急性膽囊炎穿孔的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)12小時”于2025年10月15日急診入院?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史8年，未規(guī)律隨訪治療；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)150/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴惡心、未嘔吐，自行口服“消炎利膽片”后癥狀無緩解。12小時前疼痛突然加重，呈刀割樣，向右肩背部放射，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴寒戰(zhàn)、大汗淋漓，惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物。家屬急送我院急診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%；肝功能：總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素18.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶95U/L；腹部B超示：膽囊增大，大小約12-×6-，壁增厚達(dá)0.8-，囊內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，膽囊底部壁連續(xù)性中斷，周圍可見液性暗區(qū)，范圍約5-×4-；腹部CT示：膽囊穿孔伴*局限性腹膜炎，膽囊周圍滲出明顯，胰腺未見明顯異常。急診以“急性膽囊炎穿孔、*局限性腹膜炎、膽囊結(jié)石、高血壓2級”收入我科。（三）身體評估入院時體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫右側(cè)臥位。皮膚黏膜輕度黃染，無皮疹及出血點。鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹及劍突下壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估患者因突發(fā)劇烈疼痛及發(fā)熱，情緒緊張焦慮，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果。家屬對疾病認(rèn)知不足，表現(xiàn)出擔(dān)憂和無助?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，家屬支持系統(tǒng)完善，能積極配合治療護(hù)理工作。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與膽囊穿孔、腹膜炎刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.體溫過高：與膽囊炎癥感染有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、禁食禁飲及手術(shù)創(chuàng)傷出血有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食禁飲、感染消耗增加有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染加重、肺部感染、深靜脈血栓等。6.焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：與對急性膽囊炎穿孔疾病知識及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至3分以下，舒適感提高。2.患者體溫在24-48小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。3.患者體液平衡維持良好，尿量正常（≥30ml/h），皮膚彈性好，無脫水征。4.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。5.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與有效處理。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)要點。（三）護(hù)理計劃要點1.疼痛管理：采用非藥物與藥物止痛措施相結(jié)合，密切評估疼痛變化。2.感染控制：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，監(jiān)測體溫及炎癥指標(biāo)變化，加強(qiáng)傷口及引流管護(hù)理。3.體液平衡維護(hù)：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，監(jiān)測生命體征、尿量及實驗室檢查指標(biāo)。4.營養(yǎng)支持：根據(jù)病情x，從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，最后恢復(fù)正常飲食。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，采取針對性預(yù)防及處理措施。6.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病知識、治療過程及術(shù)后康復(fù)注意事項。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.緊急處理與病情監(jiān)測：患者入院后立即安置于搶救室，給予半坐臥位（減輕腹部張力，緩解疼痛），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。每30分鐘測量并記錄生命體征一次，密切觀察患者意識狀態(tài)、腹痛性質(zhì)及程度、腹部體征變化。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛評分，入院時疼痛評分為8分，立即遵醫(yī)囑肌肉注射哌替啶50mg+異丙嗪25mg，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至4分。同時給予腹部熱敷（避開穿孔可疑區(qū)域），指導(dǎo)患者深呼吸、放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。3.感染控制：遵醫(yī)囑立即靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g（皮試陰性后）+0.9%氯化鈉注射液100ml，q8h，甲硝唑注射液0.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml，q12h，控制感染。每4小時測量體溫一次，繪制體溫曲線，觀察體溫變化趨勢。4.體液與電解質(zhì)平衡維護(hù)：患者因嘔吐已出現(xiàn)輕度脫水征，立即建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染治療，另一條用于補(bǔ)液。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注，乳酸林格氏液500ml靜脈滴注，補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，監(jiān)測尿量變化，確保尿量≥30ml/h。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片、凝血功能、血型鑒定等。遵醫(yī)囑禁食禁飲，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管。備皮（上腹部及會陰部），皮試（頭孢類抗生素、普魯ka因）。向患者及家屬講解手術(shù)目的、方式及注意事項，簽署手術(shù)知情同意書。做好術(shù)前用藥準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年10月15日14：00在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽囊穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)”，手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約80ml，術(shù)中輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml、乳酸林格氏液500ml。術(shù)后于16：30返回病房，帶回胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，均妥善固定，引流通暢。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房立即連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，4小時后改為每2小時一次，24小時后改為每4小時一次。術(shù)后患者體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），意識清楚，麻醉蘇醒良好。2.傷口與引流管護(hù)理：（1）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料保持清潔干燥。術(shù)后第一天換藥時見切口無紅腫、滲液，愈合良好。（2）腹腔引流管護(hù)理：妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置日期，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液，量約150ml；術(shù)后第二天轉(zhuǎn)為淡紅色漿液性液，量約80ml；術(shù)后第三天轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液，量約30ml。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管口周圍皮膚用碘伏消毒，防止感染。（3）胃管護(hù)理：保持胃管通暢，妥善固定，記錄胃液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后胃液為墨綠色，量約200-300ml/天。每日給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤。術(shù)后48小時患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管。（4）導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，每日尿量約1500-2000ml。每日用0.1%苯扎溴銨溶液消毒尿道口2次，更換尿袋1次，術(shù)后24小時患者病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者自行排尿。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，每4小時評估疼痛評分一次，術(shù)后6小時疼痛評分降至2分，患者感覺舒適。4.感染控制：繼續(xù)遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0gq8h、甲硝唑注射液0.5gq12h，療程7天。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后第一天體溫37.5℃，第二天降至37.2℃，第三天恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)：術(shù)后第一天白細(xì)胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%；術(shù)后第三天白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70.2%，炎癥指標(biāo)逐漸下降。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助翻身拍背一次，預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后未發(fā)生肺部感染及切口感染。5.體液與營養(yǎng)支持：（1）體液平衡：術(shù)后繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，根據(jù)出入量及實驗室檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量及種類。術(shù)后第一天補(bǔ)液量2000ml，其中晶體液1500ml，膠體液500ml；術(shù)后第二天補(bǔ)液量1500ml，逐漸減少補(bǔ)液量。監(jiān)測電解質(zhì)及血糖變化，術(shù)后第一天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。（2）營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食禁飲，給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑靜脈滴注復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250mlqd，補(bǔ)充能量及營養(yǎng)。術(shù)后48小時拔除胃管后，開始給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）、半流質(zhì)飲食（粥、爛面條）、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、低脂飲食，少量多餐，避免辛辣刺激及油膩食物。6.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，活動四肢；術(shù)后12小時協(xié)助患者坐起；術(shù)后24小時協(xié)助患者下床站立，在床邊活動；術(shù)后48小時鼓勵患者在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量?；顒舆^程中密切觀察患者病情變化，如有頭暈、乏力等不適及時停止。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：密切觀察患者生命體征、傷口滲血情況及腹腔引流液顏色、量。若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、傷口大量滲血或腹腔引流液為鮮紅色且量增多，提示可能有出血，立即報告醫(yī)生處理。本患者術(shù)后未發(fā)生出血。（2）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱，腹腔引流液是否為黃綠色膽汁樣液體。若出現(xiàn)上述癥狀，提示可能發(fā)生膽瘺，立即報告醫(yī)生，采取禁食禁飲、胃腸減壓、腹腔引流等措施。本患者術(shù)后腹腔引流液逐漸轉(zhuǎn)為清亮淡黃色，未發(fā)生膽瘺。（3）深靜脈血栓：指導(dǎo)患者早期活動，定時按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量下肢腿圍。本患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓。（三）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：術(shù)后加強(qiáng)與患者溝通，關(guān)心患者感受，及時告知患者病情恢復(fù)情況，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對患者的焦慮情緒給予理解和安慰。家屬陪伴在旁，給予情感支持，緩解患者緊張情緒?；颊咝g(shù)后情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療護(hù)理。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性膽囊炎穿孔的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高對疾病的認(rèn)知。（2）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后需長期堅持低脂飲食，避免食用肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等油膩食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。（3）活動指導(dǎo)：鼓勵患者出院后適當(dāng)運動，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運動及重體力勞動。（4）用藥指導(dǎo)：患者高血壓病史繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgqd，指導(dǎo)患者按時服藥，監(jiān)測血壓變化，不可自行停藥或調(diào)整劑量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查腹部B超、肝功能等，如有腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.術(shù)前急救措施及時到位：患者入院時病情危急，迅速采取心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路、止痛、抗感染等急救措施，為手術(shù)爭取了時間，保障了患者生命安全。2.術(shù)后護(hù)理重點突出：針對術(shù)后疼痛、感染、引流管、營養(yǎng)支持等重點問題，采取了有效的護(hù)理干預(yù)措施，患者疼痛得到有效緩解，感染得到控制，引流管通暢，營養(yǎng)狀況逐漸改善，未發(fā)生并發(fā)癥。3.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)有效：通過與患者及家屬的溝通交流，緩解了患者的焦慮情緒，患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)要點，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)了患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足之處1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了數(shù)字疼痛評分法，但在患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間，對疼痛的動態(tài)評估不夠細(xì)致，未能根據(jù)患者的個體差異及時調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)。2.營養(yǎng)支持的個體化方案不足：術(shù)后腸外營養(yǎng)支持方案較為固定，未能根據(jù)患者的體重、營養(yǎng)指標(biāo)及耐受情況及時調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類和劑量。3.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：健康指導(dǎo)多集中在飲食、活動等方面，對患者術(shù)后長期心理調(diào)適、疾病預(yù)防復(fù)發(fā)等方面的指導(dǎo)不夠深入全面。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.提高疼痛評估的精準(zhǔn)度：加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛評估知識培訓(xùn)，采用多種疼痛評估工具相結(jié)合（如數(shù)字評分法、面部表情評分法），對患者疼痛進(jìn)行動態(tài)、全面評估。根據(jù)患者的疼痛評分及個體差異，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案及鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，確保患者疼痛得到最佳控制。2.制定個體化營養(yǎng)支持方案：術(shù)后根據(jù)患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)合患者的消化吸收情況，與醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定個體化的營養(yǎng)支持方案。定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化，及時調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類、劑量及輸注