NCCN臨床實(shí)踐指南：多發(fā)性骨髓瘤（2026.v4）權(quán)威指南，精準(zhǔn)診療方案目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層與分期目錄第四章第五章第六章治療策略原則監(jiān)測與管理流程總結(jié)與更新建議概述與背景1.疾病定義與流行病學(xué)多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞疾病，其特征是骨髓中漿細(xì)胞異常增生并分泌單克隆免疫球蛋白，屬于血液系統(tǒng)腫瘤。惡性漿細(xì)胞疾病患者常表現(xiàn)為骨痛（脊柱/肋骨多見）、腎功能損害、貧血、高鈣血癥和反復(fù)感染，這些癥狀與漿細(xì)胞浸潤和M蛋白沉積直接相關(guān)。典型臨床表現(xiàn)該病好發(fā)于40歲以上人群，男性發(fā)病率約為女性2倍，常見累及部位包括脊椎、肋骨、顱骨和胸骨，占脊柱原發(fā)腫瘤的10%。流行病學(xué)特征國際協(xié)作需求NCCN指南由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)制定，旨在為臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療框架，解決多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療方案選擇的標(biāo)準(zhǔn)化問題。疾病認(rèn)知演進(jìn)隨著對(duì)冒煙型骨髓瘤(SMM)等前驅(qū)狀態(tài)的深入理解，指南持續(xù)更新疾病定義和干預(yù)閾值，反映從"觀察等待"到早期干預(yù)策略的轉(zhuǎn)變。治療技術(shù)迭代新型靶向藥物（如達(dá)雷妥尤單抗）、免疫調(diào)節(jié)劑和造血干細(xì)胞移植技術(shù)的進(jìn)展，促使指南定期評(píng)估最佳治療組合和序貫方案。患者分層管理指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)年齡、體能狀態(tài)、遺傳風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行個(gè)體化治療，同時(shí)規(guī)范支持治療（如雙膦酸鹽防骨?。┖筒l(fā)癥管理標(biāo)準(zhǔn)。01020304指南制定背景與目的診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化修訂了活動(dòng)性骨髓瘤與冒煙型骨髓瘤的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，納入更敏感的影像學(xué)技術(shù)（如全身低劑量CT）評(píng)估骨病變，強(qiáng)化MRI對(duì)早期骨髓浸潤的診斷價(jià)值。治療策略升級(jí)新增CD38單抗聯(lián)合方案作為一線治療選擇，調(diào)整高危遺傳學(xué)異?；颊叩恼T導(dǎo)治療方案，明確CAR-T細(xì)胞療法在特定復(fù)發(fā)難治病例中的應(yīng)用指征。支持治療革新更新雙膦酸鹽用藥周期建議，納入新型骨靶向藥物；完善感染預(yù)防策略，推薦特定人群使用靜脈免疫球蛋白替代治療。2026.v4版核心更新亮點(diǎn)診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.臨床癥狀與體征CRAB癥狀：包括高鈣血癥（血鈣>2.75mmol/L）、腎功能不全（肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>177μmol/L）、貧血（血紅蛋白<100g/L）及骨病變（溶骨性破壞或病理性骨折），是活動(dòng)性骨髓瘤的核心診斷依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：部分患者可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變（如感覺異?；蚣o力），與輕鏈沉積或治療相關(guān)毒性有關(guān)，需通過神經(jīng)電生理檢查輔助評(píng)估。感染傾向：由于免疫缺陷和正常免疫球蛋白減少，患者易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性肺炎或泌尿系感染，需結(jié)合免疫球蛋白定量及疫苗接種史綜合分析。M蛋白核心價(jià)值：血清M蛋白定量>3g/dL是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，IgG型占比超50%，治療中下降幅度直接反映療效。β2微球蛋白雙面性：>5.5mg/L既提示腫瘤負(fù)荷增高又反映腎功能損傷，需結(jié)合肌酐指標(biāo)鑒別。游離輕鏈突破意義：κ/λ比值異?？蓹z出傳統(tǒng)電泳陰性的輕鏈型骨髓瘤，靈敏度達(dá)98%。高鈣血癥警示作用：血鈣>2.75mmol/L需48小時(shí)內(nèi)干預(yù)，提示溶骨性病變活躍。貧血?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測：血紅蛋白<100g/L時(shí)輸血可改善生活質(zhì)量，但需排除鐵缺乏等混雜因素。指標(biāo)組合價(jià)值：M蛋白+β2微球蛋白+sFLC構(gòu)成現(xiàn)代療效評(píng)估三聯(lián)標(biāo)，取代傳統(tǒng)單M蛋白監(jiān)測。檢測指標(biāo)正常范圍異常意義臨床用途血清M蛋白<3g/dL>3g/dL提示單克隆免疫球蛋白增殖，IgG型最常見疾病診斷與療效監(jiān)測β2微球蛋白<3.5mg/L>5.5mg/L提示高腫瘤負(fù)荷或腎功能損傷國際分期系統(tǒng)(ISS)核心參數(shù)血清游離輕鏈(κ/λ)0.26-1.65比值>100或<0.01提示克隆性漿細(xì)胞增殖輕鏈型骨髓瘤診斷及MRD監(jiān)測血鈣2.2-2.75mmol/L>2.75mmol/L提示骨質(zhì)破壞導(dǎo)致高鈣血癥急診處理指征血紅蛋白女性>120g/L男性>130g/L<100g/L提示骨髓浸潤性貧血輸血治療閾值評(píng)估關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)全身低劑量CTFDGPET/CT全身MRI首選用于檢測溶骨性病變，可發(fā)現(xiàn)≥5mm的骨質(zhì)破壞，靈敏度優(yōu)于傳統(tǒng)X線，且輻射劑量更低。能同時(shí)評(píng)估代謝活躍的骨髓瘤病灶和髓外病變，對(duì)療效評(píng)估和復(fù)發(fā)監(jiān)測價(jià)值顯著，尤其適用于寡分泌型骨髓瘤。對(duì)骨髓浸潤的早期檢測（如彌漫性或多灶性病變）最敏感，適用于SLiM標(biāo)準(zhǔn)中局灶性病變的確認(rèn)或脊柱壓縮性骨折的評(píng)估。影像學(xué)診斷方法風(fēng)險(xiǎn)分層與分期3.ISS分期系統(tǒng)：基于血清β2-微球蛋白(β2-MG)和白蛋白水平，將患者分為Ⅰ期(β2-MG<3.5mg/L且白蛋白≥3.5g/dL，中位OS約62個(gè)月)、Ⅱ期(介于Ⅰ/Ⅲ期之間)、Ⅲ期(β2-MG≥5.5mg/L，中位OS約29個(gè)月)，是預(yù)后評(píng)估的基礎(chǔ)工具。R-ISS分期系統(tǒng)：整合ISS分期、LDH水平及高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常(del(17p)、t(4;14)等)，分為R-ISSⅠ期(低危，OS未達(dá)到)、Ⅱ期(中危，OS約83個(gè)月)、Ⅲ期(高危，OS顯著縮短)，顯著提升分層精準(zhǔn)度。R2-ISS系統(tǒng)：新增1q+等遺傳學(xué)異常指標(biāo)，通過量化評(píng)分(如del(17p)=1分、1q+=0.5分)細(xì)化中危患者分層，適用于新診斷MM的預(yù)后預(yù)測。國際分期系統(tǒng)應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)高危因素del(17p)、t(4;14)、t(14;16)等異常與治療耐藥性及生存期縮短顯著相關(guān)，需通過FISH或二代測序技術(shù)檢測。生化指標(biāo)LDH升高反映腫瘤負(fù)荷及侵襲性，β2-MG>5.5mg/L提示晚期疾病，白蛋白<3.5g/dL與營養(yǎng)不良及預(yù)后不良相關(guān)。疾病狀態(tài)復(fù)發(fā)/難治性MM患者中，早期復(fù)發(fā)(<12個(gè)月)或?qū)Φ鞍酌阁w抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑雙重耐藥者預(yù)后極差。年齡與體能狀態(tài)高齡(>75歲)或ECOG評(píng)分≥2分的患者耐受性差，需調(diào)整強(qiáng)化療方案。預(yù)后因素評(píng)估分子標(biāo)志物分析TP53、KRAS、NRAS突變提示克隆進(jìn)化風(fēng)險(xiǎn)，CXCR4突變影響B(tài)TK抑制劑療效，需納入治療前檢測?；蛲蛔冏V通過流式細(xì)胞術(shù)或NGS檢測MRD陰性(靈敏度達(dá)10^-6)，是評(píng)估深度緩解和長期生存的關(guān)鍵指標(biāo)。微小殘留病(MRD)PD-L1表達(dá)、T細(xì)胞耗竭標(biāo)志物(如TIM-3、LAG-3)可預(yù)測免疫治療反應(yīng)，指導(dǎo)雙抗或CAR-T療法選擇。免疫微環(huán)境標(biāo)志物治療策略原則4.一線治療選擇方案蛋白酶體抑制劑聯(lián)合方案：優(yōu)先推薦含硼替佐米的聯(lián)合方案（如VRd：硼替佐米+來那度胺+地塞米松），適用于適合移植及不適合移植的新診斷患者，需監(jiān)測周圍神經(jīng)病變及血小板減少等不良反應(yīng)。免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)方案：如來那度胺聯(lián)合低劑量地塞米松（Rd方案），適用于老年或體能狀態(tài)較差患者，需注意血栓預(yù)防及血液學(xué)毒性管理。單克隆抗體聯(lián)合治療：達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑（如D-VRd），顯著提高深度緩解率，尤其適合高危細(xì)胞遺傳學(xué)患者，需預(yù)防輸注相關(guān)反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)。01對(duì)既往敏感的蛋白酶體抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑可考慮復(fù)用，聯(lián)合新型藥物（如塞利尼索）以克服耐藥性，需評(píng)估累積毒性及療效持續(xù)時(shí)間。靶向藥物再挑戰(zhàn)02優(yōu)先考慮BCMA/CD3雙抗（如特立妥單抗），適用于多線治療失敗患者，需密切監(jiān)測細(xì)胞因子釋放綜合征及神經(jīng)毒性。雙特異性抗體治療03靶向BCMA的CAR-T產(chǎn)品用于≥3線治療失敗患者，需在具備重癥監(jiān)護(hù)條件的中心實(shí)施，預(yù)處理化療后監(jiān)測長期血細(xì)胞減少及感染風(fēng)險(xiǎn)。CAR-T細(xì)胞療法04鼓勵(lì)難治性患者加入新型藥物（如核輸出蛋白抑制劑、下一代免疫調(diào)節(jié)劑）的臨床研究，以探索突破性治療選擇。臨床試驗(yàn)參與復(fù)發(fā)/難治性治療管理骨病管理常規(guī)使用雙膦酸鹽（如唑來膦酸）預(yù)防骨骼事件，合并嚴(yán)重骨痛或病理性骨折時(shí)聯(lián)合局部放療，需監(jiān)測頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)及腎功能。感染預(yù)防對(duì)所有治療階段患者給予抗菌/抗病毒prophylaxis（如阿昔洛韋預(yù)防帶狀皰疹），疫苗接種需避開高強(qiáng)度化療期，避免活疫苗。貧血及腎功能保護(hù)促紅細(xì)胞生成素用于持續(xù)性貧血，水化及避免腎毒性藥物以延緩腎功能惡化，必要時(shí)采用血漿置換控制高粘滯血癥。010203支持性護(hù)理措施監(jiān)測與管理流程5.要點(diǎn)三完全緩解（CR）：需滿足血清和尿免疫固定電泳陰性，骨髓漿細(xì)胞比例<5%，且無軟組織漿細(xì)胞瘤證據(jù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二非常好的部分緩解（VGPR）：要求血清M蛋白下降≥90%且尿M蛋白<100mg/24h，或僅通過血清游離輕鏈檢測達(dá)到相應(yīng)比例。疾病進(jìn)展（PD）：定義為血清M蛋白增加≥25%（絕對(duì)值增加≥0.5g/dL）或尿M蛋白增加≥200mg/24h，新發(fā)骨質(zhì)病變或漿細(xì)胞瘤增大≥50%。要點(diǎn)三治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)每3個(gè)月血清蛋白電泳：重點(diǎn)關(guān)注M蛋白反彈幅度≥0.5g/dL或新發(fā)Bence-Jones蛋白尿。年度全身低劑量CT掃描：特別監(jiān)測溶骨性病變進(jìn)展，輻射劑量控制在3mSv以下。腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每月測24小時(shí)尿蛋白，估算GFR下降>15%需啟動(dòng)腎保護(hù)方案。長期隨訪監(jiān)測計(jì)劃并發(fā)癥預(yù)防與控制造血干細(xì)胞移植后GVHD蛋白酶體抑制劑周圍神經(jīng)病變雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死免疫治療細(xì)胞因子風(fēng)暴Tocilizumab備用方案要求CRP>50mg/L且氧合指數(shù)<300。采用MountSinai分級(jí)系統(tǒng)，皮膚受累面積>25%需加用蘆可替尼?？谇豢圃u(píng)估后靜脈用唑來膦酸，劑量調(diào)整為4mg/3個(gè)月。按CTCAE5.0分級(jí)，≥2級(jí)需調(diào)整硼替佐米為皮下注射?？偨Y(jié)與更新建議6.診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化新版指南強(qiáng)調(diào)了更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括血清游離輕鏈檢測、骨髓活檢結(jié)合影像學(xué)檢查（如PET-CT）的綜合應(yīng)用，以提高早期診斷率。支持性治療強(qiáng)化重點(diǎn)關(guān)注感染預(yù)防（如靜脈免疫球蛋白補(bǔ)充）、骨病管理（雙膦酸鹽使用周期調(diào)整）及貧血糾正（EPO聯(lián)合鐵劑），以改善患者生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)難治患者管理新增CAR-T細(xì)胞療法和雙特異性抗體（如BCMA靶向藥物）作為三線治療選擇，并規(guī)范了挽救性化療的適應(yīng)癥和劑量調(diào)整原則。分層治療策略根據(jù)患者年齡、體能狀態(tài)及遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)（如del(17p)、t(4;14)）進(jìn)行分層，推薦個(gè)性化治療方案，如高?；颊邇?yōu)先考慮蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑。關(guān)鍵臨床實(shí)踐要點(diǎn)2026.v4版指南更新總結(jié)首次將二代測序（NGS）檢測的基因突變譜（如KRAS、TP53）納入預(yù)后評(píng)估體系，指導(dǎo)治療強(qiáng)度選擇。分子分型整合對(duì)移植候選患者推薦固定周期（4-6個(gè)療程）的誘導(dǎo)治療，非移植患者則延長維持治療時(shí)間至2年以上。治療周期調(diào)整新增對(duì)CD38單抗相關(guān)輸注反應(yīng)（如細(xì)胞因子釋放綜合征）的預(yù)防和處理流程，強(qiáng)調(diào)基線心臟功能評(píng)估的重要性。不良反應(yīng)監(jiān)控聚焦于表觀遺傳調(diào)控劑（如EZH2抑制劑）和免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如LA