糖尿病酮癥酸中毒（DKA）老年患者多器官功能支持方案演講人01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）老年患者多器官功能支持方案02引言：老年DKA患者的特殊性與多器官支持的必要性03老年DKA的病理生理特點(diǎn)與器官易損性04老年DKA多器官功能評估與動態(tài)監(jiān)測05老年DKA多器官功能支持的核心策略06老年DKA并發(fā)癥的防治與多學(xué)科協(xié)作07老年DKA的康復(fù)與長期管理08總結(jié)：老年DKA多器官功能支持的核心思想目錄01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）老年患者多器官功能支持方案02引言：老年DKA患者的特殊性與多器官支持的必要性引言：老年DKA患者的特殊性與多器官支持的必要性糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）作為糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，其病理生理核心為胰島素絕對或相對缺乏、胰島素拮抗激素（如胰高血糖素、皮質(zhì)醇）過度分泌，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。老年DKA患者因年齡相關(guān)的生理功能退化、合并基礎(chǔ)疾病多、器官儲備功能下降，對DKA的代償能力顯著弱于年輕患者，極易在短期內(nèi)進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）。臨床數(shù)據(jù)顯示，老年DKA患者病死率可達(dá)10%-20%，其中合并器官功能衰竭者病死率驟升至40%以上，遠(yuǎn)高于年輕患者群體。這一差異的背后，是老年患者“多病共存、多藥共用、多器官脆弱”的獨(dú)特臨床特征——例如，合并冠心病者可能因脫水加重心肌缺血，慢性腎病患者因排泄障礙更易出現(xiàn)頑固性高鉀，而認(rèn)知功能障礙又常掩蓋DKA的早期癥狀，延誤救治時機(jī)。引言：老年DKA患者的特殊性與多器官支持的必要性因此，對老年DKA患者的管理，不能僅局限于“糾正高血糖、酮癥和酸中毒”的傳統(tǒng)目標(biāo)，而需以“多器官功能保護(hù)”為核心，構(gòu)建“早期預(yù)警-精準(zhǔn)評估-動態(tài)支持-并發(fā)癥防治-康復(fù)促進(jìn)”的全鏈條干預(yù)體系。本文將從老年DKA的病理生理特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述多器官功能評估與監(jiān)測方法，分模塊詳解呼吸、循環(huán)、腎臟、代謝、中樞等關(guān)鍵器官的支持策略，并探討并發(fā)癥防治與營養(yǎng)康復(fù)的綜合管理，旨在為臨床提供兼顧“嚴(yán)謹(jǐn)性”與“個體化”的實(shí)踐方案。03老年DKA的病理生理特點(diǎn)與器官易損性老年患者的生理功能退化與DKA的疊加效應(yīng)隨著年齡增長，人體各器官功能呈線性下降：40歲后腎小球?yàn)V過率（GFR）每年下降約1ml/min，70歲老人GFR較青年人降低30%-40%；肺泡通氣量減少，呼吸肌力量下降，肺順應(yīng)性降低；心輸出量每十年減少約5%-10%，血管彈性下降，壓力感受器敏感性降低；肝臟代謝藥物和解毒的能力減弱，腦細(xì)胞數(shù)量減少、突觸傳遞效率降低。這些生理改變使老年患者在DKA發(fā)生時，更易出現(xiàn)“失代償性器官功能障礙”：例如，脫水導(dǎo)致的血容量減少不僅會加重腎前性腎損傷，還會因冠脈灌注不足誘發(fā)心肌梗死；代謝性酸中毒抑制心肌收縮力，而老年患者心室舒張功能不全又使其對酸中毒的耐受性顯著下降；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對高滲狀態(tài)的敏感性增加，易出現(xiàn)意識障礙甚至腦水腫。老年DKA的臨床不典型性對早期識別的挑戰(zhàn)年輕DKA患者常以“三多一少”癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕）為首發(fā)表現(xiàn)，而老年患者因渴覺中樞敏感性下降、腎濃縮功能減退，常無典型口渴、多尿癥狀，反而以“非特異性癥狀”起病，如乏力、納差、意識模糊、跌倒，甚至被誤診為“腦卒中”“肺部感染”或“消化道疾病”。筆者曾接診一位78歲男性，因“嗜睡2天”就診，初診為“腦梗死”，后查血糖28.6mmol/L、血酮體5.4mmol/L、pH6.98，確診為DKA——這種“隱匿起病”的特點(diǎn)，使得老年DKA往往在確診時已存在器官低灌注或早期功能障礙，增加了治療難度。多病共存與多藥共用對治療的復(fù)雜性老年DKA患者常合并高血壓、冠心病、慢性腎臟?。–KD）、腦卒中等基礎(chǔ)疾病，平均合并癥達(dá)3-5種，且約60%患者長期使用口服降糖藥（如磺脲類）、胰島素、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物。這些藥物既可能誘發(fā)DKA（如磺脲類過量、利尿劑導(dǎo)致脫水），又可能干擾治療：例如，β受體阻滯劑會掩蓋DKA患者的心動過速癥狀，ACEI可能加重高鉀血癥，而利尿劑使用后需警惕補(bǔ)鉀量與速度。此外，老年患者肝腎功能減退，藥物清除率下降，胰島素、抗生素等藥物更易蓄積，增加了不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。04老年DKA多器官功能評估與動態(tài)監(jiān)測老年DKA多器官功能評估與動態(tài)監(jiān)測多器官功能支持的前提是精準(zhǔn)評估與動態(tài)監(jiān)測。老年DKA患者的評估需兼顧“器官功能現(xiàn)狀”與“惡化風(fēng)險(xiǎn)”，通過“床旁快速評估”與“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測”相結(jié)合，構(gòu)建“預(yù)警-評估-干預(yù)”的閉環(huán)管理。多器官功能評估體系全身狀態(tài)快速評估采用“老年綜合評估（CGA）”框架，包括：-功能狀態(tài)：采用ADL（日常生活活動能力）量表評估患者穿衣、進(jìn)食、如廁等基本能力，基線功能越差，器官代償能力越低；-認(rèn)知功能：使用MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）或MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評估）量表，認(rèn)知障礙患者對癥狀描述不準(zhǔn)確，且可能因躁動導(dǎo)致治療依從性下降；-營養(yǎng)狀態(tài)：通過MNA-SF（簡易微型營養(yǎng)評估）篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，老年DKA患者常合并營養(yǎng)不良，而低蛋白血癥會加重組織水腫、影響藥物分布。多器官功能評估體系器官特異性評估-呼吸系統(tǒng)：評估呼吸頻率、節(jié)律、深度（庫斯莫呼吸是否存在）、呼吸做功（輔助呼吸肌是否參與）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），聽診肺部有無啰音（警惕肺水腫或感染）；-循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測血壓（老年患者常存在高血壓或體位性低血壓）、心率（是否因脫水代償性增快，或因酸中毒、心肌抑制出現(xiàn)心動過緩）、毛細(xì)血管充盈時間（≤2秒為正常，延長提示外周灌注不足）、中心靜脈壓（CVP，反映右心前負(fù)荷，老年患者CVP理想值建議維持在5-8cmH?O，避免過高加重心衰）；-腎臟系統(tǒng)：記錄尿量（老年患者尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、血肌酐（需根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算eGFR，老年患者eGFR＜60ml/min/1.73m2時需調(diào)整藥物劑量）、尿比重（＞1.020提示腎濃縮功能存在，但DKA時因滲透性利尿常稀釋至1.010以下）；多器官功能評估體系器官特異性評估-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：采用GCS（格拉斯哥昏迷評分）評估意識狀態(tài)，老年患者因腦萎縮，基礎(chǔ)GCS可能偏低，需動態(tài)觀察變化（如GCS下降≥2分提示腦水腫風(fēng)險(xiǎn)）；-代謝系統(tǒng)：監(jiān)測血糖（老年患者目標(biāo)血糖宜控制在10-14mmol/L，避免快速降糖導(dǎo)致腦水腫）、血酮體（β-羥丁酸＞3.0mmol/L提示重度酮癥）、電解質(zhì)（尤其血鉀，DKA初期因酸中毒鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀可能“正?！?，但胰島素使用后會迅速下降，需警惕低鉀血癥）、血?dú)夥治觯╬H＜7.20需緊急糾正酸中毒，HCO??＜15mmol/L提示代謝性酸中毒嚴(yán)重）。多器官功能評估體系器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測采用SOFA（序貫器官衰竭評估）量表動態(tài)評估器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，每個器官（呼吸、循環(huán)、肝臟、凝血、腎臟、中樞）0-4分，總分≥9分提示病死率＞50%。老年DKA患者需在確診后立即評估SOFA評分，并每6-12小時復(fù)查，評分升高≥2分提示器官功能惡化，需升級支持策略。動態(tài)監(jiān)測的核心指標(biāo)與頻率01020304老年DKA患者的監(jiān)測需“高頻次、個體化”，核心指標(biāo)及監(jiān)測頻率如下：-電解質(zhì)與血?dú)猓撼跏济?-4小時1次，穩(wěn)定后改為每6-12小時1次，尤其注意血鉀（胰島素治療前需確保血鉀≥3.3mmol/L，否則需先補(bǔ)鉀）；05-乳酸：初始每4-6小時1次，乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足，需優(yōu)化循環(huán)支持；-血糖：初始每小時1次，血糖降至14mmol/L后改為每2-4小時1次，避免＜10mmol/L（防低血糖）；-尿量：持續(xù)監(jiān)測，留置尿管記錄每小時尿量，目標(biāo)＞0.5ml/kg/h；-中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：對于休克患者，建議置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測ScvO?，目標(biāo)＞70%，反映全身氧供與氧耗平衡。0605老年DKA多器官功能支持的核心策略老年DKA多器官功能支持的核心策略老年DKA的多器官功能支持需遵循“先救命、后治病”原則，優(yōu)先保障循環(huán)、呼吸、中樞等“致命器官”功能，同時兼顧代謝紊亂糾正與器官保護(hù)。以下是各器官支持的具體策略：循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化容量復(fù)蘇：平衡“脫水”與“心衰”的風(fēng)險(xiǎn)老年DKA患者因高滲性利尿，常存在“重度脫水”（脫水量可達(dá)體重的10%-15%），但合并心功能不全者（約30%老年患者）快速補(bǔ)液易誘發(fā)肺水腫。因此，容量復(fù)蘇需“個體化、階段化”：-第一階段（0-2小時）：快速擴(kuò)容：采用“晶體液優(yōu)先”原則，首選0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水），老年患者初始補(bǔ)液速度建議500-1000ml/小時（體重＜50kg者減至250-500ml/小時），補(bǔ)液量按“體重×10%”估算，前4小時補(bǔ)總量的1/3-1/2。擴(kuò)容目標(biāo)：收縮壓≥90mmHg（或基礎(chǔ)血壓+20mmHg）、尿量＞0.5ml/kg/h、CVP5-8cmH?O、四肢溫暖、毛細(xì)血管充盈時間≤2秒。循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化容量復(fù)蘇：平衡“脫水”與“心衰”的風(fēng)險(xiǎn)-第二階段（2-12小時）：緩慢補(bǔ)液：改為0.45%氯化鈉溶液（低滲鹽水）或5%葡萄糖鹽水（需根據(jù)血糖調(diào)整），速度減至250-500ml/小時，避免血糖下降過快（每小時降幅＜3.9mmol/L）。合并心功能不全者，需在血流動力學(xué)監(jiān)測（如床旁超聲評估左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、下腔靜脈變異度）下，使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）或血管活性藥物（如多巴酚丁胺）輔助，避免容量過負(fù)荷。循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化血管活性藥物：改善組織灌注若快速補(bǔ)液后仍存在低血壓（收縮壓＜90mmHg）或ScvO?＜70%，提示“分布性休克”（血管擴(kuò)張）或“心源性休克”（心功能不全），需加用血管活性藥物：-去甲腎上腺素：首選，收縮血管提升血壓，劑量0.01-0.5μg/kg/min，老年患者從小劑量起始，避免過度升高血壓（平均動脈壓MAP≥65mmHg即可）；-多巴酚丁胺：用于心源性休克，增強(qiáng)心肌收縮力，劑量2-20μg/kg/min，需監(jiān)測心率（避免＞120次/分）；-血管加壓素：用于難治性休克（去甲腎上腺素劑量＞0.5μg/kg/min無效時），劑量0.01-0.04U/min，避免冠脈收縮。3214循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇與血流動力學(xué)優(yōu)化微循環(huán)改善：關(guān)注“灌注不足”的末梢老年患者微血管病變常見，即使血壓正常，仍可能存在“微循環(huán)灌注障礙”?？墒褂们傲邢偎谽?（10-20μg/d靜脈泵入）改善紅細(xì)胞變形能力，或低分子肝素（4000IU/d皮下注射）預(yù)防微血栓形成，同時監(jiān)測足背動脈搏動、皮膚溫度（足溫較軀干低2℃以上提示灌注不足）。呼吸功能支持：糾正酸中毒與保障氧合氧療：改善組織缺氧老年DKA患者因酸中毒抑制呼吸中樞、肺水腫或感染，常存在低氧血癥（PaO?＜60mmHg），需立即氧療：-輕度低氧（PaO?60-80mmHg）：鼻導(dǎo)管吸氧（1-3L/min）；-中度低氧（PaO?50-60mmHg）：面罩吸氧（5-10L/min）；-重度低氧（PaO?＜50mmHg）：考慮高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC，流量40-60L/min，F(xiàn)iO?21%-100%）或無創(chuàng)通氣（NIV，如BiPAP模式，IPAP12-16cmH?O，EPAP4-8cmH?O）。呼吸功能支持：糾正酸中毒與保障氧合機(jī)械通氣：把握“插管時機(jī)”老年患者呼吸肌力量弱，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣：-呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分；-嚴(yán)重呼吸窘迫（輔助呼吸肌顯著參與、三凹征）；-意識障礙（GCS≤8分）；-血?dú)夥治鎏崾荆簆H＜7.20、PaCO?＞50mmHg、PaO?/FiO?＜150。機(jī)械通氣模式首選“輔助控制通氣（ACV）”，潮氣量按6-8ml/kg理想體重設(shè)置，PEEP5-10cmH?O（避免肺泡塌陷），呼吸頻率12-20次/分，目標(biāo)維持PaO?＞60mmHg、PaCO?35-45mmHg、pH7.35-7.45。呼吸功能支持：糾正酸中毒與保障氧合酸中毒的“謹(jǐn)慎糾正”：避免“反跳性堿中毒”代謝性酸中毒是DKA的核心病理改變，但老年患者不宜盲目補(bǔ)堿：-補(bǔ)堿指征：僅限pH＜6.9或合并嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L），否則酸中毒本身可刺激呼吸中樞代償，快速補(bǔ)堿會抑制呼吸、加重組織缺氧，甚至導(dǎo)致“反跳性堿中毒”；-補(bǔ)堿方法：5%碳酸氫鈉溶液84ml加入0.45%氯化鈉溶液300ml中，以1-2ml/kg速度靜脈滴注，30分鐘后復(fù)查血?dú)?，pH升至7.1以上即可停用。腎臟功能支持：防治急性腎損傷與電解質(zhì)紊亂急性腎損傷（AKI）的預(yù)防與早期干預(yù)老年DKA患者AKI發(fā)生率高達(dá)30%-50%，主要與腎前性因素（脫水、低灌注）和腎毒性因素（造影劑、藥物）相關(guān)。預(yù)防措施包括：-維持有效循環(huán)容量（尿量＞0.5ml/kg/h）；-避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）；-監(jiān)測血肌酐、尿素氮、尿量，一旦出現(xiàn)KDIGO（KDIGO）AKI分期（如48小時內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h×6小時），需立即啟動腎臟保護(hù)策略。腎臟功能支持：防治急性腎損傷與電解質(zhì)紊亂腎臟替代治療（RRT）的時機(jī)與選擇當(dāng)藥物治療無法糾正的“難治性電解質(zhì)紊亂”（如血鉀＞6.5mmol/L伴心電圖改變）、“嚴(yán)重酸中毒”（pH＜6.9且補(bǔ)堿無效）或“液體過載”（肺水腫、利尿劑抵抗）時，需考慮RRT。老年患者RRT的啟動時機(jī)宜“偏早”（如KDIGO2期即eGFR下降至30-44ml/min/1.73m2），避免器官進(jìn)一步損傷。-模式選擇：-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：首選老年患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定，緩慢清除溶質(zhì)，對內(nèi)環(huán)境干擾小。常用模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），置換液劑量20-25ml/kg/h，抗凝采用局部枸櫞酸抗凝（避免全身出血風(fēng)險(xiǎn)）；-間歇性血液透析（IHD）：適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定者，但易出現(xiàn)“失衡綜合征”（因快速清除溶質(zhì)導(dǎo)致腦水腫），老年患者需減少透析頻率（每周2-3次）、縮短單次時間（＜3小時）。腎臟功能支持：防治急性腎損傷與電解質(zhì)紊亂腎臟替代治療（RRT）的時機(jī)與選擇-劑量調(diào)整：老年患者蛋白質(zhì)攝入減少，代謝率低，RRT劑量可降低（如CVVH置換液劑量15-20ml/kg/h），避免過度清除營養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、維生素）。腎臟功能支持：防治急性腎損傷與電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂的精細(xì)化管理-低鉀血癥：DKA治療中最常見（發(fā)生率約60%），因胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、腎小管排鉀增加。補(bǔ)鉀原則：“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞30ml/h）、“濃度不超40mmol/L”、“速度不超20mmol/h”，目標(biāo)血鉀維持在4.0-5.0mmol/L（老年患者避免＞5.5mmol/L，防高鉀）；-低鈉血癥：多因高血糖導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移性低鈉”（血糖每升高5.6mmol/L，血鈉下降1.6mmol/L）或過度補(bǔ)低滲鹽水。處理原則：先區(qū)分“真性低鈉”（血鈉＜135mmol/L且滲透壓＜280mOsm/kg）與“假性低鈉”，真性低鈉需限制水分?jǐn)z入（入量＜1000ml/d），必要時予3%氯化鈉溶液（100-150ml緩慢靜滴）；-高磷血癥：與胰島素缺乏、組織分解增加有關(guān)，血磷＞1.78mmol/L時需口服磷結(jié)合劑（如碳酸鈣），避免靜脈補(bǔ)磷（加重軟組織鈣化）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：預(yù)防腦水腫與意識障礙老年DKA患者腦水腫發(fā)生率約1%，但病死率高達(dá)50%，需高度警惕。腦水腫的發(fā)生與“快速降糖”（血糖每小時降幅＞5.6mmol/L）、“低鈉血癥”、“酸中毒快速糾正”及“顱內(nèi)壓升高”相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：預(yù)防腦水腫與意識障礙腦水腫的預(yù)防231-控制血糖速度：胰島素治療期間，血糖下降速度控制在每小時3.9-5.6mmol/L，避免＜10mmol/L時仍使用大劑量胰島素；-維持血鈉穩(wěn)定：避免快速補(bǔ)低滲鹽水，血鈉＜130mmol/L時需補(bǔ)充3%氯化鈉，目標(biāo)血鈉維持在135-145mmol/L；-避免過度通氣：機(jī)械通氣時維持PaCO?35-45mmHg，過度通氣（PaCO?＜25mmHg）會加重腦缺血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：預(yù)防腦水腫與意識障礙腦水腫的治療一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，立即：-抬高床頭30，保持頭正中位；-靜脈輸注20%甘露醇（0.5-1g/kg，15-30分鐘內(nèi)滴注），每4-6小時重復(fù)一次，老年患者需監(jiān)測腎功能（避免eGFR＜30ml/min時使用）；-聯(lián)合呋塞米（20-40mg靜脈注射），減少腦脊液生成；-必要時予氣管插管過度通氣（目標(biāo)PaCO?25-30mmHg），維持腦灌注壓（CPP）＞60mmHg。代謝支持：胰島素治療的個體化與營養(yǎng)啟動胰島素治療的“精準(zhǔn)化”策略胰島素是DKA治療的基石，但老年患者需“小劑量起始、緩慢滴定”，避免低血糖與電解質(zhì)紊亂：-給藥方式：首選持續(xù)靜脈泵入（0.1U/kg/h），皮下注射（如胰島素類似物）因吸收不穩(wěn)定，不推薦用于DKA急性期；-劑量調(diào)整：若血糖每小時降幅＜3.9mmol/L，需排除胰島素抵抗（如感染、膿毒癥），可增加胰島素劑量至0.14U/kg/h；若血糖降至14mmol/L，將胰島素劑量減至0.02-0.05U/kg/h，并開始補(bǔ)充5%葡萄糖溶液（胰島素與葡萄糖比例1:4-1:6），維持血糖10-14mmol/L，直至酮體轉(zhuǎn)陰（β-羥丁酸＜0.6mmol/L）；代謝支持：胰島素治療的個體化與營養(yǎng)啟動胰島素治療的“精準(zhǔn)化”策略-低血糖預(yù)防：老年患者低血糖癥狀不典型（如無心慌、出汗，僅表現(xiàn)為意識模糊），需每30-60分鐘監(jiān)測血糖，血糖＜3.9mmol/L時立即停止胰島素泵入，予50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射，隨后10%葡萄糖溶液500ml持續(xù)靜滴。代謝支持：胰島素治療的個體化與營養(yǎng)啟動營養(yǎng)支持的“早期啟動”DKA患者處于“高分解代謝”狀態(tài)，老年患者因營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定（無休克、無消化道出血）、血糖平穩(wěn)（10-14mmol/L）時（通常發(fā)病后24-48小時）啟動營養(yǎng)支持：-途徑選擇：首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），經(jīng)鼻胃管或鼻腸管給予，避免腸外營養(yǎng)（PN）導(dǎo)致的腸黏膜萎縮和細(xì)菌移位；-配方制定：采用“高蛋白、低碳水化合物”配方，熱量25-30kcal/kg/d（肥胖者按理想體重計(jì)算），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（合并AKI者減至0.8g/kg/d），碳水化合物供能比≤50%，脂肪供能比20%-30%（中長鏈脂肪乳更易被老年患者代謝）；-輸注方式：初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，避免腹瀉（老年患者乳糖不耐受發(fā)生率高，宜選用無乳糖配方）。06老年DKA并發(fā)癥的防治與多學(xué)科協(xié)作常見并發(fā)癥的防治感染感染是DKA的主要誘因（占30%-40%），也是老年患者死亡的主要原因（占60%以上）。老年DKA患者因免疫功能下降、留置導(dǎo)管（尿管、中心靜脈導(dǎo)管）、臥床時間長，易發(fā)生肺炎、尿路感染、血流感染。防治措施：12-導(dǎo)管管理：尿管、中心靜脈導(dǎo)管需每日評估留置必要性，尿管定期更換（1次/周），中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位消毒（2次/日），疑有導(dǎo)管相關(guān)感染時立即拔管并做尖端培養(yǎng)。3-預(yù)防性抗生素：不推薦常規(guī)使用，僅在明確感染灶（如痰培養(yǎng)陽性、尿白細(xì)胞＞10個/HP）時根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素（如社區(qū)獲得性肺炎選用三代頭孢菌素）；常見并發(fā)癥的防治深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）1老年DKA患者因血液高凝狀態(tài)（脫水、紅細(xì)胞增多）、活動減少，DVT發(fā)生率高達(dá)20%-30%，PE是致死性并發(fā)癥之一。預(yù)防措施：2-機(jī)械預(yù)防：間歇充氣加壓泵（IPC）或梯度壓力彈襪（GCS），每日至少使用18小時；3-藥物預(yù)防：無活動性出血者，予低分子肝素（4000IU/d皮下注射），腎功能不全者（eGFR＜30ml/min）減量至2000IU/d；4-早期活動：病情穩(wěn)定后（如血流動力學(xué)穩(wěn)定、無意識障礙），協(xié)助患者床上翻身、下肢被動活動，逐步過渡至床邊坐起、站立。常見并發(fā)癥的防治壓瘡-營養(yǎng)支持：補(bǔ)充蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）和維生素（維生素C、鋅），促進(jìn)皮膚修復(fù)。03-皮膚護(hù)理：每2小時翻身1次，骨隆突處（如骶尾部、足跟）減壓貼保護(hù)，保持皮膚清潔干燥；02老年患者皮膚彈性差、皮下脂肪少，長期受壓易發(fā)生壓瘡（Ⅰ期壓瘡發(fā)生率達(dá)15%）。防治措施：01多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的應(yīng)用老年DKA患者的管理需“多學(xué)科聯(lián)動”，組建由內(nèi)分泌科、ICU、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、臨床藥師組成的MDT團(tuán)隊(duì)：-內(nèi)分泌科：負(fù)責(zé)DKA的總體治療方案制定（胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀）；-ICU：負(fù)責(zé)器官功能支持（呼吸機(jī)、CRRT、血管活性藥物）；-腎內(nèi)科：評估AKI嚴(yán)重程度，指導(dǎo)RRT時機(jī)與方案；-心內(nèi)科：監(jiān)測心功能，處理心律失常、心肌缺血；-營養(yǎng)科：制定個體化營養(yǎng)支持方案，調(diào)整營養(yǎng)底物比例；-康復(fù)科：早期介入康復(fù)訓(xùn)練（如床上肢體活動、呼吸訓(xùn)練），預(yù)防肌肉萎縮；-臨床藥師：審核藥物相互作用（如降糖藥與抗生素聯(lián)用），調(diào)整藥物劑量。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的應(yīng)用MDT需每日召開病例討論會，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案，例如：對于合并急性心衰的DKA患者，需心內(nèi)科會診調(diào)整利尿劑劑量與補(bǔ)液速度；對于合并AKI的DKA患者，需腎內(nèi)科會診決定RRT啟動時機(jī)。07老年DKA的康復(fù)與長期管理康復(fù)干預(yù)的時機(jī)與內(nèi)容老年DKA患者進(jìn)入恢復(fù)期（DKA糾正、血流動力學(xué)穩(wěn)定、感染控制后），需盡早啟動康復(fù)治療，預(yù)防“ICU獲得性衰弱”（ICU-AW）和功能障礙：01-呼吸康復(fù)：指導(dǎo)患者縮唇呼吸（4-7-8呼吸法，吸氣4秒、屏氣7秒、呼氣8秒）、腹式