電子病歷書寫規(guī)范與病例模板在醫(yī)療信息化深度推進(jìn)的當(dāng)下，電子病歷已成為臨床診療、醫(yī)療管理及醫(yī)學(xué)研究的核心載體。規(guī)范的電子病歷書寫與科學(xué)的病例模板設(shè)計(jì)，不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵舉措，更是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作與區(qū)域醫(yī)療信息共享的重要基礎(chǔ)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)闡述電子病歷書寫的核心要求，并提供常見病例模板的設(shè)計(jì)思路與應(yīng)用要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病歷管理、提升醫(yī)療文書質(zhì)量提供參考。一、電子病歷書寫規(guī)范的核心要求（一）準(zhǔn)確性與完整性：醫(yī)療決策的可靠依據(jù)電子病歷的核心價(jià)值在于真實(shí)反映患者病情與診療過程，因此準(zhǔn)確性要求貫穿病歷書寫全流程：病史采集需與患者（或家屬）充分溝通，核實(shí)癥狀描述、既往史、過敏史等關(guān)鍵信息，避免主觀臆斷；輔助檢查結(jié)果需經(jīng)雙人核對(duì)后錄入，杜絕數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或“復(fù)制粘貼”導(dǎo)致的邏輯矛盾（如不同時(shí)間的檢驗(yàn)結(jié)果重復(fù)使用）。完整性則體現(xiàn)在“全周期記錄”：從患者入院時(shí)的基本信息、主訴、現(xiàn)病史，到診療過程中的病程記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診意見，再到出院時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)、隨訪計(jì)劃，需覆蓋疾病診療的全鏈條。例如，術(shù)后病程記錄需包含生命體征、傷口情況、引流液性質(zhì)、并發(fā)癥觀察等細(xì)節(jié)，確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者狀態(tài)的持續(xù)追蹤。（二）時(shí)效性：醫(yī)療行為的即時(shí)留痕根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，電子病歷需嚴(yán)格遵循時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求：首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，需明確病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施、效果及參與人員；日常病程記錄：新入院患者前3天每日記錄，病情穩(wěn)定后可根據(jù)醫(yī)囑級(jí)別（如一級(jí)、二級(jí)護(hù)理）調(diào)整記錄頻率，但需確保病情變化時(shí)“即時(shí)記錄”。時(shí)效性的本質(zhì)是保障醫(yī)療行為的可追溯性，避免因記錄延遲導(dǎo)致的信息偏差（如遺忘關(guān)鍵診療細(xì)節(jié)）。（三）規(guī)范性：術(shù)語與格式的標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化或模糊表述（如將“發(fā)燒”規(guī)范為“發(fā)熱”，“拉肚子”規(guī)范為“腹瀉”）。同時(shí)，病歷結(jié)構(gòu)需符合行業(yè)規(guī)范，以“入院記錄”為例，需包含“一般情況（姓名、性別、年齡、入院時(shí)間等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃”等模塊，模塊內(nèi)信息需層次清晰（如現(xiàn)病史按“癥狀發(fā)生→發(fā)展→診療經(jīng)過”的時(shí)間線展開）。對(duì)于模板化內(nèi)容（如科室常用的診療計(jì)劃），需避免“一刀切”，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整（如糖尿病患者的飲食指導(dǎo)需結(jié)合體重、血糖波動(dòng)情況細(xì)化）。（四）隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)安全電子病歷包含患者隱私信息（如遺傳病史、精神疾病史），需通過權(quán)限管理嚴(yán)格控制訪問范圍：僅授權(quán)醫(yī)護(hù)人員、質(zhì)控人員等必要角色查看，且操作留痕（記錄訪問時(shí)間、人員、操作內(nèi)容）。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期開展數(shù)據(jù)備份與安全審計(jì)，防范黑客攻擊、內(nèi)部泄露等風(fēng)險(xiǎn)，確保病歷數(shù)據(jù)“可用、可管、可控”。（五）結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的平衡電子病歷需兼顧結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（便于統(tǒng)計(jì)分析，如主訴、診斷、用藥記錄）與非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（體現(xiàn)臨床思維，如病程記錄中的病情分析）：結(jié)構(gòu)化部分：通過下拉菜單、單選框等形式規(guī)范錄入（如“過敏藥物”選擇“青霉素”“頭孢類”等預(yù)設(shè)選項(xiàng)），提升數(shù)據(jù)規(guī)范性；非結(jié)構(gòu)化部分：允許自由文本記錄（如“患者今日訴切口疼痛較昨日減輕，無發(fā)熱，引流液量約50ml，色淡紅，予換藥時(shí)見切口無滲血滲液，皮溫正?！保?，但需邏輯清晰、重點(diǎn)突出。二、常見病例模板的設(shè)計(jì)與應(yīng)用（一）入院記錄模板：全維度病情梳理結(jié)構(gòu)框架：1.一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、主訴、入院方式（步行、輪椅、平車）；2.主訴：20字以內(nèi)概括核心癥狀+時(shí)間（如“間斷咳嗽咳痰2年，加重伴氣促1周”）；3.現(xiàn)病史：按“誘因→癥狀發(fā)生→發(fā)展→診療經(jīng)過→目前狀態(tài)”的邏輯展開，需包含癥狀的性質(zhì)（如胸痛為壓榨性/針刺樣）、部位、頻率、緩解/加重因素，外院檢查結(jié)果（如“外院胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查”）；4.既往史：分“疾病史”（如高血壓、糖尿病的病程、用藥、控制情況）、“手術(shù)外傷史”、“輸血史”、“過敏史”（需明確過敏原及反應(yīng)類型，如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢”）；5.個(gè)人史：煙酒史（量化，如“吸煙20年，每日10支”）、疫區(qū)接觸史、職業(yè)暴露史（如粉塵作業(yè)史）；6.家族史：遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病，母親患高血壓”）、腫瘤史等；7.體格檢查：按“生命體征→頭頸部→胸部→腹部→神經(jīng)系統(tǒng)”順序記錄，陽性體征（如“雙肺可聞及濕啰音”）與陰性體征（如“腹部無壓痛反跳痛”）均需體現(xiàn)；8.輔助檢查：入院前外院檢查（注明時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果）、入院后已完成的檢查（如“血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%”）；9.初步診斷：按“主要診斷→次要診斷”排序，診斷名稱需符合ICD-10編碼規(guī)范（如“2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”）；10.診療計(jì)劃：分“檢查計(jì)劃”（如“完善糖化血紅蛋白、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查”）、“治療計(jì)劃”（如“胰島素控制血糖，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)”）、“護(hù)理計(jì)劃”（如“糖尿病飲食指導(dǎo)，監(jiān)測血糖q6h”）。（二）首次病程記錄模板：臨床思維的集中體現(xiàn)核心模塊：1.病例特點(diǎn)：提煉病史、體征、檢查的關(guān)鍵信息，體現(xiàn)“定位、定性”思維（如“老年男性，慢性咳嗽咳痰2年，近期加重伴氣促，雙肺濕啰音，胸部CT示肺氣腫，考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重”）；2.診斷依據(jù)：分“支持點(diǎn)”（如“長期吸煙史+慢性咳嗽咳痰+肺氣腫影像學(xué)表現(xiàn)”）與“不支持點(diǎn)”（如“無咯血，暫不考慮肺癌”）；3.鑒別診斷：列舉需排除的疾?。ㄈ纭爸夤芟夯颊邿o發(fā)作性喘息，肺功能舒張?jiān)囼?yàn)陰性，暫不支持”），并說明鑒別要點(diǎn)；4.診療計(jì)劃：需具體、可操作（如“完善痰培養(yǎng)+藥敏，予左氧氟沙星抗感染，布地奈德霧化平喘，監(jiān)測血氧飽和度”）。（三）出院記錄模板：診療全周期的總結(jié)內(nèi)容要點(diǎn)：1.入院情況：簡要復(fù)述主訴、入院診斷（如“因‘反復(fù)胸痛3個(gè)月’入院，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”）；2.診療經(jīng)過：重點(diǎn)記錄關(guān)鍵治療（如“行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)后予阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂”）、病情變化及處理（如“術(shù)后第2天出現(xiàn)皮疹，考慮替格瑞洛過敏，換用氯吡格雷”）；3.出院情況：患者癥狀（如“胸痛未再發(fā)作”）、體征（如“心率70次/分，律齊”）、輔助檢查（如“血脂：LDL-C1.8mmol/L”）的改善情況；4.出院診斷：修正后的最終診斷（如“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、2型糖尿病”）；5.出院醫(yī)囑：藥物治療：名稱、劑量、用法（如“阿司匹林100mgqd口服”）、療程（如“雙聯(lián)抗血小板12個(gè)月”）；生活方式：飲食（如“低鹽低脂飲食”）、運(yùn)動(dòng)（如“每周5次、每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)”）；隨訪計(jì)劃：復(fù)查時(shí)間（如“出院1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能”）、復(fù)診科室（如“心內(nèi)科門診”）。（四）?？撇v模板：聚焦疾病特征以外科手術(shù)記錄為例，模板需包含：術(shù)前診斷：明確手術(shù)指征（如“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，有手術(shù)指征”）；術(shù)中情況：手術(shù)方式（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”）、麻醉方式、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（如“膽囊增大，壁厚，內(nèi)見多發(fā)結(jié)石”）、操作步驟（如“分離膽囊三角，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽管”）、出血量、輸血情況、標(biāo)本處理（如“膽囊標(biāo)本送病理檢查”）；術(shù)后處理：生命體征監(jiān)測、引流管管理（如“腹腔引流管接負(fù)壓，記錄引流量”）、抗感染方案（如“頭孢呋辛1.5gq8h靜滴”）。又如精神科病歷，需突出“精神檢查”模塊：記錄患者的感知覺（如“幻聽：憑空聽見有人罵自己”）、思維（如“被害妄想：認(rèn)為同事在飯菜里下毒”）、情感（如“情緒低落，自責(zé)自罪”）、意志行為（如“拒食，臥床不動(dòng)”）等精神癥狀，為診斷與治療提供依據(jù)。三、質(zhì)量控制與優(yōu)化建議（一）建立三級(jí)質(zhì)控體系一級(jí)質(zhì)控：主治醫(yī)師在病歷完成后48小時(shí)內(nèi)審核，重點(diǎn)檢查現(xiàn)病史邏輯、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃的合理性；二級(jí)質(zhì)控：科主任/質(zhì)控員每周抽查病歷，關(guān)注專科特色內(nèi)容（如外科手術(shù)記錄的規(guī)范性）、隱私保護(hù)落實(shí)情況；三級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科每月開展全院病歷點(diǎn)評(píng)，通報(bào)典型問題（如“主訴與現(xiàn)病史不對(duì)應(yīng)”“輔助檢查結(jié)果未分析”），并追蹤整改。（二）模板的個(gè)性化與動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)定制模板：如兒科病歷需簡化術(shù)語（用“奶量減少”替代“進(jìn)食量下降”），產(chǎn)科病歷需增加“孕周、胎動(dòng)情況”等模塊。同時(shí)，定期收集臨床反饋（如“現(xiàn)病史模板的時(shí)間線不夠清晰”），每半年優(yōu)化一次模板結(jié)構(gòu)，確保其貼合臨床需求。（三）信息化工具的賦能利用電子病歷系統(tǒng)的智能輔助功能提升質(zhì)量：術(shù)語庫：內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語（如ICD-10診斷、ATC藥物分類），自動(dòng)提示錯(cuò)別字或不規(guī)范表述；邏輯校驗(yàn)：對(duì)“血糖值15mmol/L但未記錄糖尿病診斷”“開醫(yī)囑時(shí)未選擇皮試藥物卻開具青霉素”等邏輯錯(cuò)誤彈窗提醒；質(zhì)控看板：實(shí)時(shí)展示病歷完成率、缺陷率，督促醫(yī)師及時(shí)整改。（四）持續(xù)培訓(xùn)與文化建設(shè)定期開展病歷書寫培訓(xùn)，內(nèi)容需結(jié)合典型案例（如“因現(xiàn)病史描述模糊導(dǎo)致誤診”的反面案例，“結(jié)構(gòu)化記錄提升科研數(shù)據(jù)質(zhì)量”的正面案例）。同時(shí)，在科室層面營造“重視病歷質(zhì)量”的文化，將病歷評(píng)分與績效考核、職稱晉升掛鉤，激發(fā)醫(yī)師的主動(dòng)性。結(jié)語電子病歷書寫規(guī)范與病例模板的優(yōu)化，是醫(yī)療質(zhì)