1.DKA合并AKI的病理生理機制與臨床挑戰(zhàn)演講人04/CRRT治療過程中的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整03/CRRT方案的個體化制定02/CRRT治療DKA合并AKI的時機選擇01/DKA合并AKI的病理生理機制與臨床挑戰(zhàn)06/預(yù)后評估與影響因素05/多學(xué)科協(xié)作與整體治療策略08/參考文獻（此處省略，實際課件需列出）07/總結(jié)與展望目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）方案糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）方案在臨床重癥救治工作中，糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）合并急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）是內(nèi)分泌科與腎內(nèi)科共同面臨的棘手問題。這類患者常存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官功能障礙，病死率高達20%-50%。連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）以其血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除持續(xù)、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)控精準等優(yōu)勢，已成為DKA合并AKI患者的重要支持手段。然而，CRRT方案的制定需兼顧DKA的代謝特點與AKI的病理生理改變，需個體化、動態(tài)化調(diào)整。本文將結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)闡述DKA合并AKI的CRRT治療策略，旨在為臨床工作者提供規(guī)范、全面的治療思路。01DKA合并AKI的病理生理機制與臨床挑戰(zhàn)1DKA的核心病理生理改變DKA的核心病理生理基礎(chǔ)為胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致高血糖、酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂。胰島素缺乏促使糖原分解與糖異生增強，血糖顯著升高（通常>13.9mmol/L）；同時，脂肪分解加速，游離脂肪酸增多，在肝臟β氧化生成大量酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮），導(dǎo)致代謝性酸中毒（血pH<7.3，HCO??<18mmol/L）。此外，高血糖滲透性利尿、嘔吐及脫水可引起血容量不足，腎灌注壓下降，進而誘發(fā)或加重AKI。2AKI在DKA中的發(fā)生機制與疊加影響DKA合并AKI的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果：-腎灌注不足：高血糖滲透性利尿?qū)е录毎庖簛G失，血容量下降；酸中毒引起腎入球小動脈痙攣，腎血流量減少，腎小球濾過率（GFR）下降。-腎小管毒性：酮體（尤其是β-羥丁酸）可直接損傷腎小管上皮細胞，誘發(fā)急性腎小管壞死（ATN）；高血糖可通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)加劇腎小管損傷。-炎癥與內(nèi)皮功能障礙：DKA狀態(tài)下，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放增多，血管內(nèi)皮細胞功能受損，微血栓形成，進一步加重腎臟缺血。AKI的發(fā)生又可加劇DKA的代謝紊亂：腎臟是酮體、乳酸及胰島素降解的重要器官，AKI導(dǎo)致酮體清除率下降，酸中毒難以糾正；同時，腎功能不全時胰島素代謝減慢，易引發(fā)低血糖風(fēng)險，增加治療復(fù)雜性。3臨床救治的核心挑戰(zhàn)1DKA合并AKI的臨床救治需同時解決“代謝紊亂”與“腎功能衰竭”兩大難題：2-內(nèi)環(huán)境紊亂的復(fù)雜性：高血糖、酸中毒、電解質(zhì)失衡（如低鉀、低磷、高鈉）交織，糾正速度需嚴格控制，過快糾正可能誘發(fā)腦水腫、心律失常等嚴重并發(fā)癥。3-液體管理的矛盾性：DKA患者常存在嚴重脫水，需積極補液擴容；但合并AKI、心功能不全時，液體負荷過重可加重肺水腫，需精準平衡“灌注”與“負荷”。4-多器官功能障礙的連鎖反應(yīng)：腎臟功能障礙常伴隨肝、心、腦等器官受累，需多學(xué)科協(xié)作評估器官功能狀態(tài)，制定整體治療策略。02CRRT治療DKA合并AKI的時機選擇1AKI的分期與CRRT啟動指征根據(jù)KDIGO指南，AKI分為1-3期，分期越高，病死率越高。對于DKA合并AKI患者，CRRT啟動時機需結(jié)合AKI分期、器官功能障礙程度及代謝紊亂嚴重性綜合判斷：-絕對指征：-嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1，HCO??<5mmol/L）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定；-頑固性高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或出現(xiàn)心電圖改變（如T波高尖、QRS波增寬）；-容量負荷過重（如急性肺水腫、嚴重腦水腫）對利尿劑反應(yīng)不佳；-尿毒癥并發(fā)癥（如癲癇、意識障礙、心包炎）。1AKI的分期與CRRT啟動指征-相對指征：-AKI2期以上（血肌酐>基線2倍或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)>12小時）；-嚴重電解質(zhì)紊亂（如血鈉>160mmol/L或<115mmol/L）；-DKA對常規(guī)胰島素治療反應(yīng)不佳（如血糖下降速度<50-75mg/dL，血酮體持續(xù)升高）；-合MODS（如急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克）。臨床經(jīng)驗分享：我曾接診一例年輕T1DM患者，因肺部感染誘發(fā)DKA，入院時已出現(xiàn)無尿、血肌酐426μmol/L（基線80μmol/L）、pH6.85，雖無嚴重高鉀血癥，但結(jié)合AKI3期及極重度酸中毒，我們早期啟動CRRT，1AKI的分期與CRRT啟動指征避免了多器官功能進一步惡化，患者最終腎功能完全恢復(fù)。這一案例提示：對于DKA合并AKI，當(dāng)存在“高危因素疊加”（如感染、高齡、基礎(chǔ)腎?。r，適當(dāng)放寬CRRT啟動指征可能改善預(yù)后。2與間歇性血液透析（IHD）的優(yōu)劣比較相較于IHD，CRRT在DKA合并AKI治療中具有獨特優(yōu)勢：-血流動力學(xué)穩(wěn)定性：CRRT緩慢、持續(xù)清除溶質(zhì)和液體，對血流動力學(xué)影響小，適用于合并休克、心功能不全的患者。IHD快速超濾易導(dǎo)致血壓波動，加重腎缺血。-溶質(zhì)清除特點：DKA患者血酮體（分子量102-114Da）屬中小分子，CRRT（尤其是CVVHDF模式）可通過彌散和對流協(xié)同清除，且持續(xù)清除可避免酮體“反跳”；IHD因治療時間短，酮體清除后可能因脂肪分解加速再次升高。-內(nèi)環(huán)境調(diào)控：CRRT可精準調(diào)整置換液電解質(zhì)成分（如鉀、磷濃度），避免IHD導(dǎo)致的電解質(zhì)劇烈波動；同時，持續(xù)糾正酸中毒（通過置換液中碳酸氫鹽或枸櫞酸抗凝堿化作用），降低腦水腫風(fēng)險。2與間歇性血液透析（IHD）的優(yōu)劣比較局限性：CRRT需持續(xù)抗凝、操作復(fù)雜、費用較高，對于無出血風(fēng)險、血流動力學(xué)穩(wěn)定的輕癥患者，IHD仍可作為備選。但總體而言，DKA合并AKI患者多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定及多器官功能障礙，CRRT應(yīng)為首選。03CRRT方案的個體化制定1治療模式的選擇CRRT常用模式包括緩慢連續(xù)超濾（SCUF）、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）及連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。DKA合并AKI的治療需兼顧“中小分子毒素清除”與“酸堿、電解質(zhì)平衡”，模式選擇應(yīng)遵循以下原則：-CVVHDF模式：為DKA合并AKI的首選模式。該模式結(jié)合CVVH（對流，清除酮體、炎癥介質(zhì)）與CVVHD（彌散，清除尿素肌酐），溶質(zhì)清除效率高，同時通過透析液補充碳酸氫鹽，精準糾正酸中毒。-CVVH模式：適用于合并嚴重炎癥反應(yīng)（如膿毒癥）或需大量清除中分子物質(zhì)（如炎癥因子）的患者，但酸糾正效率低于CVVHDF。1治療模式的選擇-CVVHD模式：適用于以小分子毒素蓄積為主（如血肌酐>500μmol/L）且酸中毒較輕的患者，但對酮體清除效率有限。-SCUF模式：僅用于單純?nèi)萘控摵蛇^重、無明顯溶質(zhì)蓄積或酸中毒的患者，DKA合并AKI患者一般不推薦。模式調(diào)整策略：治療過程中需根據(jù)溶質(zhì)清除效果動態(tài)調(diào)整。例如，若血酮體下降緩慢，可增加置換液流量（從25ml/kg/h升至35ml/kg/h）或轉(zhuǎn)換為對流為主的CVVH模式；若酸中毒糾正不佳，可提高透析液流量（從1-2L/h升至3L/h）或增加碳酸氫鹽濃度（從32mmol/L升至38mmol/L）。2置換液與透析液的配方設(shè)計置換液與透析液是CRRT調(diào)控內(nèi)環(huán)境的核心，DKA合并AKI患者的配方需“個體化、動態(tài)化”，避免“一刀切”。2置換液與透析液的配方設(shè)計2.1置換液配方（以Port配方為例）基礎(chǔ)配方為：0.9%氯化鈉3000ml+5%葡萄糖溶液1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml+50%碳酸氫鈉125ml。根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)整：-鉀離子：DKA患者治療前常存在“總體鉀缺乏，血鉀正?；蛏摺保ㄋ嶂卸臼光涬x子從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移）。若血鉀>5.5mmol/L，不加含鉀液體；血鉀3.5-5.5mmol/L，加入10%氯化鉀10-15ml；血鉀<3.5mmol/L，加入10%氯化鉀15-20ml，并每2小時監(jiān)測血鉀，避免低鉀誘發(fā)心律失常。-鈉離子：DKA患者多伴高鈉性脫水（滲透性利尿失水多于失鈉）。若血鈉>150mmol/L，可減少0.9%氯化鈉用量，增加5%葡萄糖溶液比例；血鈉<135mmol/L，需減少低滲液體，補充0.9%氯化鈉。2置換液與透析液的配方設(shè)計2.1置換液配方（以Port配方為例）-葡萄糖：為避免血糖波動，置換液中葡萄糖濃度宜控制在100-150mg/dL。若患者血糖>250mg/dL，可不加葡萄糖；血糖<150mg/dL，可加入5%葡萄糖溶液（注意葡萄糖分子量小，CRRT可通過濾過清除，需監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素劑量）。特殊配方調(diào)整：合并嚴重肝功能不全時，置換液中支鏈氨基酸比例可適當(dāng)增加；合并橫紋肌溶解時，需增加碳酸氫鹽濃度（目標(biāo)HCO??18-22mmol/L），促進肌紅蛋白排泄。2置換液與透析液的配方設(shè)計2.2透析液配方透析液主要用于CVVHDF模式中的彌散清除，常用碳酸氫鹽透析液（鈉離子135-145mmol/L，鉀離子2-4mmol/L，鈣離子1.25-1.5mmol/L，碳酸氫鹽30-38mmol/L）。配方調(diào)整需與置換液協(xié)同，例如：-若置換液中碳酸氫鹽已能滿足酸糾正需求，透析液可選用低碳酸氫鹽濃度（30mmol/L）；-若患者存在嚴重高磷血癥（血磷>2.26mmol/L），可選用含磷透析液（0.3-0.6mmol/L），避免因磷清除過快導(dǎo)致低磷血癥。3抗凝方案的優(yōu)化CRRT過程中管路凝血是影響治療效率的主要并發(fā)癥，抗凝方案需平衡“抗凝充分性”與“出血風(fēng)險”。DKA合并AKI患者常因酸中毒、血小板功能異常存在出血傾向，抗凝選擇需謹慎：3抗凝方案的優(yōu)化3.1枸櫞酸抗凝（RCA）為DKA合并AKI患者首選抗凝方式。枸櫞酸螯合鈣離子，阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)，在體外循環(huán)中局部抗凝，進入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫鈉，不易引發(fā)全身出血。-方案：置換液前輸入4%枸櫞酸抗凝劑（速度180-220ml/h），濾器后離子鈣目標(biāo)0.25-0.35mmol/L，體內(nèi)離子鈣目標(biāo)1.0-1.2mmol/L。-監(jiān)測：每4小時監(jiān)測濾器后離子鈣、血氣分析（調(diào)整枸櫞酸速度）、血常規(guī)（避免血小板減少）；若出現(xiàn)代謝性堿中毒（HCO??>30mmol/L），需減少枸櫞酸速度或停用，改為肝素抗凝。-禁忌證：嚴重肝功能不全（枸櫞酸代謝障礙）、低氧血癥（枸櫞酸蓄積可抑制心肌收縮）。3抗凝方案的優(yōu)化3.2肝素抗凝適用于無出血風(fēng)險、肝功能正常、枸櫞酸禁忌的患者。-方案：首劑負荷量1000-2000IU靜脈注射，維持量500-1000IU/h，監(jiān)測活化凝血時間（ACT）目標(biāo)180-220秒，或活化部分凝血活酶時間（APTT）目標(biāo)45-60秒。-風(fēng)險：出血風(fēng)險增加（尤其合并消化道潰瘍、血小板減少時），需定期監(jiān)測血小板、凝血功能。3抗凝方案的優(yōu)化3.3無抗凝技術(shù)適用于極高危出血患者（如活動性出血、血小板<50×10?/L）。通過增加血流量（200-250ml/min）、定時生理鹽水沖洗管路（每30分鐘沖洗100ml）預(yù)防凝血，但需避免液體負荷過重。4治療劑量的設(shè)定CRRT治療劑量以“單位體重每小時流出液量”表示，包括置換液、透析液及超濾液總量。DKA合并AKI患者的劑量需根據(jù)“溶質(zhì)清除目標(biāo)”與“液體平衡需求”綜合確定：-溶質(zhì)清除目標(biāo)：對于DKA，需保證酮體清除率（β-羥丁酸下降速度>0.5mmol/L/h）；對于AKI，尿素清除指數(shù)（Kt/V）目標(biāo)0.8-1.2/日。-推薦劑量：-CVVHDF模式：總劑量25-35ml/kg/h（其中置換液15-20ml/kg/h，透析液10-15ml/kg/h）；-合并MODS或高分解代謝（血尿素氮每日上升>10.7mmol/L）時，可提高至35-40ml/kg/h。4治療劑量的設(shè)定-液體平衡管理：每日液體出入量目標(biāo)“負平衡”（500-1000ml），具體需根據(jù)患者體重變化（目標(biāo)體重減輕0.2-0.5kg/d）、中心靜脈壓（CVP6-12cmH?O）、肺水腫情況調(diào)整。例如，合并嚴重肺水腫患者可增加超濾量（負平衡1000-1500ml/d）；而合并休克患者需控制超濾速度，避免腎灌注進一步下降。04CRRT治療過程中的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整1代謝指標(biāo)監(jiān)測-血糖：每1-2小時監(jiān)測1次。DKA患者CRRT治療期間需持續(xù)胰島素輸注（0.1-0.15IU/kg/h），避免血糖下降過快（目標(biāo)血糖下降速度50-75mg/dL/h），防止低血糖及腦水腫。若血糖<11.1mmol/L，需減少胰島素劑量（0.05IU/kg/h），并給予葡萄糖溶液（如5%葡萄糖加入置換液中）。-血酮體：每2-4小時監(jiān)測β-羥丁酸（優(yōu)于乙酰乙酸，半衰期更長）。目標(biāo)β-羥丁酸下降>0.5mmol/L/h，若下降緩慢，需排查胰島素抵抗、置換液劑量不足、感染未控制等因素。-血氣分析與電解質(zhì)：每4-6小時監(jiān)測1次。重點關(guān)注pH、HCO??、鉀、鈉、磷。酸中毒糾正速度不宜過快（pH每24小時回升不超過0.1），避免“過堿綜合征”；血鉀需維持在3.5-5.0mmol/L，防止低鉀誘發(fā)心律失常；血磷<0.32mmol/L時需補充磷（如口服磷酸鹽靜脈制劑，10mmol/次）。2腎功能與容量狀態(tài)監(jiān)測-尿量與腎功能：每小時記錄尿量，每日監(jiān)測血肌酐、尿素氮、胱抑素C。若尿量逐漸增加（>0.5ml/kg/h）、血肌酐下降，提示腎功能恢復(fù)，可考慮降低CRRT劑量或終止治療。-容量評估：每日測量體重（同一時間、同一設(shè)備）、監(jiān)測CVP、下腔靜脈直徑（超聲）、肺水腫體征（啰音、氧合指數(shù)）。容量負荷過重時，需增加超濾量；容量不足時，需減少超濾并補充晶體液（如0.9%氯化鈉）。3CRRT相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測與處理-管路凝血：表現(xiàn)為跨膜壓（TMP）升高、濾器變黑、超濾量減少。處理措施：調(diào)整抗凝方案（如增加枸櫞酸劑量）、生理鹽水沖洗管路、更換濾器。若頻繁凝血（每<24小時更換濾器），需評估抗凝是否充分、血流流量是否充足（目標(biāo)>200ml/min）。-枸櫞酸蓄積：表現(xiàn)為代謝性堿中毒（HCO??>30mmol/L）、離子鈣<0.9mmol/L、血壓下降。處理措施：減少枸櫞酸輸入速度50%、停用含鈣置換液、給予碳酸氫鹽（若pH>7.55）。-感染：導(dǎo)管相關(guān)血流感染是最常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽性。預(yù)防措施：嚴格無菌操作、每日消毒導(dǎo)管、避免導(dǎo)管multifunction；治療措施：拔除導(dǎo)管、根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。12305多學(xué)科協(xié)作與整體治療策略1內(nèi)分泌科的代謝管理DKA的核心治療是胰島素與補液，CRRT期間需內(nèi)分泌科全程參與：-胰島素輸注：持續(xù)靜脈泵入胰島素（0.1IU/kg/h），每1-2小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整劑量（血糖每升高50mg/dL，胰島素增加0.02IU/kg/h）。-補液策略：CRRT前需快速補液（生理鹽水1-1.5L/h，第一個小時內(nèi)），糾正血容量不足；CRRT啟動后，根據(jù)超濾量與尿量補充液體（晶體液：膠體液=2:1）。-誘因控制：積極尋找并治療DKA誘因（如感染、心肌梗死、藥物不依從），這是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2腎內(nèi)科的腎功能評估與CRRT撤機腎內(nèi)科需每日評估患者腎功能狀態(tài)，指導(dǎo)CRRT撤機：-撤機指征：尿量>0.5ml/kg/h持續(xù)>24小時、血肌酐較基線升高<50%、電解質(zhì)穩(wěn)定（血鉀>3.5mmol/L、血鈉<145mmol/L）、酸中毒糾正（pH>7.3、HCO??>18mmol/L）。-撤機方式：先降低CRRT劑量（總劑量減至15ml/kg/h），觀察24小時，若指標(biāo)穩(wěn)定可終止治療；對于部分腎功能未完全恢復(fù)者，可過渡到腹膜透析或長期血液透析。3ICU的綜合器官支持DKA合并AKI患者常入住ICU，需多學(xué)科協(xié)作管理：-呼吸支持：合并急性肺水腫時，需氣管插管機械通氣（PEEP5-10cmH?O），避免容量負荷過重加重缺氧。-循環(huán)支持：若合并休克，需血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓（MAP）≥65mmol/L，保證腎灌注。-營養(yǎng)支持：病情穩(wěn)定后（如血流動力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能恢復(fù)），盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼），提供熱量25-30kcal/kg/d、蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，促進腎功能恢復(fù)。06預(yù)后評估與影響因素1影響預(yù)后的關(guān)鍵因素-基礎(chǔ)疾?。豪夏辍⒑喜⑻悄虿∧I病、心腦血管疾病患者預(yù)后較差；