帕金森病伴發(fā)癲癇的臨床特點演講人01帕金森病伴發(fā)癲癇的臨床特點02引言引言帕金森?。≒arkinson'sdisease,PD）是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，以黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失、路易小體形成為主要病理特征，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運動遲緩及姿勢平衡障礙等運動癥狀，同時伴發(fā)嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙等非運動癥狀。近年來，隨著PD診療水平的提高及患者生存期的延長，PD伴發(fā)癲癇的報道逐漸增多，其發(fā)生率顯著高于普通人群，已成為影響PD患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要非運動癥狀之一。在臨床工作中，我常遇到PD患者因突發(fā)意識喪失、肢體抽搐等癥狀就診，這些發(fā)作易與PD本身的“劑峰異動癥”“開關(guān)現(xiàn)象”或暈厥相混淆，若未能及時識別和干預(yù)，可能導(dǎo)致跌倒、外傷甚至猝死等嚴(yán)重后果。PD伴發(fā)癲癇并非簡單的“兩種疾病疊加”，其發(fā)生與PD的神經(jīng)病理機(jī)制、藥物治療、共病狀態(tài)等多重因素密切相關(guān)，引言臨床表現(xiàn)、診斷策略及治療原則均具有獨特性。因此，系統(tǒng)梳理PD伴發(fā)癲癇的臨床特點，深入探討其發(fā)病機(jī)制與診療策略，對神經(jīng)科臨床工作者具有重要的指導(dǎo)意義。本文將從流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后六個維度，全面闡述PD伴發(fā)癲癇的臨床特點，以期為臨床實踐提供參考。03流行病學(xué)與危險因素1患病率與發(fā)病率PD伴發(fā)癲癇的患病率因研究人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間的不同存在一定差異，但總體顯著高于普通人群（普通人群癲癇終生患病率約2%-3%）。多項流行病學(xué)研究顯示，PD患者癲癇的患病率在4.2%-17.7%之間，其中新發(fā)PD患者的年發(fā)病率約為1.0%-2.5%，是同年齡普通人群的2-3倍。一項納入12項研究的Meta分析顯示，PD患者癲癇的合并患病率為9.2%，且隨病程延長呈上升趨勢——病程<5年的患者患病率約5.3%，病程≥10年者可升至15.6%。這種“病程依賴性增加”的特點提示，PD的長期神經(jīng)退行性改變可能是癲癇發(fā)生的重要驅(qū)動因素。值得注意的是，PD伴發(fā)癲癇的發(fā)生存在“年齡雙峰現(xiàn)象”：早發(fā)型PD（發(fā)病年齡<50歲）患者更易在疾病早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能與遺傳因素或特定基因突變相關(guān)；而晚發(fā)型PD患者（發(fā)病年齡≥50歲）的癲癇發(fā)作多集中在疾病中晚期，1患病率與發(fā)病率常與腦結(jié)構(gòu)損傷、藥物副作用或嚴(yán)重共?。ㄈ绨V呆）相關(guān)。這一現(xiàn)象在臨床觀察中尤為突出，例如我曾接診一位47歲早發(fā)型PD患者，攜帶LRRK2基因突變，在病程第3年出現(xiàn)無誘因的局灶性感覺性發(fā)作，隨后發(fā)展為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，而同期就診的70多歲晚發(fā)型PD患者則多在病程8-10年后因“跌倒伴意識喪失”確診癲癇。2危險因素PD伴發(fā)癲癇的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，可概括為“疾病內(nèi)在因素”與“外部誘發(fā)因素”兩大類，二者相互影響，共同增加癲癇風(fēng)險。2危險因素2.1PD疾病相關(guān)因素-神經(jīng)病理改變：PD的核心病理特征是黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，PD患者腦內(nèi)存在廣泛的非多巴胺能系統(tǒng)受累，包括：①皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路中γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元丟失，導(dǎo)致抑制性神經(jīng)遞質(zhì)減少，興奮性/抑制性（E/I）平衡失調(diào)；②海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)路易小體沉積，引發(fā)神經(jīng)元同步化放電；③腦白質(zhì)變性（如白質(zhì)高信號）及腦萎縮（尤其是顳葉萎縮），破壞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性。這些病理改變共同構(gòu)成“致癇網(wǎng)絡(luò)”，是癲癇發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。-運動癥狀嚴(yán)重程度：Hoehn-Yahr分期≥3期的晚期PD患者癲癇風(fēng)險顯著增加（OR=2.34，95%CI：1.52-3.60）。一方面，晚期PD患者腦內(nèi)多巴胺能、膽堿能等多系統(tǒng)遞質(zhì)耗竭更嚴(yán)重，E/I失衡加劇；另一方面，嚴(yán)重運動障礙導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險增加，顱腦外傷可能進(jìn)一步誘發(fā)癲癇。2危險因素2.1PD疾病相關(guān)因素-非運動癥狀：PD癡呆（PDD）、快速眼動睡眠行為障礙（RBD）等非運動癥狀與癲癇共病風(fēng)險密切相關(guān)。研究顯示，PDD患者癲癇患病率可達(dá)20%-30%，其機(jī)制可能與β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積、tau蛋白過度磷酸化導(dǎo)致的神經(jīng)元廣泛損傷及認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)有關(guān)；而RBD患者存在腦干-邊緣系統(tǒng)通路異常，可能與癲癇的“顳葉起源”存在部分重疊。2危險因素2.2藥物因素抗PD藥物是誘發(fā)癲癇的“雙刃劍”。一方面，左旋多巴作為PD治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可通過以下機(jī)制增加癲癇風(fēng)險：①大劑量左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺后，突觸多巴胺濃度急劇升高，激活多巴胺D1受體，增強(qiáng)谷氨酸能神經(jīng)傳遞，誘發(fā)興奮性毒性；②左旋多巴代謝過程中產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷神經(jīng)元；③部分患者對左旋多巴的“超敏反應(yīng)”，在劑峰濃度時出現(xiàn)異常放電。臨床觀察顯示，左旋多日劑量≥600mg/d的患者癲癇發(fā)生風(fēng)險是劑量<300mg/d者的2.1倍（95%CI：1.3-3.4）。另一方面，多巴胺受體激動劑（如普拉克索、羅匹尼羅）雖較左旋多巴致癇風(fēng)險低，但在部分敏感患者中仍可能誘發(fā)癲癇，可能與激動D2受體間接抑制GABA能傳遞有關(guān)。此外，PD患者常合并使用的金剛烷胺、苯海索等藥物，金剛烷胺可通過擬多巴胺作用增加興奮性，苯海索則具有抗膽堿能作用，可能干擾中樞神經(jīng)遞質(zhì)平衡，進(jìn)一步升高癲癇風(fēng)險。2危險因素2.3共病與誘因PD患者常合并腦血管病、代謝紊亂、感染等共病，這些因素可顯著增加癲癇發(fā)作風(fēng)險。例如，PD合并高血壓、糖尿病患者腦白質(zhì)病變及腔隙性梗死發(fā)生率高，病灶破壞皮質(zhì)抑制性環(huán)路，成為“致癇灶”；電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鈣）可降低神經(jīng)元興奮閾值，誘發(fā)癇性放電；感染（如尿路感染、肺炎）導(dǎo)致的發(fā)熱及炎癥因子釋放，也可增加發(fā)作頻率。此外，睡眠剝奪、情緒應(yīng)激、酒精濫用等誘因在PD患者中尤為常見，可能通過降低癲癇發(fā)作閾值“觸發(fā)”臨床發(fā)作。04發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制PD伴發(fā)癲癇的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明，但目前研究認(rèn)為其是“神經(jīng)退行性改變”“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”“遺傳易感性”及“腦網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)”等多因素共同作用的結(jié)果，不同機(jī)制間相互交叉、互為因果。1神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡1.1多巴胺-GABA-谷氨酸環(huán)路失調(diào)PD患者黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)元丟失，紋狀體多巴胺耗竭，導(dǎo)致間接通路（紋狀體-蒼白球外側(cè)部-丘腦底核-蒼白球內(nèi)側(cè)部-丘腦）過度抑制，直接通路（紋狀體-蒼白球內(nèi)側(cè)部-丘腦）相對激活，這種“失衡”不僅導(dǎo)致運動障礙，還通過丘腦-皮質(zhì)反饋影響皮質(zhì)興奮性。具體而言：①多巴胺減少對GABA能中間神經(jīng)元的抑制作用減弱，導(dǎo)致紋狀體GABA釋放減少，丘腦核團(tuán)（如腹前核、腹外側(cè)核）過度激活，向皮質(zhì)傳遞異常興奮信號；②皮質(zhì)-紋狀體通路中谷氨酸能神經(jīng)傳遞相對增強(qiáng)，N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體過度激活，引發(fā)Ca2?內(nèi)流及興奮性毒性，最終形成“皮質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)”異常環(huán)路，導(dǎo)致癇性放電。1神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡1.2其他神經(jīng)遞質(zhì)異常除多巴胺、GABA、谷氨酸外，5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿（ACh）等遞質(zhì)系統(tǒng)失衡也參與癲癇發(fā)生。PD患者腦干中縫核5-HT能神經(jīng)元丟失，5-HT水平降低，其對谷氨酸能神經(jīng)元的抑制作用減弱，增加癲癇易感性；而基底核膽堿能神經(jīng)元相對保留，ACh與多巴胺失衡（ACh能相對亢進(jìn)），可能通過作用于M1受體增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性，誘發(fā)發(fā)作。2神經(jīng)病理與結(jié)構(gòu)改變2.1路易小體沉積與神經(jīng)元丟失PD患者腦內(nèi)路易小體的主要成分是α-突觸核蛋白（α-syn）異常折疊形成的聚集體。研究顯示，α-syn不僅沉積于黑質(zhì)，還可通過“神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞-神經(jīng)元”的“朊病毒樣”傳播擴(kuò)散至邊緣系統(tǒng)（如海馬、杏仁核）及新皮質(zhì)（如額葉、顳葉）。這些區(qū)域的α-syn沉積可導(dǎo)致：①神經(jīng)元丟失（尤其是海馬CA1區(qū)、CA3區(qū)錐體細(xì)胞）；②突觸結(jié)構(gòu)破壞及突觸可塑性異常；③膠質(zhì)細(xì)胞活化（小膠質(zhì)細(xì)胞增生、星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性），釋放炎癥因子（如IL-1β、TNF-α），進(jìn)一步損傷神經(jīng)元。上述病理改變共同構(gòu)成“致癇灶”，是癲癇發(fā)生的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)。2神經(jīng)病理與結(jié)構(gòu)改變2.2腦萎縮與白質(zhì)變性PD患者存在廣泛的腦結(jié)構(gòu)改變，包括：①皮質(zhì)萎縮（尤其是前額葉、顳葉），導(dǎo)致皮質(zhì)厚度變薄，神經(jīng)元密度降低；②海馬萎縮（體積縮小，T2WI信號減低），與記憶障礙及顳葉癲癇相關(guān)；③腦白質(zhì)高信號（WMH），主要位于側(cè)腦室周圍、半卵圓中心及額顳葉白質(zhì)，與血管性損傷及Wallerian變性有關(guān)。這些結(jié)構(gòu)破壞可中斷神經(jīng)纖維連接，形成“異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)”，促進(jìn)癇性放電的同步化和擴(kuò)散。3遺傳因素與分子機(jī)制3.1PD相關(guān)基因的致癇作用部分PD致病基因本身具有致癇性，其突變可通過多種途徑增加癲癇風(fēng)險。例如：①LRRK2基因（如G2019S突變）：通過激活mTOR信號通路，促進(jìn)神經(jīng)元過度增殖及異常放電；②GBA基因（如L444P突變）：導(dǎo)致溶酶體功能障礙，α-syn清除障礙，加劇神經(jīng)元損傷；③PINK1/Parkin基因：通過線粒體動力學(xué)失衡（融合-分裂障礙）引發(fā)氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)元興奮性。研究顯示，攜帶上述基因突變的PD患者癲癇患病率是無突變者的3-5倍，且發(fā)病年齡更早、發(fā)作頻率更高。3遺傳因素與分子機(jī)制3.2炎癥與氧化應(yīng)激PD患者腦內(nèi)存在慢性神經(jīng)炎癥，小膠質(zhì)細(xì)胞活化釋放的炎癥因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α）可：①上調(diào)NMDA受體表達(dá)，增強(qiáng)谷氨酸能傳遞；②破壞血腦屏障，允許血液中致癇物質(zhì)（如血清蛋白）進(jìn)入腦組織；③激活星形膠質(zhì)細(xì)胞，使其對谷氨酸的攝取能力下降，導(dǎo)致突觸間隙谷氨酸蓄積。同時，PD患者腦內(nèi)氧化應(yīng)激水平顯著升高（如活性氧ROS、活性氮RNS生成增多），可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)變性及DNA損傷，進(jìn)一步降低神經(jīng)元閾值，促進(jìn)癲癇發(fā)生。4腦網(wǎng)絡(luò)功能重構(gòu)功能磁共振成像（fMRI）及腦電圖（EEG）研究顯示，PD伴發(fā)癲癇患者存在異常的腦網(wǎng)絡(luò)功能重構(gòu)。靜息態(tài)fMRI顯示，患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）、突顯網(wǎng)絡(luò)（SN）及執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)（ECN）間連接異常，表現(xiàn)為DMN過度激活與ECN功能抑制，這種“網(wǎng)絡(luò)失衡”可能增加癲癇發(fā)作的易感性；EEG研究顯示，患者背景腦電中存在θ波（4-8Hz）及δ波（0.4-4Hz）增多，α波（8-13Hz）減少，且在顳葉、額葉區(qū)域可見陣發(fā)性慢波及棘波、棘慢復(fù)合波，提示局部神經(jīng)元同步化放電異常。05臨床特點臨床特點PD伴發(fā)癲癇的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既具有癲癇的共性特征，又因PD的存在而表現(xiàn)出“異質(zhì)性”，其發(fā)作類型、時間規(guī)律、共病情況及對治療的反應(yīng)均具有獨特性，準(zhǔn)確識別這些特點是臨床診療的關(guān)鍵。1發(fā)作類型PD伴發(fā)癲癇的發(fā)作類型以局灶性發(fā)作（伴或不伴意識障礙）為主，部分可發(fā)展為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS），少數(shù)患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）。不同發(fā)作類型的比例因病程、年齡及共病狀態(tài)不同而存在差異。1發(fā)作類型1.1局灶性發(fā)作局灶性發(fā)作是PD伴發(fā)癲癇最常見的類型，約占60%-70%，其中局灶性感知性發(fā)作（如感覺異常、錯覺）及局灶性運動性發(fā)作（如肢體抽搐、自動癥）最為常見。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PD患者的局灶性發(fā)作多起源于顳葉（約40%）或額葉（約35%），與邊緣系統(tǒng)路易小體沉積及海馬萎縮密切相關(guān)。-局灶性感覺性發(fā)作：表現(xiàn)為肢體麻木、針刺感、電擊感，或“視物變形”“聽幻覺”等特殊感覺異常。例如，我曾接診一位68歲PD患者，病程10年，表現(xiàn)為“右側(cè)肢體過電感伴左側(cè)口角抽搐”，每次持續(xù)10-20秒，事后能回憶，腦電圖顯示右側(cè)顳區(qū)棘慢波，考慮為顳葉起源的感覺性發(fā)作。1發(fā)作類型1.1局灶性發(fā)作-局灶性運動性發(fā)作：表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體節(jié)段性抽動，可伴發(fā)自動癥（如咂嘴、摸索、重復(fù)動作）。值得注意的是，PD本身的“劑峰異動癥”也可表現(xiàn)為肢體不自主運動，需鑒別：異動癥多發(fā)生于左旋多血藥濃度達(dá)峰時（服藥后1-2小時），具有“刻板性”（如“劑峰劑谷”規(guī)律），而局灶性運動性發(fā)作與服藥時間無關(guān)，常伴意識障礙及EEG異常放電。1發(fā)作類型1.2全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）GTCS約占PD伴發(fā)癲癇的20%-30%，多見于病程較長、合并癡呆或腦結(jié)構(gòu)損傷的患者。發(fā)作前可有先兆（如恐懼、眩暈），隨后意識喪失、四肢強(qiáng)直-陣攣抽搐、口吐白沫、尿失禁，持續(xù)1-3分鐘后自行緩解，發(fā)作后可有意識模糊、頭痛等“發(fā)作后狀態(tài)”。與普通人群GTCS相比，PD患者的GTCS更易“跌倒”，因本身存在姿勢平衡障礙，跌倒后可導(dǎo)致顱腦外傷、骨折等二次損傷，風(fēng)險增加3-5倍。1發(fā)作類型1.3癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）PD伴發(fā)SE發(fā)生率約為1%-3%，雖比例低，但死亡率高達(dá)20%-30%，需緊急處理。SE類型以局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)（如面-臂肌張力發(fā)作）及GTCS持續(xù)狀態(tài)為主，常見誘因為感染、突然停用抗PD藥物、代謝紊亂等。臨床工作中，我曾遇到一位72歲PD患者，因“尿路感染自行停用左旋多巴”出現(xiàn)GTCS持續(xù)狀態(tài)，經(jīng)咪達(dá)唑侖靜脈泵入、抗感染治療后控制，但遺留認(rèn)知功能下降。2發(fā)作時間規(guī)律PD伴發(fā)癲癇的發(fā)作時間具有一定規(guī)律性，與PD的“晝夜節(jié)律”及藥物代謝周期密切相關(guān)。2發(fā)作時間規(guī)律2.1“清晨-凌晨”高發(fā)趨勢約50%-60%的發(fā)作發(fā)生于凌晨4:00-8:00（覺醒前后），這一現(xiàn)象與PD患者的“晨僵”及血藥濃度波動有關(guān)：夜間睡眠期間，左旋多血藥濃度逐漸降低，紋狀體多巴胺水平下降，E/I平衡失調(diào)，晨起時補(bǔ)充左旋多血藥后，血藥濃度快速升高，多巴胺能波動可誘發(fā)“低多巴胺-高多巴胺”交替的異常放電，增加發(fā)作風(fēng)險。此外，凌晨時段皮質(zhì)醇水平最低（具有抗炎、抗癲癇作用），而褪黑素水平升高（可能影響神經(jīng)元興奮性），也可能參與發(fā)作的時間分布。2發(fā)作時間規(guī)律2.2與“關(guān)期”的相關(guān)性PD患者的“關(guān)期”（癥狀加重期）與癲癇發(fā)作風(fēng)險顯著相關(guān)。研究顯示，處于“關(guān)期”的患者癲癇發(fā)作頻率是“開期”的2.3倍（95%CI：1.4-3.8），可能與關(guān)期紋狀體多巴胺耗竭更嚴(yán)重、皮質(zhì)-基底節(jié)環(huán)路過度抑制后“反跳性興奮”有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者的發(fā)作與“劑末現(xiàn)象”（左旋多血藥效減退）直接相關(guān)，即在下次服藥前1-2小時出現(xiàn)發(fā)作，調(diào)整左旋多血藥方案后可減少發(fā)作。3共病情況PD伴發(fā)癲癇常與其他非運動癥狀共存，形成復(fù)雜的“共病譜”，增加診療難度。3共病情況3.1認(rèn)知功能障礙與癡呆PD輕度認(rèn)知障礙（PDCI）及PD癡呆（PDD）是癲癇最強(qiáng)的共病危險因素之一，PDD患者癲癇患病率高達(dá)20%-30%。認(rèn)知功能障礙與癲癇存在“雙向促進(jìn)作用”：一方面，認(rèn)知障礙（尤其是顳葉萎縮、Aβ沉積）破壞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性，增加癲癇風(fēng)險；另一方面，反復(fù)癲癇發(fā)作可導(dǎo)致“海馬硬化”及認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化，形成“惡性循環(huán)”。臨床工作中，PDD伴發(fā)癲癇的患者多表現(xiàn)為“認(rèn)知波動與發(fā)作交替加重”，如記憶力下降、定向力障礙與肢體抽搐、意識障礙交替出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。3共病情況3.2睡眠障礙PD患者睡眠障礙類型多樣，包括失眠、快速眼動睡眠行為障礙（RBD）、日間過度嗜睡（EDS）等，均與癲癇風(fēng)險增加相關(guān)。RBD患者“夢境enactment”（夢中肢體活動）可能與顳葉起源的癲癇發(fā)作混淆，需通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）鑒別：RBD患者在REM睡眠中出現(xiàn)“肌張力失抑制伴復(fù)雜行為”，而癲癇發(fā)作可見“癇樣放電”；EDS患者因睡眠剝奪降低癲癇發(fā)作閾值，且抗癲癇藥物（如苯二氮?類）可能加重嗜睡，需調(diào)整藥物劑量。3共病情況3.3精神行為癥狀PD伴發(fā)抑郁、焦慮、幻覺等精神行為癥狀（PDPs）的比例高達(dá)40%-50%，與癲癇共病風(fēng)險增加1.8倍（95%CI：1.2-2.7）。其機(jī)制可能與邊緣系統(tǒng)（如杏仁核、海馬）路易小體沉積及5-HT、DA遞質(zhì)失衡有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者的“焦慮發(fā)作”與癲癇發(fā)作相似（如心悸、出汗、瀕死感），需通過EEG及發(fā)作后狀態(tài)鑒別：癲癇發(fā)作伴意識障礙及EEG異常，而焦慮發(fā)作意識清晰，EEG正常。06診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷PD伴發(fā)癲癇的診斷需結(jié)合“PD病史”“癲癇發(fā)作特征”“輔助檢查”及“排除其他原因”四方面，核心在于“識別PD背景下的癇性發(fā)作”與“非癇性發(fā)作”的鑒別，避免誤診或漏診。1診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚有PD伴發(fā)癲癇的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床多采用“國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)合“UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)”：①符合PD的臨床診斷（運動遲緩+至少1項運動癥狀：震顫、肌強(qiáng)直、姿勢平衡障礙）；②存在≥2次非誘因性癲癇發(fā)作（或1次發(fā)作伴EEG癇樣放電）；③排除其他可導(dǎo)致發(fā)作的疾?。ㄈ缒X腫瘤、代謝性腦病、外傷）；④發(fā)作與PD病程、藥物或共病存在時間相關(guān)性。需注意的是，部分PD患者僅表現(xiàn)為“先兆”或“發(fā)作后狀態(tài)”，此時長程視頻腦電圖（VEEG）及神經(jīng)影像學(xué)檢查對診斷至關(guān)重要。例如，我曾診斷一例“疑似PD伴發(fā)癲癇”患者，表現(xiàn)為“突發(fā)恐懼感、摸索動作”，常規(guī)EEG正常，但72小時VEEG捕捉到“左側(cè)顳區(qū)棘慢波”，最終確診為顳葉局灶性發(fā)作。2輔助檢查2.1腦電圖（EEG）與長程視頻腦電圖（VEEG）EEG是診斷癲癇的核心工具，PD伴發(fā)患者的EEG異常率顯著高于PD不伴發(fā)者（約45%vs15%），主要表現(xiàn)為：①背景腦電慢化（θ波、δ波增多，α波減少）；②陣發(fā)性異常放電（棘波、棘慢復(fù)合波、多棘慢波），多位于額區(qū)、顳區(qū)；③光陣發(fā)性反應(yīng)（PPR）陽性（閃光刺激誘發(fā)異常放電）。VEEG可記錄發(fā)作期及發(fā)作間期腦電，是鑒別“癇性發(fā)作”與“非癇性發(fā)作”的“金標(biāo)準(zhǔn)”。例如，PD患者的“劑峰異動癥”VEEG可見“肌電偽差”，無癇樣放電；而癲癇發(fā)作則可見“起始于局灶區(qū)的節(jié)律性放電”，伴意識障礙。建議對疑似患者進(jìn)行至少24小時VEEG監(jiān)測，以提高陽性率。2輔助檢查2.2神經(jīng)影像學(xué)檢查-頭顱MRI：常規(guī)T1WI、T2WI、FL序列可排除腦腫瘤、血管畸形、外傷等繼發(fā)性癲癇；特殊序列如磁共振波譜（MRS）可顯示NAA/Cr（N-乙酰天冬氨酸/肌酸）比值降低（提示神經(jīng)元損傷），mI/Cr（肌醇/肌酸）比值升高（提示膠質(zhì)增生）；擴(kuò)散張量成像（DTI）可顯示白質(zhì)纖維束（如鉤束、上縱束）FA值降低（提示白質(zhì)完整性破壞）。-^{18}F-FDGPET：可顯示腦葡萄糖代謝異常，PD伴發(fā)癲癇患者可見顳葉、額葉代謝減低，或“致癇灶”代謝增高（如局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良）。對MRI陰性、難治性癲癇患者具有重要價值。2輔助檢查2.3實驗室檢查需完善血常規(guī)、電解質(zhì)（鈉、鈣、鎂）、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能等檢查，排除代謝性腦?。ㄈ绲外c血癥、低血糖）、感染（如尿路感染、肺炎）等可逆性誘因。對懷疑遺傳性PD的患者，可進(jìn)行LRRK2、GBA、PINK1等基因檢測，明確基因型與表型的相關(guān)性。3鑒別診斷PD伴發(fā)癲癇需與以下“非癇性發(fā)作”鑒別，避免過度抗癲癇治療：3鑒別診斷3.1PD運動癥狀波動-劑峰異動癥：發(fā)生于左旋多血藥濃度達(dá)峰時（1-2小時），表現(xiàn)為“舞蹈樣-手足徐動樣”不自主運動，無意識障礙，VEEG可見肌電偽差，調(diào)整左旋多血藥劑量后可緩解。-劑末現(xiàn)象：發(fā)生于下次服藥前（關(guān)期），表現(xiàn)為“帕金森癥狀加重”（如肢體僵硬、動作遲緩），與癲癇發(fā)作的“突發(fā)性”不同，可通過記錄“服藥-癥狀-發(fā)作”時間規(guī)律鑒別。3鑒別診斷3.2暈厥PD患者因體位性低血壓、心律失常等易暈厥，表現(xiàn)為“突發(fā)意識喪失、跌倒”，但暈厥前多有“頭暈、黑矇”“出汗、惡心”等前驅(qū)癥狀，發(fā)作時肢體軟癱（無強(qiáng)直-陣攣），EEG可見“彌漫性慢波”，無癇樣放電。3鑒別診斷3.3精神行為癥狀PD患者的“焦慮發(fā)作”“驚恐發(fā)作”可表現(xiàn)為“心悸、瀕死感、肢體震顫”，但意識清晰，EEG正常，與癲癇的“意識障礙”及“EEG異常放電”不同；幻覺（如視幻覺）多見于晚期PD患者，與抗膽堿能藥物、DA激動劑相關(guān)，表現(xiàn)為“看到不存在的人或物”，無抽搐及EEG異常。07治療策略治療策略PD伴發(fā)癲癇的治療需兼顧“PD癥狀控制”與“癲癇發(fā)作抑制”，遵循“最小有效劑量、避免藥物相互作用、個體化治療”原則，同時處理共病及誘因，實現(xiàn)“癥狀雙控制、不良反應(yīng)最小化”。1抗癲癇藥物（AEDs）選擇AEDs的選擇需考慮其對PD運動癥狀的影響、藥物相互作用及代謝特點，優(yōu)先選擇“多靶點、低相互作用”的新型AEDs。1抗癲癇藥物（AEDs）選擇1.1一線AEDs-左乙拉西坦（Levetiracetam）：屬于第二代AEDs，通過突觸囊蛋白SV2A調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制癇性放電，對部分性發(fā)作及GTCS均有效。其優(yōu)勢在于：①不通過CYP450酶代謝，與左旋多血、DA激動劑等PD藥物無相互作用；②對PD運動癥狀無加重作用，部分研究顯示可改善“認(rèn)知功能”。起始劑量500mg/d，每1-2周增加500mg，目標(biāo)劑量1000-3000mg/d。-拉考沙胺（Lacosamide）：通過選擇性激活電壓門控鈉通道慢失活狀態(tài)，抑制神經(jīng)元異常放電，對部分性發(fā)作及GTCS有效。特點：①不抑制CYP450酶，藥物相互作用少；②對PD患者的“疼痛癥狀”可能有改善作用。起始劑量50mg/d，目標(biāo)劑量100-400mg/d。1抗癲癇藥物（AEDs）選擇1.2二線AEDs-吡侖帕奈（Perampanel）：選擇性AMPA受體拮抗劑，抑制谷氨酸能傳遞，對難治性部分性發(fā)作有效。但需注意：①可引起“頭暈、嗜睡”，增加跌倒風(fēng)險；②可能加重PD患者的“精神行為癥狀”（如攻擊行為），需謹(jǐn)慎用于PDD或PDPs患者。-托吡酯（Topiramate）：通過多種機(jī)制抗癲癇（阻滯鈉通道、增強(qiáng)GABA作用、抑制AMPA受體），但可能導(dǎo)致“認(rèn)知障礙、體重減輕”，且為CYP3A4酶誘導(dǎo)劑，可加速左旋多血代謝，降低PD療效，非首選。1抗癲癇藥物（AEDs）選擇1.3避免使用的AEDs-苯巴比妥、苯妥英鈉：為CYP450酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑，加速左旋多血代謝，縮短半衰期，加重PD運動癥狀；同時可引起“認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)”，增加跌倒風(fēng)險。-卡馬西平、奧卡西平：雖對部分性發(fā)作有效，但為CYP3A4酶誘導(dǎo)劑，與左旋多血存在相互作用，且可能加重“PD患者的肌強(qiáng)直”，需避免使用。2抗PD藥物調(diào)整抗PD藥物是癲癇的“雙刃劍”，需在控制PD癥狀與降低癲癇風(fēng)險間尋找平衡。2抗PD藥物調(diào)整2.1左旋多血劑量優(yōu)化左旋多血是PD治療的基石，但高劑量（≥600mg/d）增加癲癇風(fēng)險，需個體化調(diào)整：①對于癲癇控制不佳者，可嘗試減少左旋多血劑量（如每次減少50mg，每日2-3次），同時增加復(fù)方左旋多血控釋片（如息寧）以減少血藥濃度波動；②避免“突然停藥”（可誘發(fā)撤藥性SE），需緩慢減量（每周減量10%-20%）。2抗PD藥物調(diào)整2.2多巴胺受體激動劑調(diào)整DA激動劑（如普拉克索、羅匹尼羅）致癇風(fēng)險低于左旋多血，可作為PD伴發(fā)癲癇患者的“一線抗PD藥物”。研究顯示，DA激動劑可使癲癇發(fā)作風(fēng)險降低30%-40%，但需注意：①部分患者可出現(xiàn)“沖動控制障礙”（如病理性賭博），需監(jiān)測精神行為癥狀；②老年患者起始劑量減半（如普拉克索起始0.125mg/d，緩慢遞增至0.5-1.0mg/d），避免直立性低血壓。2抗PD藥物調(diào)整2.3其他抗PD藥物-金剛烷胺：對異動癥有效，但可誘發(fā)癲癇，尤其腎功能不全者（藥物蓄積），需避免使用或減量（腎功能中度減退者劑量≤100mg/d）。-MAO-B抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）：可增強(qiáng)左旋多血療效，致癇風(fēng)險低，適合PD伴發(fā)癲癇患者，但需注意與“5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）”合用可能誘發(fā)“5-HT綜合征”，避免聯(lián)用。3非藥物治療對于藥物難治性癲癇（AEDs治療2年以上仍發(fā)作者）或頻繁發(fā)作者，可考慮非藥物治療。3非藥物治療3.1生酮飲食（KD）高脂肪、低碳水化合物飲食通過“酮體代謝”（β-羥丁酸）抑制谷氨酸能傳遞，增強(qiáng)GABA能傳遞，控制癲癇發(fā)作。研究顯示，PD伴發(fā)難治性癲癇患者KD治療后，發(fā)作頻率減少≥50%的比例達(dá)40%-60%，且可改善“PD患者的運動癥狀”（如肌強(qiáng)直）。但需注意KD可能引起“血脂異常、便秘”，需定期監(jiān)測血生化，老年患者及合并肥胖者慎用。3非藥物治療3.2迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）通過植入式裝置刺激左側(cè)迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，抑制癇性放電。VNS對PD伴發(fā)難治性癲癇有效（發(fā)作減少≥50%比例約50%-70%），且可改善“PD患者的運動波動”“情緒障礙”，尤其適合合并PDD者。術(shù)后需程控刺激參數(shù)（如輸出電流、頻率），同時繼續(xù)AEDs治療。3非藥物治療3.3經(jīng)顱磁刺激（TMS）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，抑制癇性放電。研究顯示，低頻rTMS（1Hz）刺激運動皮質(zhì)或顳葉，可減少PD伴發(fā)癲癇發(fā)作頻率，且對“PD患者的肌強(qiáng)直”有改善作用。但療效尚需更多高質(zhì)量RCT證實，目前作為輔助治療手段。4共病與誘因處理共病及誘因是誘發(fā)癲癇發(fā)作的“重要推手”，需積極干預(yù)：-感染：尿路感染、肺炎等需及時抗感染治療，避免發(fā)熱（體溫每升高1℃，癲癇發(fā)作風(fēng)險增加2倍）。-代謝紊亂：低鈉血癥、低血糖等需糾正電解質(zhì)、血糖水平，如限制水分?jǐn)z入（低鈉血癥）、口服或靜脈補(bǔ)糖（低血糖）。-睡眠剝奪：調(diào)整睡眠衛(wèi)生（如規(guī)律作息、避免睡前使用電子設(shè)備），必要時短期使用“非苯二氮?類催眠藥”（如唑吡坦），但需注意其可能加重PD患者的“日間嗜睡”。-情緒應(yīng)激：焦慮、抑郁者需心理干預(yù)（如認(rèn)知行為療法）及抗抑郁藥物治療（首選SSRIs，如舍曲林，避免使用“三環(huán)類抗抑郁藥”加重肌強(qiáng)直）。08預(yù)后預(yù)后PD伴發(fā)癲癇的預(yù)后受“發(fā)作類型”“治療反應(yīng)”“共病狀態(tài)”等多因素影響，總體表現(xiàn)為“發(fā)作控制率降低、生活質(zhì)量下降、死亡率升高”。1發(fā)作控制與生活質(zhì)量約60%-70%的PD伴發(fā)癲癇患者通過“AEDs+抗PD藥物優(yōu)化”可實現(xiàn)發(fā)作≥50%的減少（“responder”），其中30%-40%可達(dá)到“完全緩解”（無發(fā)作）。但與單純癲癇患者相比，PD伴發(fā)癲癇的“無發(fā)作率”降低20%-30%，可能與“神經(jīng)退行性進(jìn)展”“多藥相互作用”及“共病”有關(guān)。生活質(zhì)量方面，PD伴發(fā)癲癇患者的UPDRS-III（運動評分）、MMSE（認(rèn)知評分）及PDQ-39（生