黃熱病肝腎衰竭的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“發(fā)熱伴乏力、黃疸5天，尿量減少2天”于2025年8月12日急診入院?；颊?天前自非洲某黃熱病流行區(qū)務(wù)工返回后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴全身肌肉酸痛、乏力，自行服用“布洛芬”后體溫可短暫下降，但反復(fù)升高。3天前出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，伴食欲減退、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。2天前開始出現(xiàn)尿量明顯減少，每日約300ml，尿色深黃如濃茶樣，遂來我院就診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、肝炎、腎病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度95%（自然空氣下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，彈性尚可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.?？茩z查：（1）消化系統(tǒng)：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下3-可觸及，質(zhì)韌，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（2）泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩擊痛，尿道口無紅腫，尿液呈深黃色。（3）其他：心肺聽診未聞及異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例15.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）850U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）920U/L，總膽紅素（TBil）385μmol/L，直接膽紅素（DBil）210μmol/L，間接膽紅素（IBil）175μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比（A/G）1.07。血肌酐（Scr）450μmol/L，尿素氮（BUN）22.5mmol/L，尿酸（UA）580μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒，纖維蛋白原（FIB）1.5g/L，D-二聚體1.8mg/L。4.病原學(xué)檢查：黃熱病病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性，病毒核酸檢測陽性。5.影像學(xué)檢查：腹部B超示肝臟增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，提示肝炎改變；膽囊壁增厚，毛糙；雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，集合系統(tǒng)無分離。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常。6.尿常規(guī)：尿膽紅素（++++），尿膽原（+++），尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+）/HP，尿白細(xì)胞（+）/HP，尿比重1.025。（四）入院診斷1.黃熱?。ㄖ匦停?.急性肝功能衰竭3.急性腎功能衰竭4.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與黃熱病病毒感染引起的毒血癥有關(guān)。2.體液過多與急性腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭導(dǎo)致消化吸收障礙、惡心嘔吐有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與黃疸致皮膚瘙癢、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險與機(jī)體免疫力降低、侵入性操作有關(guān)。6.焦慮與病情危重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-7天）：（1）患者體溫逐漸降至正常范圍（36.5-37.5℃）。（2）尿量逐漸增加至每日1000ml以上，水腫減輕或消退，電解質(zhì)紊亂得到糾正。（3）患者惡心嘔吐癥狀緩解，能攝入少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況得到初步改善。（4）皮膚保持完整，無瘙癢抓傷痕跡。（5）無感染征象，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)穩(wěn)定。（6）患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護(hù)理。（7）密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.恢復(fù)期（入院8-21天）：（1）肝功能逐漸恢復(fù)，黃疸減輕，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平下降。（2）腎功能進(jìn)一步改善，血肌酐、尿素氮降至正常范圍。（3）患者營養(yǎng)狀況明顯改善，能正常進(jìn)食，體重逐漸恢復(fù)。（4）患者掌握疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理方法，出院后能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。（三）護(hù)理措施規(guī)劃根據(jù)護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定全面的護(hù)理措施，包括病情觀察、用藥護(hù)理、對癥護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育等方面，分階段實(shí)施并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.入住隔離病房，實(shí)施單間隔離，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止病毒傳播。限制探視人員，醫(yī)護(hù)人員接觸患者時做好個x護(hù)，如穿隔離衣、戴口罩、手套等。2.給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每1-2小時測量1次，體溫超過38.5℃時每30分鐘測量1次，并做好記錄。觀察體溫變化趨勢，判斷熱型，為病情判斷提供依據(jù)。3.密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況，定時呼喚患者，觀察其反應(yīng)，警惕肝性腦病的發(fā)生。每日評估患者的意識水平，記錄嗜睡、煩躁、意識模糊等情況。4.觀察皮膚、鞏膜黃染的程度、范圍變化，以及有無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血傾向，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。5.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、嘔吐量、糞便量及各種引流液量。觀察尿液的顏色、性狀、量，若尿量持續(xù)減少（＜400ml/24h）或無尿（＜100ml/24h），及時報告醫(yī)生處理。6.監(jiān)測腹部體征，觀察有無腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛等，定期復(fù)查腹部B超，了解肝腎功能變化情況。7.每日復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，動態(tài)觀察白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（二）用藥護(hù)理1.抗病毒治療：遵醫(yī)囑給予利巴韋林抗病毒治療，劑量為每日10mg/kg，分3次口服。用藥前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。用藥期間密切觀察患者有無不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)，注意有無白細(xì)胞、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)。2.保肝治療：給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無過敏反應(yīng)、胃腸道不適等。3.糾正電解質(zhì)紊亂：針對高鉀血癥，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，25%葡萄糖注射液200ml加入胰島素16U靜脈滴注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。用藥過程中密切監(jiān)測心率、心律變化，防止心律失常。對于低鈉血癥，給予口服補(bǔ)鹽液或靜脈滴注生理鹽水，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)鹽量，避免補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。4.利尿劑應(yīng)用：當(dāng)患者尿量逐漸增加，水腫明顯時，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每日1-2次。觀察用藥后尿量變化，防止利尿過度導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。5.預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染征象，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)。（三）對癥護(hù)理1.高熱護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹gu溝等大血管處，避免使用酒精擦浴，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚退熱，避免使用阿司匹林等可能損傷肝臟的藥物。降溫過程中密切觀察患者體溫變化及出汗情況，及時更換潮濕衣物，防止受涼。2.黃疸與皮膚瘙癢護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染，必要時遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂緩解瘙癢癥狀。3.急性腎功能衰竭護(hù)理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)“量出為入”的原則，每日液體入量=前一日尿量+500ml（不顯性失水量）。限制高鉀、高磷食物的攝入，如香蕉、橙子、動物內(nèi)臟、堅(jiān)果等。密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)變化，做好血液透析的準(zhǔn)備工作，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）、急性左心衰竭、嚴(yán)重酸中毒等情況，及時配合醫(yī)生進(jìn)行血液透析治療。4.惡心嘔吐護(hù)理：患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，協(xié)助其取坐位或側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。及時清理嘔吐物，保持口腔清潔，每日用生理鹽水漱口2-3次。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，緩解嘔吐癥狀。觀察嘔吐物的顏色、性狀、量，若出現(xiàn)嘔吐物帶血或咖啡樣物，提示可能出現(xiàn)上消化道出血，及時報告醫(yī)生處理。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.急性期患者食欲差，惡心嘔吐明顯，給予禁食或流質(zhì)飲食，通過靜脈途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，如給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素等，保證能量供應(yīng)，每日能量攝入不少于1200kcal。2.當(dāng)患者惡心嘔吐癥狀緩解后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如米粥、爛面條、菜泥等，少量多餐，每日5-6餐。給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉、雞肉等，但應(yīng)避免過量攝入蛋白質(zhì)，防止誘發(fā)肝性腦病。3.指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬菜水果，如蘋果、香蕉、菠菜等，但應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整鉀的攝入。避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，以及生冷、不潔食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)和感染。4.定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（五）心理護(hù)理1.患者因病情危重，對疾病預(yù)后不確定，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后，讓其了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。2.創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵患者家屬給予患者情感支持，多陪伴患者，讓患者感受到家庭的溫暖。3.對于患者提出的問題，給予及時、準(zhǔn)確的回答，避免敷衍了事。鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，參與到疾病的康復(fù)過程中。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬介紹黃熱病的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高其對疾病的認(rèn)識。告知患者黃熱病是一種由黃熱病病毒引起的急性傳染病，主要通過伊蚊傳播，預(yù)防的關(guān)鍵是接種黃熱病疫苗和做好防蚊措施。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服用保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。向患者介紹藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持清淡、易消化的飲食，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進(jìn)身體康復(fù)。4.休息與活動指導(dǎo)：告知患者出院后需注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。逐漸增加活動量，從輕微活動開始，如散步，避免劇烈運(yùn)動。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能等指標(biāo)，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療方案。復(fù)查時間為出院后1周、2周、1個月、3個月。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過21天的精心治療和護(hù)理，病情逐漸好轉(zhuǎn)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。具體表現(xiàn)為：1.體溫恢復(fù)正常，入院第5天體溫降至37.2℃，之后持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍。2.尿量逐漸增加，入院第7天尿量達(dá)到1500ml/24h，血肌酐降至200μmol/L，尿素氮降至10mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。3.黃疸逐漸減輕，入院第14天皮膚、鞏膜黃染明顯消退，ALT降至150U/L，AST降至120U/L，總膽紅素降至100μmol/L，直接膽紅素降至60μmol/L。4.營養(yǎng)狀況改善，患者能正常進(jìn)食，體重較入院時增加2kg，白蛋白升至35g/L。5.皮膚保持完整，無瘙癢抓傷痕跡，未發(fā)生感染及其他并發(fā)癥。6.患者焦慮情緒緩解，對疾病的認(rèn)識加深，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理方法。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院初期，由于對黃熱病病情變化的特點(diǎn)認(rèn)識不足，對一些細(xì)微的病情變化觀察不夠及時，如患者出現(xiàn)輕微煩躁時，未及時警惕肝性腦病的早期跡象，直至復(fù)查血氨升高后才加強(qiáng)觀察。2.營養(yǎng)支持的個體化程度不夠：在患者營養(yǎng)支持過程中，初期主要依靠靜脈營養(yǎng)，對患者的飲食需求和耐受情況評估不夠全面，未能及時根據(jù)患者的病情變化調(diào)整飲食方案，導(dǎo)致患者在過渡到半流質(zhì)飲食時出現(xiàn)輕微腹脹。3.健康教育的針對性不強(qiáng)：在健康教育過程中，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，對患者及家屬關(guān)心的具體問題，如出院后的休息時間、飲食禁忌的具體種類等，講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬在執(zhí)行過程中存在疑問。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等其他科室人員的溝通協(xié)作不夠緊密，未能及時獲取各專業(yè)的指導(dǎo)意見，影響了護(hù)理措施的優(yōu)化。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織