎”傾向。保護肌肉就是保護一個強大的內源性抗炎和促合成器官。二、圍手術期肌肉消耗的特點對于消化外科患者，尤其是惡性腫瘤患者，圍手術期肌肉丟失是被多重因素影響的過程，具有術前、術中及術后時序上的疊加效應，筆者將其概括為“三重打擊”。（一）第一重打擊：術前消耗疾病是本初的影響，消化系統(tǒng)疾病常導致消化液分泌不足、消化道梗阻，腹痛、厭食、惡心嘔吐等消化道癥狀，直接引起營養(yǎng)攝入不足及消化不良，這在腫瘤患者中尤為突出。腫瘤細胞分泌的多種因子會引發(fā)全身性、系統(tǒng)性炎癥反應，導致厭食、肌肉蛋白分解增加和脂肪組織消耗，即發(fā)生惡病質。胰腺癌的惡病質發(fā)病率最高（約80%）占死亡原因的30%［13］。對于初始不可手術的惡性腫瘤，新輔助治療及轉化治療在殺傷腫瘤細胞的同時，也會產生多種消化道不良反應，并對肌肉細胞產生直接毒性作用，進一步加速肌肉流失［14］。此外，人口老齡化使得高齡手術患者比例逐年增高。老年患者本身就存在生理性肌肉消耗，在消化系統(tǒng)疾病的打擊下，肌肉損失加劇，直接影響臨床結局。（二）第二重打擊：術中應激手術是人為應激源，與創(chuàng)傷類似。在麻醉和手術的雙重打擊下，交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)和下丘腦垂體腎上腺皮質軸被激活，皮質醇、兒茶酚胺等分解代謝激素濃度顯著增長，促進肌肉蛋白質分解。組織損傷釋放大量的損傷相關分子模式激活免疫系統(tǒng)，產生TNF-α、IL-1、IL-6等大量促炎因子，這些因子協同作用，一方面抑制肌肉蛋白質合成通路（如mTOR通路）；另一方面激活分解通路（如泛素蛋白酶體通路和自噬溶酶體通路），加劇肌肉分解［15］。此外，全身麻醉本身可能會抑制肌肉蛋白的合成速率［16］。術中長時間的固定體位，使肌肉處于完全不收縮的狀態(tài)，會啟動失用性萎縮的信號通路。（三）第三重打擊：術后惡性循環(huán)傳統(tǒng)診療模式中的術后嚴格禁食水導致營養(yǎng)攝入不足。術后疼痛、管路束縛等原因導致的臥床，是術后肌肉快速丟失的重要因素。有研究結果顯示：臥床1周會使健康年輕人丟失高達1.4kg的瘦組織，全身胰島素敏感性下降約30%［17］。而對于老年人，由于蛋白質合成能力下降以及線粒體功能障礙，短期臥床導致肌肉的流失速度更快、流失量更多［18-19］。術后應激導致的胰島素抵抗，使得肌肉細胞對胰島素促進葡萄糖攝取和蛋白質合成的作用敏感性下降，進一步加劇了肌肉分解。正常情況下，炎癥反應約在術后3d達到高峰，之后逐漸下降，術后1周恢復正常水平［20］。但如果發(fā)生消化道瘺、胰瘺、嚴重腹腔感染等并發(fā)癥，持續(xù)的炎癥反應會使機體處于高分解狀態(tài)，形成“并發(fā)癥肌肉消耗免疫功能下降并發(fā)癥加重”的惡性循環(huán)，這與術后更長的ICU停留時間、更高的再入院率和更差的遠期生存率密切相關。三、圍手術期肌肉保護集束化方案基于上述理論，PMP并非單一措施，而是貫穿始終、多學科協作的集束化管理方案。筆者倡導的PMP方案整合精準評估、營養(yǎng)干預、康復鍛煉和代謝調控等，旨在全方位、全流程的保護肌肉，改善結局。（一）術前準備期：提升“肌肉儲備”1.精準篩查與評估提升肌肉儲備的第一要務是提供足量的合成底物，即進行營養(yǎng)支持。指南推薦以“營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估及診斷營養(yǎng)干預及監(jiān)測”為規(guī)范步驟的營養(yǎng)診療是改善結局的保障之一［21］?？筛鶕I養(yǎng)風險篩查2002評分診斷結果進一步開展營養(yǎng)診療，但由于是篩查，診斷標準中沒有對于肌肉的直接評價。在營養(yǎng)評估階段，除了完成以病史、實驗室檢查等項目為主的基本評估之外，還需以全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良評定（診斷）標準共識、主觀綜合性營養(yǎng)評估、簡易營養(yǎng)評定等工具進行營養(yǎng)不良診斷，這些評估包含對于肌肉的評價。其中影像學檢查評價被認為是“金標準”，主要為CT檢查第三腰椎水平骨骼肌相關指標，如腰大肌指數、骨骼肌指數等［22］。筆者團隊的回顧性研究結果顯示：CT檢查第三腰椎腰大肌指數與胰十二指腸切除術后并發(fā)癥具有顯著相關性［23］。而AI在斷層影像結構自動勾畫和計算中的應用，使上述指標更加客觀、快速及標準化。除了結構評估之外，對于肌肉的評價還包括功能學評估，如簡易體能狀況評分、握力測試、6min步行試驗等。但對于肌肉的評價，目前缺乏普適性的節(jié)點范圍值，患者自身的前后對照可能更具有臨床實用價值。2.強化營養(yǎng)支持根據2025版歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協會外科營養(yǎng)指南更新建議，術前醫(yī)學營養(yǎng)治療指征包括：（1）半年內體質量下降>10%~15%。（2）BMI<18.5kg/m2。（3）營養(yǎng)風險篩查2002評分≥5分或主觀綜合性營養(yǎng)評估為C級。（4）術前Alb<30g/L，且不伴肝、腎功能異常。對于符合指征的患者，首先要滿足蛋白需求，因為蛋白質是肌肉合成的唯一原料，目標量為1.5~2.0g/（kg·d）［24］。同時補充肌肉合成的關鍵氨基酸可增加肌肉合成，主要為富含亮氨酸或其代謝產物β羥基-β-甲基丁酸（β-Hydroxyβ-methylbut-yrate，HMB）的營養(yǎng)制劑。亮氨酸通過雙重途徑激活mTORC1復合體，促進肌肉蛋白質合成［25］。HMB則兼具促進合成和抑制分解的雙重作用［26］。此外，對于接受復雜腫瘤切除術的患者，術前5~7d補充含有精氨酸、ω3脂肪酸和核苷酸的免疫營養(yǎng)制劑，已被證明可降低術后感染并發(fā)癥，其部分機制可能與改善肌肉炎癥狀態(tài)有關［27］。3.目標性康復鍛煉患者術前功能狀態(tài)可決定其手術應激能力［28］。術前預康復是ERAS的重要組成部分，其包括營養(yǎng)、運動和心理干預等多維度措施。通過系統(tǒng)化的術前預康復計劃，能有效提升生理儲備，優(yōu)化術后恢復，改善臨床結局［29］。在營養(yǎng)支持基礎上，增加運動干預可有效促進合成代謝，改善肌肉質量，提高患者的運動能力［30］。在臨床實踐中，首先需進行風險評估，如可采用心肺運動試驗量化患者功能狀態(tài)［31］。實施干預需由康復治療師制訂個體化方案，通常包括：（1）有氧運動，以提升心肺功能。（2）抗阻訓練，直接刺激肌肉合成。（3）核心肌群訓練，提高平衡穩(wěn)定［32］。同時，針對不同的合并癥及手術方式，采取不同的局部訓練，如合并呼吸系統(tǒng)疾病的術前呼吸機強化鍛煉，直腸癌術前的盆底肌訓練等。即便是臥床患者，也應進行床上主動或被動關節(jié)活動。有研究結果顯示：術前康復訓練時間>4周方能體現康復的價值［33］。（二）術中管理期：減輕“肌肉創(chuàng)傷”術中管理是ERAS的核心，也是圍手術期肌肉保護的重要節(jié)點。其主要包括：（1）優(yōu)化麻醉方案。ERAS策略中的椎管內麻醉聯合全身麻醉可有效阻斷神經傳入，顯著減弱下丘腦垂體腎上腺軸的應激反應，從而減少分解激素的分泌［34］。這種策略也可減少阿片類藥物用量，有利于術后腸道功能恢復和早期活動［35］。同時，術中通過維持體溫正常、實施目標導向液體治療維持生理穩(wěn)態(tài)，避免組織低灌注和水腫，可為肌肉細胞提供穩(wěn)定的內環(huán)境。（2）精細化手術操作。微創(chuàng)手術（腹腔鏡、機器人）與開放手術比較，避免了手術導致大量組織破壞，減少了肌肉物理性損傷及繼發(fā)的功能喪失，降低了炎癥反應。而對于開放手術，外科醫(yī)師也應追求“精準、輕柔”的原則，減少不必要的組織牽拉和損傷，盡可能施行功能保留性手術，以保護肌肉［36］。此外，通過精細化手術減少出血及輸血，避免血流動力學波動對于保證機體的穩(wěn)態(tài)也具有意義。（三）術后康復期：加速“肌肉重建”除非存在明確禁忌證，術后應盡早啟動經消化道途徑的營養(yǎng)支持，包括經口進食和經營養(yǎng)管路進行腸內營養(yǎng)。早期經消化道途徑的營養(yǎng)支持一方面可以保護腸道屏障功能，另一方面提供營養(yǎng)底物，為肌肉合成提供原料。手術創(chuàng)傷會導致術后早期分解代謝增加，在術后前3d產生約1400kcal/d的內生熱。因此，術后3d內并不強調營養(yǎng)達標。術后3d機體炎癥反應趨于穩(wěn)定，需考慮為促進機體合成代謝提供足夠底物，如果經消化道途徑無法滿足需求，應盡快開展補充性腸外營養(yǎng)，至少達到營養(yǎng)需求的70%，以避免醫(yī)源性饑餓［37］。在營養(yǎng)支持基礎上優(yōu)化代謝調控，術后早期維持血糖在合理范圍（如7.8~10.0mmol/L），有助于改善胰島素抵抗，提高肌肉對營養(yǎng)物質的利用效率［38］。術后早期運動是PMP最關鍵、也最具挑戰(zhàn)的一環(huán)。早期運動對于改善患者的臨床狀態(tài)有顯著效果，包括減少呼吸道并發(fā)癥、降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率、減少泌尿系統(tǒng)感染、促進消化道功能恢復等，同時也有利于提高肌肉功能。但有回顧性研究結果顯示：結直腸術后>50%的患者無法按ERAS計劃早期下地活動，其術后并發(fā)癥增加、住院時間延長［39］。因此，建立由護士和康復醫(yī)師和治療師共同主導的、階梯式的活動方案，科學鼓勵患者早期下地，保證術后早期干預［40］。具體運動措施包括從術后第1天開始，循序漸進地進行床上踝泵運動、呼吸訓練、坐起訓練、床旁站立及在協助下病房內行走等。目標是每日累計離床活動時間>6h。同時做好疼痛管理，以使患者更好地配合。四、展望（一）面臨的挑戰(zhàn)PMP是一個涉及多學科、多階段、多維度的集束化臨床策略，團隊整合和制度建設是醫(yī)院面臨的共同挑戰(zhàn)。PMP首先需要構建具有專業(yè)化素養(yǎng)和溝通協作能力的多學科團隊，包括外科、麻醉科、營養(yǎng)科、康復科、護理等。其次需要制訂各環(huán)節(jié)的標準化操作規(guī)程，并建立質量控制體系，確保PMP方案能被同質化執(zhí)行。如果能從醫(yī)院的學科建設角度入手，醫(yī)院管理人員的參與可使整個工作得到制度化保障，有利