脊髓損傷后壓瘡的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙6小時(shí)”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。（二）病史采集患者6小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)不慎從5米高處墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰背部劇烈疼痛，無法站立及活動(dòng)，雙下肢麻木、無力，不能自主活動(dòng)，伴尿潴留。家屬緊急撥打120送入我院急診。急診行腰椎X線片示：腰4-5椎體爆裂性骨折，腰5骶1椎間盤突出。為進(jìn)一步治療收入骨科病房。（三）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力5級(jí)，肌張力正常，感覺正常。腰背部壓痛、叩擊痛明顯，腰4平面以下感覺減退，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力降低，膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。3.皮膚評(píng)估：入院時(shí)全身皮膚完整，無破損、紅腫。骶尾部皮膚溫度正常，無壓痛。雙側(cè)足跟部皮膚無異常。4.其他系統(tǒng)評(píng)估：胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約300ml/6h。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腰椎CT示腰4椎體爆裂性骨折，骨折塊突入椎管，椎管狹窄程度約60%；腰椎MRI示腰4-5椎間盤突出，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓水腫。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（五）診斷與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.初步診斷：腰4椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷（ASIA分級(jí)A級(jí)）；尿潴留。2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者感覺能力1分（完全受限），潮濕程度2分（經(jīng)常潮濕），活動(dòng)能力1分（臥床不起），移動(dòng)能力1分（完全不能移動(dòng)），營養(yǎng)狀況2分（可能不足），摩擦力和剪切力2分（有潛在風(fēng)險(xiǎn)），總分為9分，屬于極高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與脊髓損傷致感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，長期臥床，*局部組織受壓有關(guān)。2.肢體功能障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力減退有關(guān)。3.尿潴留：與脊髓損傷致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與長期臥床、食欲下降、機(jī)體消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活自理能力喪失有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.整體目標(biāo)：患者住院期間皮膚保持完整，無新發(fā)壓瘡；雙下肢功能得到最大限度恢復(fù)；排尿功能逐漸改善，順利拔除導(dǎo)尿管；營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍；焦慮情緒得到緩解，積極配合治療護(hù)理。2.具體目標(biāo)：（1）入院1周內(nèi)，患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，能配合執(zhí)行翻身、皮膚護(hù)理等措施。（2）住院期間，骶尾部、足跟部等骨隆突處皮膚溫度正常，無紅腫、破損，壓瘡發(fā)生率為0。（3）入院2周內(nèi)，患者雙下肢被動(dòng)活動(dòng)到位，關(guān)節(jié)無攣縮，肌肉萎縮得到控制。（4）入院4周內(nèi)，患者膀胱功能逐漸恢復(fù)，能自主排尿，殘余尿量＜100ml，順利拔除導(dǎo)尿管。（5）住院期間，患者血紅蛋白維持在120g/L以上，血清白蛋白維持在35g/L以上，體重?zé)o明顯下降。（6）入院2周內(nèi)，患者焦慮評(píng)分由入院時(shí)的8分（SASx）降至5分以下。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.壓瘡預(yù)防護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，建立翻身ka，記錄翻身時(shí)間及體位；使用氣墊床，保持床單位平整、干燥、清潔；每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥；骨隆突處涂抹潤膚露，促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行皮膚自我檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。2.肢體功能鍛煉護(hù)理：制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，每日進(jìn)行雙下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展等動(dòng)作，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每次10-15分鐘；協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，逐漸增加抬高角度和時(shí)間；使用下肢功能鍛煉器，每日2次，每次30分鐘。3.排尿護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，每日更換尿袋；進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放1次，模擬正常排尿反射；每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，預(yù)防尿路感染；定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃；給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)；向患者及家屬講解疾病的治療過程、預(yù)后及康復(fù)知識(shí)，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)和情感支持；邀請(qǐng)康復(fù)成功的患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月15日-3月21日）患者入院后，立即安置于骨科監(jiān)護(hù)病房，給予氣墊床，建立靜脈通路，完善術(shù)前相關(guān)檢查。護(hù)理人員嚴(yán)格按照壓瘡預(yù)防護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免腰部扭曲加重脊髓損傷。翻身時(shí)觀察骶尾部、足跟部皮膚情況，每日溫水擦浴2次，擦浴后在骨隆突處涂抹潤膚露。3月17日，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，按壓后不褪色，考慮為*局部組織受壓所致。立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，*局部使用賽膚潤涂抹，每次翻身時(shí)按摩周圍皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。3月19日，骶尾部皮膚發(fā)紅消退，恢復(fù)正常。在肢體功能鍛煉方面，從入院當(dāng)日開始，每日給予雙下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次15分鐘，每日2次。3月18日，發(fā)現(xiàn)患者左膝關(guān)節(jié)輕度攣縮，活動(dòng)范圍受限，立即調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，增加膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的次數(shù)和時(shí)間，每次訓(xùn)練時(shí)緩慢拉伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)范圍。3月21日，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。排尿護(hù)理方面，妥善固定導(dǎo)尿管，保持通暢，每日更換尿袋，用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次。3月16日，尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞（+），考慮有尿路感染跡象，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，每日1次，同時(shí)增加飲水量至2000ml/d。3月19日，復(fù)查尿常規(guī)，白細(xì)胞恢復(fù)正常。營養(yǎng)支持方面，評(píng)估患者食欲尚可，給予高蛋白、高維生素飲食，每日攝入蛋白質(zhì)約80g，熱量約2000kcal。3月20日，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白130g/L，血清白蛋白34g/L，略低于正常范圍，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天。心理護(hù)理方面，患者入院時(shí)焦慮情緒明顯，SAS評(píng)分為8分。護(hù)理人員每日與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其講解手術(shù)的必要性和安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。3月18日，邀請(qǐng)同病房康復(fù)較好的患者與張某交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。3月21日，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分為6分。（二）手術(shù)前后護(hù)理（3月22日-4月5日）患者于3月22日在全麻下行腰4椎體爆裂性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+脊髓減壓術(shù)。術(shù)前1日，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等，向患者及家屬講解手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。術(shù)后返回病房，給予去枕平臥6小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，每30分鐘測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后6小時(shí)，協(xié)助患者軸線翻身，改為側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身1次。術(shù)后第1天，患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛緩解，VAS評(píng)分為3分。壓瘡預(yù)防方面，術(shù)后患者臥床時(shí)間更長，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理人員加強(qiáng)皮膚護(hù)理，除每2小時(shí)翻身外，每日用溫水擦浴2次，密切觀察骶尾部、足跟部及手術(shù)切口周圍皮膚情況。3月25日，患者足跟部皮膚出現(xiàn)輕度紅腫，立即在足跟部墊軟枕，避免*局部受壓，每日用50%乙醇按摩足跟部皮膚2次。3月28日，足跟部皮膚紅腫消退。肢體功能鍛煉方面，術(shù)后第1天，開始進(jìn)行雙下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，動(dòng)作輕柔緩慢，避免影響手術(shù)切口愈合。術(shù)后第3天，在護(hù)理人員協(xié)助下，患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，初始抬高角度為30°，每次保持5秒，逐漸增加抬高角度和時(shí)間。術(shù)后第7天，直腿抬高角度可達(dá)60°。排尿護(hù)理方面，術(shù)后繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，保持通暢，每日更換尿袋，清潔尿道口。術(shù)后第3天，開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每3小時(shí)開放1次。術(shù)后第5天，患者訴有尿意，開放導(dǎo)尿管后排出尿液約400ml，殘余尿量約80ml。營養(yǎng)支持方面，術(shù)后患者食欲有所下降，給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。每日保證蛋白質(zhì)攝入約90g，熱量約2200kcal。術(shù)后第7天，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白125g/L，血清白蛋白35g/L，恢復(fù)正常范圍。（三）康復(fù)期護(hù)理（4月6日-4月30日）4月6日，患者手術(shù)切口拆線，愈合良好，無紅腫、滲液。轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療護(hù)理。此階段護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，進(jìn)一步預(yù)防壓瘡，改善排尿功能。壓瘡預(yù)防護(hù)理繼續(xù)執(zhí)行每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥。4月10日，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)一處2-×2-的Ⅰ期壓瘡，按壓后褪色，立即采取措施，增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，*局部使用泡沫敷料覆蓋，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。4月15日，骶尾部壓瘡愈合。肢體功能鍛煉方面，制定更加詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)輔助訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練。每日進(jìn)行雙下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2次，每次20分鐘；協(xié)助患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練，從床上坐位逐漸過渡到輪椅坐位，每日2次，每次30分鐘；進(jìn)行雙下肢肌力訓(xùn)練，使用肌力訓(xùn)練器，從低阻力開始，逐漸增加阻力，每日2次，每次20分鐘。4月20日，患者雙下肢肌力恢復(fù)至1級(jí)，能完成輕微的主動(dòng)屈伸動(dòng)作。4月30日，雙下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，能在床上平移下肢。排尿護(hù)理方面，4月8日，拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿，每3-4小時(shí)排尿1次。拔除導(dǎo)尿管后第1天，患者自主排尿約300ml，殘余尿量約120ml；第3天，自主排尿約400ml，殘余尿量約80ml；第7天，自主排尿約500ml，殘余尿量約50ml，排尿功能恢復(fù)良好。營養(yǎng)支持方面，患者食欲恢復(fù)正常，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，每日攝入蛋白質(zhì)約100g，熱量約2500kcal。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，均在正常范圍，體重維持在65kg左右。心理護(hù)理方面，患者看到肢體功能逐漸恢復(fù)，焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分為4分，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.壓瘡預(yù)防及時(shí)有效：在患者入院初期骶尾部出現(xiàn)皮膚發(fā)紅時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取增加翻身次數(shù)、*局部使用賽膚潤等措施，使皮膚發(fā)紅迅速消退。術(shù)后針對(duì)足跟部出現(xiàn)的紅腫，及時(shí)墊軟枕、按摩皮膚，有效預(yù)防了壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。2.康復(fù)訓(xùn)練個(gè)性化：根據(jù)患者的病情變化和恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在發(fā)現(xiàn)患者左膝關(guān)節(jié)攣縮時(shí)，增加膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的次數(shù)和時(shí)間，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；術(shù)后根據(jù)手術(shù)恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地開展康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。3.尿路感染防控到位：在患者尿常規(guī)檢查出現(xiàn)白細(xì)胞（+）時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并增加飲水量，使尿路感染得到有效控制，未進(jìn)一步發(fā)展。（二）護(hù)理不足1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠動(dòng)態(tài)：雖然入院時(shí)采用Bradenx對(duì)患者進(jìn)行了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但在患者手術(shù)前后、病情變化時(shí)，未及時(shí)重新評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致在康復(fù)期出現(xiàn)了Ⅰ期壓瘡。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：在患者進(jìn)行自主康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員對(duì)訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率等指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)了輕微的肌肉疲勞癥狀。3.心理護(hù)理深度不足：雖然患者焦慮情緒得到緩解，但在與患者溝通交流時(shí)，對(duì)其內(nèi)心深處的擔(dān)憂和恐懼挖掘不夠深入，心理護(hù)理的針對(duì)性和有效性有待進(jìn)一步提高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)動(dòng)態(tài)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，在患者入院時(shí)、手術(shù)前后、病情變化時(shí)、使用特殊治療設(shè)備時(shí)等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，及時(shí)采用Bradenx重新評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整壓瘡預(yù)防護(hù)理措施，提高壓瘡預(yù)防的針對(duì)性和有效性。2.細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)，明確不同康復(fù)階段的訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率和注意事項(xiàng)。護(hù)理人員在患者訓(xùn)練前進(jìn)行詳細(xì)的講解和示范，訓(xùn)練過程中加強(qiáng)巡視和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范的訓(xùn)練動(dòng)作，避免出現(xiàn)肌肉疲勞或其他并發(fā)癥。同時(shí)，