急性重金屬中毒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，男，45歲，農(nóng)民，因“口服不明偏方后意識模糊2小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呒覍俅V，患者因“關(guān)節(jié)疼痛”自行服用鄰居贈(zèng)送的“祖?zhèn)髌健保ň唧w成分不詳，呈灰褐色粉末狀），約30g，服用后1小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次，總量約500ml，伴腹痛、腹瀉，為黃色稀水樣便，無黏液膿血，隨后逐漸出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，家屬遂緊急送醫(yī)。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無重金屬接觸史。（二）入院身體評估T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。意識模糊，呈嗜睡狀，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性稍差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍及出血，咽部充血。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。四肢肌張力正常，肌力4級，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）82.3%，淋巴細(xì)胞百分比（L%）15.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.2×1012/L，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）180×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L，總膽紅素（TBil）25.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）10.2μmol/L，間接膽紅素（IBil）15.4μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比（A/G）1.14。血肌酐（Cr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，尿酸（UA）450μmol/L。血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L。血糖6.8mmol/L。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L，SaO?90%。4.嘔吐物及糞便毒物檢測：嘔吐物中檢出鉛（含量12.5mg/L）、汞（含量3.8mg/L）；糞便中檢出鉛（含量8.2mg/L）、汞（含量2.1mg/L）。5.心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。6.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。7.頭顱CT：未見明顯出血及占位性病變，腦溝、腦回稍增寬，考慮輕度腦水腫。（四）疾病診斷與病情嚴(yán)重程度評估結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為：1.急性鉛汞混合重金屬中毒；2.急性胃腸炎；3.急性肝功能損傷；4.急性腎功能損傷；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥）；6.代謝性酸中毒；7.輕度腦水腫；8.雙肺炎癥。病情嚴(yán)重程度評估：患者出現(xiàn)意識障礙、多器官功能損傷（肝、腎、肺）、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，屬于重度急性重金屬中毒，病情危急，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及搶救治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識障礙：與重金屬中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。3.氣體交換受損：與肺部炎癥及呼吸中樞抑制有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與意識障礙、臥床及皮膚黏膜干燥有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致進(jìn)食困難及機(jī)體高消耗有關(guān)。6.焦慮（家屬）：與患者病情危急、預(yù)后不明有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。8.知識缺乏：患者及家屬缺乏急性重金屬中毒的防治知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識逐漸恢復(fù)清晰，GCS評分逐漸提高至15分。2.患者體液平衡得到糾正，生命體征穩(wěn)定，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性恢復(fù)正常。3.患者氣體交換功能改善，PaO?≥90mmHg，SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)下），雙肺濕啰音減少或消失。4.患者皮膚黏膜保持完整，無壓瘡、破損發(fā)生。5.患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者無繼發(fā)感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。8.患者及家屬掌握急性重金屬中毒的防治知識及康復(fù)注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.病情監(jiān)測：轉(zhuǎn)入ICU后，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測意識、生命體征、SpO?、尿量、瞳孔變化；每2小時(shí)評估GCS評分；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血功能及重金屬濃度，密切觀察各器官功能變化。2.急救護(hù)理：立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附等促進(jìn)毒物排出；建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正體液不足及電解質(zhì)紊亂；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予吸氧或機(jī)械通氣支持；遵醫(yī)囑使用解毒劑（如依地酸鈣鈉、二巰丙磺鈉）及保護(hù)肝腎功能、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單位整潔干燥，每2小時(shí)翻身拍背一次，預(yù)防壓瘡及肺部感染；做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤；給予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量；加強(qiáng)眼部護(hù)理，防止角膜干燥及損傷。4.營養(yǎng)支持：初期給予腸外營養(yǎng)支持，待患者嘔吐、腹瀉癥狀緩解后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與家屬溝通，及時(shí)告知患者病情變化及治療x，緩解家屬焦慮情緒；待患者意識清醒后，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。6.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生；保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；觀察患者體溫、血常規(guī)及感染指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象并報(bào)告醫(yī)生。7.健康宣教：在患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬講解急性重金屬中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施；告知患者避免再次服用不明來源的藥物或偏方；指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期急救與護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）患者于14:30急診入院后，立即送入搶救室。護(hù)士迅速評估病情，發(fā)現(xiàn)患者意識模糊、呼吸急促、口唇發(fā)紺，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min），同時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。給予生理鹽水500ml快速靜滴，同時(shí)急查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾岸疚餀z測。14:45醫(yī)生查看患者后，決定立即行洗胃治療。護(hù)士準(zhǔn)備好洗胃機(jī)、洗胃溶液（2%碳酸氫鈉溶液）及急救藥品，協(xié)助醫(yī)生為患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，插入胃管（型號16F），確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，開始洗胃。洗胃過程中密切觀察患者意識、生命體征及洗出液的顏色、性質(zhì)和量。洗出液初始為灰褐色渾濁液體，逐漸變?yōu)榍辶?，共洗胃約5000ml，洗胃時(shí)間約30分鐘。洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑注入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉，同時(shí)給予活性炭30g胃管注入吸附毒物。15:30患者生命體征：T38.0℃，P120次/分，R26次/分，BP90/55mmHg，SpO?91%（吸氧5L/min）。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)：pH7.30，PaO?60mmHg，PaCO?28mmHg，BE-10mmol/L，HCO??16mmol/L。遵醫(yī)囑給予面罩吸氧（氧流量8L/min），同時(shí)給予5%碳酸氫鈉150ml靜滴糾正代謝性酸中毒。16:00患者轉(zhuǎn)入ICU，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測意識、生命體征、SpO?、尿量。此時(shí)患者GCS評分11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍。尿量約10ml/h，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜推，促進(jìn)毒物排泄及增加尿量。同時(shí)急查電解質(zhì)回報(bào)：血鉀3.1mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯93mmol/L，給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴，3%氯化鈉500ml靜滴糾正電解質(zhì)紊亂。18:00毒物檢測結(jié)果回報(bào)：嘔吐物中鉛含量12.5mg/L、汞含量3.8mg/L，確診為急性鉛汞混合中毒。遵醫(yī)囑給予依地酸鈣鈉0.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴（2小時(shí)滴完），用于鉛中毒的解毒治療；二巰丙磺鈉0.25g肌注，每6小時(shí)一次，用于汞中毒的解毒治療。同時(shí)給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，保護(hù)肝功能；腎康注射液60ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜滴，保護(hù)腎功能。20:00患者生命體征：T37.5℃，P105次/分，R22次/分，BP100/65mmHg，SpO?94%（面罩吸氧8L/min）。尿量增至25ml/h，意識較前稍清醒，GCS評分12分。繼續(xù)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及解毒治療，密切觀察病情變化。次日02:00患者出現(xiàn)煩躁不安，GCS評分10分（睜眼3分，語言2分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射仍遲鈍。遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜推鎮(zhèn)靜，同時(shí)復(fù)查頭顱CT，結(jié)果提示輕度腦水腫，給予20%甘露醇125ml快速靜滴，每8小時(shí)一次，降低顱內(nèi)壓。次日14:30（入院24小時(shí)）患者意識逐漸清醒，GCS評分13分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)6分），生命體征平穩(wěn)：T37.2℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)回報(bào)：血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L，酸堿平衡基本糾正。雙肺濕啰音較前減少，肝功能指標(biāo)ALT150U/L，AST120U/L，較入院時(shí)有所下降。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院后2-7天）入院第2天，患者意識進(jìn)一步清醒，可簡單回答問題，但仍有乏力、食欲差。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予解毒劑治療，依地酸鈣鈉改為0.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，每日一次；二巰丙磺鈉改為0.25g肌注，每8小時(shí)一次。同時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持，通過靜脈通路輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml，每日一次，補(bǔ)充能量及營養(yǎng)。護(hù)理過程中，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背一次，按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡；每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔；留置導(dǎo)尿期間，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，每周更換尿袋一次，觀察尿液顏色為淡黃色，性質(zhì)清亮，尿量每日約1500-1800ml。入院第3天，患者嘔吐、腹瀉癥狀消失，可少量進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日4-5次。遵醫(yī)囑減少腸外營養(yǎng)用量，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。復(fù)查血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N%75.1%，較前下降；血生化：ALT110U/L，AST90U/L，Cr110μmol/L，BUN6.8mmol/L，肝腎功能指標(biāo)持續(xù)改善。入院第4天，患者意識完全清醒，GCS評分15分，可自主活動(dòng)。遵醫(yī)囑停用甘露醇，二巰丙磺鈉改為0.25g肌注，每12小時(shí)一次。給予半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），每次150-200ml，每日3-4次。同時(shí)開始進(jìn)行床上活動(dòng)指導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)行四肢屈伸、翻身等活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。入院第5天，患者生命體征平穩(wěn)，雙肺濕啰音完全消失，胸部CT復(fù)查提示雙肺炎癥較前明顯吸收。電解質(zhì)、酸堿平衡均恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停用依地酸鈣鈉，繼續(xù)使用二巰丙磺鈉0.25g肌注，每日一次?；颊呤秤黠@改善，可進(jìn)食軟食，每日熱量攝入約1500kcal。入院第6-7天，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀。復(fù)查嘔吐物及糞便重金屬濃度：鉛含量0.8mg/L，汞含量0.5mg/L，均明顯下降。肝腎功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常：ALT65U/L，AST55U/L，Cr95μmol/L，BUN5.2mmol/L。遵醫(yī)囑停用二巰丙磺鈉及其他保護(hù)肝腎功能的藥物，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院后8-14天）患者轉(zhuǎn)入普通病房后，護(hù)理重點(diǎn)為鞏固治療效果、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及健康宣教。飲食護(hù)理方面，給予高熱量、高蛋白、高維生素的普通飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，每日熱量攝入約2000-2200kcal，保證營養(yǎng)均衡。指導(dǎo)患者少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)?？祻?fù)護(hù)理方面，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床邊站立、行走等，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體功能恢復(fù)。每天評估患者的活動(dòng)能力，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃，避免過度勞累。病情觀察方面，每日監(jiān)測生命體征，觀察患者有無乏力、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化及重金屬濃度。入院第10天復(fù)查重金屬濃度：鉛含量0.3mg/L，汞含量0.2mg/L，達(dá)到正常范圍。肝腎功能指標(biāo)完全恢復(fù)正常：ALT40U/L，AST35U/L，Cr85μmol/L，BUN4.5mmol/L。心理護(hù)理方面，患者因病情好轉(zhuǎn)，情緒逐漸穩(wěn)定。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。同時(shí)，向患者講解康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。健康宣教方面，向患者及家屬詳細(xì)講解急性重金屬中毒的危害及預(yù)防措施，告知患者避免服用不明來源的藥物、偏方或保健品，購買食品時(shí)注意選擇正規(guī)渠道，避免食用被重金屬污染的食物。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及重金屬濃度，如有不適及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救反應(yīng)迅速：患者入院后，護(hù)士能夠迅速評估病情，立即采取吸氧、建立靜脈通路、洗胃等急救措施，為后續(xù)治療爭取了寶貴時(shí)間。在洗胃過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，密切觀察患者病情變化，確保洗胃安全有效。2.病情監(jiān)測嚴(yán)密：轉(zhuǎn)入ICU后，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測意識、生命體征、SpO?、尿量、瞳孔變化及各器官功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，患者出現(xiàn)煩躁不安及腦水腫跡象時(shí)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜及脫水治療，有效控制了病情x。3.基礎(chǔ)護(hù)理到位：在患者意識障礙及臥床期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2小時(shí)翻身拍背，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及留置導(dǎo)尿護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、口腔感染及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。4.營養(yǎng)支持及時(shí)：根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，保證了患者的能量及營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者機(jī)體功能的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.對患者心理需求的關(guān)注不夠及時(shí)：在患者入院初期，由于病情危急，護(hù)理重點(diǎn)放在急救及病情監(jiān)測上，對患者及家屬的心理狀態(tài)關(guān)注較少，家屬出現(xiàn)明顯焦慮情緒時(shí)，未能及時(shí)給予充分的心理疏導(dǎo)。2.康復(fù)護(hù)理介入較晚：患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)護(hù)理介入相對較晚，入院第4天才開始進(jìn)行床上活動(dòng)指導(dǎo)，未能在患者病情允許的情況下盡早開展