護士臨床護理操作規(guī)范手冊引言本手冊旨在規(guī)范臨床護理操作流程，提升護理服務(wù)的安全性、規(guī)范性與有效性，為各級臨床護士提供實用的操作指引。手冊涵蓋常見護理操作的目的、評估要點、操作流程及注意事項，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，助力護士在實際工作中精準(zhǔn)執(zhí)行操作，保障患者安全與舒適。一、靜脈輸液操作規(guī)范（一）操作目的通過靜脈通路補充水分、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂；供給營養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖、氨基酸等）；輸入藥物（如抗生素、化療藥等）；快速補充血容量，維持血壓，搶救休克或危重患者。（二）評估要點1.患者情況：評估患者病情（如脫水程度、心功能狀態(tài)）、過敏史（尤其是藥物過敏史）、靜脈血管條件（彈性、充盈度、有無瘢痕/硬結(jié)）、心理狀態(tài)（對輸液的認(rèn)知與配合度）。2.治療需求：核對醫(yī)囑，明確藥液名稱、劑量、濃度、用法及輸液速度要求。（三）用物與環(huán)境準(zhǔn)備用物：一次性輸液器（根據(jù)藥液性質(zhì)選擇型號）、藥液（檢查有效期、質(zhì)量、配伍禁忌）、消毒棉簽（碘伏/酒精）、止血帶、輸液貼、彎盤、手消毒液。環(huán)境：清潔、光線充足，必要時拉床簾保護隱私，調(diào)節(jié)室溫至適宜范圍（22-24℃）。護士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，著裝整潔，熟悉藥液相關(guān)知識（如藥理作用、不良反應(yīng)）。（四）操作流程1.核對與解釋：攜用物至床旁，核對患者信息（姓名、床號、腕帶），向患者及家屬解釋輸液目的、過程及注意事項，取得配合。2.藥液準(zhǔn)備：啟封輸液器，檢查包裝完整性；將輸液器針頭插入藥液瓶塞（如需加藥，嚴(yán)格無菌操作下抽取藥液注入瓶內(nèi)，輕輕搖勻）。3.排氣：倒掛藥液瓶，擠壓莫菲氏滴管，使液體充滿滴管1/2-2/3，松開調(diào)節(jié)器，排盡管內(nèi)空氣（確保針頭處無氣泡），關(guān)閉調(diào)節(jié)器。4.靜脈穿刺：協(xié)助患者取舒適體位，選擇穿刺靜脈（一般選前臂或手背淺靜脈），在穿刺點上方6-8cm處扎止血帶，碘伏消毒穿刺點（直徑≥5cm），待干；再次核對藥液，左手繃緊皮膚，右手持針柄，以15°-30°角進針，見回血后壓低角度（5°-10°）再進針少許，松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，觀察滴速是否通暢，用輸液貼固定針頭（注明穿刺時間）。5.調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)患者年齡、病情、藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；脫水患者可適當(dāng)加快，心功能不全者宜慢）。6.巡視與觀察：輸液過程中加強巡視，觀察滴速是否準(zhǔn)確、針頭有無脫出/堵塞、局部有無紅腫滲液、患者有無不適（如寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等），及時處理異常情況。7.拔針與整理：輸液完畢，輕揭輸液貼，用無菌棉簽輕壓穿刺點上方，快速拔針，按壓至無出血；整理用物，垃圾分類處理，記錄輸液情況（如藥液名稱、劑量、滴速、患者反應(yīng)等）。（五）注意事項嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”（操作前、中、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法），雙人核對特殊藥物（如化療藥、高濃度電解質(zhì)）。保持無菌操作，穿刺點皮膚消毒后避免再次觸碰，輸液器、針頭一次性使用。連續(xù)輸液超過24小時需更換輸液器；如需更換藥液，先核對配伍禁忌，必要時沖管（如輸完血制品后用生理鹽水沖管）。觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等輸液反應(yīng)，立即停止輸液，更換輸液器與液體，保留針頭，通知醫(yī)生并配合處理。二、導(dǎo)尿術(shù)（女性患者為例）（一）操作目的解除尿潴留，緩解膀胱壓力；留取無菌尿標(biāo)本，協(xié)助診斷；術(shù)前/術(shù)中排空膀胱，避免誤傷；觀察尿量、性質(zhì)，監(jiān)測腎功能（如危重患者）。（二）評估要點1.患者情況：評估病情（如是否存在尿潴留、意識狀態(tài)）、膀胱充盈度（叩診恥骨上區(qū)，判斷是否膨隆）、會陰部皮膚/黏膜情況（有無破損、感染）、心理狀態(tài)（對導(dǎo)尿的顧慮與配合意愿）。2.禁忌證：急性尿道炎、急性前列腺炎、會陰部損傷/感染等（需評估是否存在相對禁忌）。（三）用物與環(huán)境準(zhǔn)備用物：一次性導(dǎo)尿包（含導(dǎo)尿管、集尿袋、鑷子、紗布、棉球、液狀石蠟）、碘伏消毒液、無菌手套、彎盤、橡膠單、治療巾、便盆（必要時）。環(huán)境：關(guān)閉門窗，拉床簾或使用屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫，保護患者隱私。護士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，戴無菌手套（操作中嚴(yán)格無菌）。（四）操作流程1.核對與解釋：核對患者信息，向患者及家屬說明導(dǎo)尿目的、過程（如會陰部消毒、插尿管的不適感），指導(dǎo)患者放松（如深呼吸），取得配合。2.體位擺放：協(xié)助患者取仰臥屈膝位，雙腿略外展，臀下墊橡膠單與治療巾，彎盤置于會陰部旁。3.會陰部消毒：左手分開小陰唇（暴露尿道口），右手持鑷子夾取碘伏棉球，由內(nèi)向外、自上而下消毒尿道口、小陰唇、大陰唇（共2遍，第一遍消毒后棉球丟棄，第二遍用新棉球，每棉球限用一次）。4.導(dǎo)尿管準(zhǔn)備：打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪洞巾；用液狀石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端（約4-6cm），置于彎盤內(nèi)。5.插導(dǎo)尿管：再次消毒尿道口（用無菌棉球），左手固定小陰唇，右手持鑷子夾導(dǎo)尿管，對準(zhǔn)尿道口輕輕插入（見尿液流出后，再插入2-3cm），松開左手，固定導(dǎo)尿管，尿液流入彎盤或集尿袋。6.固定與接袋：如需留置導(dǎo)尿，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水（成人10-15ml，兒童5-10ml），輕拉導(dǎo)尿管確認(rèn)固定牢固；連接集尿袋，妥善固定（低于膀胱水平，防止逆流）。7.整理與記錄：撤去洞巾，協(xié)助患者穿好褲子，整理床單位；觀察尿液顏色、量、性質(zhì)，記錄導(dǎo)尿時間、尿量，向患者及家屬交代導(dǎo)尿后注意事項（如多飲水、保持會陰部清潔）。（五）注意事項嚴(yán)格無菌操作，消毒順序不可顛倒，避免污染尿道口；導(dǎo)尿包過期或污染時禁止使用。選擇合適型號的導(dǎo)尿管（成人女性一般用16-18號，兒童用8-10號），動作輕柔，避免損傷尿道黏膜。留置導(dǎo)尿患者，每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更換集尿袋1-2次，根據(jù)情況更換導(dǎo)尿管（一般1-4周更換，硅膠管可適當(dāng)延長）。導(dǎo)尿時若遇阻力，不可強行插入，可稍停片刻或更換小號尿管，必要時請醫(yī)生協(xié)助（如懷疑尿道狹窄）。三、鼻飼法（一）操作目的為不能經(jīng)口進食的患者（如昏迷、口腔疾病、食管梗阻等）提供營養(yǎng)支持，補充水分與藥物。（二）評估要點1.患者情況：評估病情（如意識狀態(tài)、吞咽反射）、鼻腔情況（有無畸形、炎癥、息肉）、胃管置入史（如是否曾留置胃管）、心理狀態(tài)（對鼻飼的接受度）。2.營養(yǎng)需求：核對醫(yī)囑，明確鼻飼液種類、量、溫度（一般38-40℃）。（三）用物與環(huán)境準(zhǔn)備用物：一次性鼻飼包（含胃管、鑷子、紗布、液狀石蠟）、50ml注射器、治療碗（內(nèi)盛溫開水、鼻飼液）、膠布、聽診器、pH試紙（驗證胃管位置用）。環(huán)境：清潔、安靜，光線充足，必要時拉床簾。護士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，向患者解釋操作目的，指導(dǎo)患者配合（如吞咽動作）。（四）操作流程1.測量胃管長度：從前額發(fā)際至胸骨劍突下，或從鼻尖至耳垂再至劍突下（成人一般45-55cm），用膠布標(biāo)記長度。2.潤滑與插管：用液狀石蠟潤滑胃管前端（約15-20cm），左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾胃管，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入（插入10-15cm時，指導(dǎo)患者做吞咽動作，順勢將胃管推進至標(biāo)記處）。3.驗證胃管位置：抽吸法：用注射器抽吸，若抽出胃液（pH≤4，呈酸性），說明在胃內(nèi)。聽氣法：將注射器連接胃管，注入10ml空氣，用聽診器在劍突下聽氣過水聲。浸水法：胃管末端置于盛水碗中，無氣泡溢出（排除誤入氣管）。4.固定胃管：用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部（防止移位）。5.鼻飼操作：先注入少量溫開水（約20ml），潤滑管道；再緩慢注入鼻飼液（每次≤200ml，間隔≥2小時）；最后注入溫開水（約20ml），沖洗胃管，防止堵塞。6.整理與記錄：將胃管末端反折，用紗布包裹，固定于患者枕旁；整理用物，記錄鼻飼液名稱、量、患者反應(yīng)（如有無嗆咳、腹脹）。（五）注意事項插管過程中若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，提示誤入氣管，立即拔出，休息片刻后重新插管。鼻飼液溫度適宜（38-40℃），避免過冷或過熱；新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入（防止凝塊），藥物需研碎溶解后注入。長期鼻飼患者，每周更換胃管（從另一側(cè)鼻孔插入），每日行口腔護理2次，保持鼻腔清潔。每次鼻飼前必須驗證胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可注入液體；鼻飼后30分鐘內(nèi)避免翻身、拍背，防止嘔吐、誤吸。四、口腔護理（一）操作目的清潔口腔，去除口臭、牙垢，預(yù)防口腔感染（如潰瘍、炎癥）；觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦情況，為病情觀察提供依據(jù)（如肝性腦病患者有無肝臭、真菌感染）。（二）評估要點1.患者情況：評估病情（如昏迷、禁食、口腔手術(shù)史）、口腔衛(wèi)生狀況（有無口臭、牙菌斑、潰瘍）、自理能力（能否配合漱口、張口）、特殊需求（如有無義齒、口腔潰瘍需特殊護理）。2.漱口液選擇：根據(jù)病情選擇（如厭氧菌感染用甲硝唑液，真菌感染用碳酸氫鈉液，口臭用復(fù)方硼砂液）。（三）用物與環(huán)境準(zhǔn)備用物：治療碗（內(nèi)盛棉球、彎止血鉗、壓舌板）、漱口液（按需備）、鑷子、紗布、手消毒液、手電筒（必要時觀察口腔）。環(huán)境：患者取仰臥位或側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)，防止誤吸），床旁備彎盤、衛(wèi)生紙。護士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，向患者解釋操作目的，指導(dǎo)配合（如張口、咬合棉球）。（四）操作流程1.核對與準(zhǔn)備：核對患者信息，協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，鋪治療巾于頜下，彎盤置于口角旁。2.漱口（清醒患者）：用注射器抽取漱口液，協(xié)助患者含漱（昏迷患者禁漱口，防止誤吸），用紗布擦拭口唇。3.擦拭口腔：戴手套，用彎止血鉗夾取浸濕的棉球（擰至不滴水），按順序擦拭：左側(cè)頰部→左側(cè)牙齒外側(cè)面（由臼齒至門齒）→左側(cè)牙齒內(nèi)側(cè)面→咬合面→右側(cè)同法→上腭→舌面→舌下。4.觀察與處理：擦拭過程中觀察口腔黏膜（有無潰瘍、出血、白斑）、牙齦（有無紅腫、滲血）、舌苔（厚度、顏色），發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并處理（如潰瘍處涂藥）。5.整理與指導(dǎo)：協(xié)助患者漱口（或再次擦拭口腔），整理床單位，向患者及家屬指導(dǎo)口腔護理方法（如正確刷牙、使用漱口水）。（五）注意事項棉球干濕適中，夾緊止血鉗，防止棉球遺落口腔；每次用一個棉球，避免交叉污染?；杳曰颊卟僮鲿r，壓舌板置于臼齒處，防止咬傷；牙關(guān)緊閉者不可強行張口，可用開口器（從臼齒處放入）。長期使用抗生素、激素患者，注意觀察有無真菌感染（如白色膜狀物），及時用碳酸氫鈉液漱口，必要時涂制霉菌素。義齒患者，取下義齒用冷水刷洗，浸泡于清水中（每日更換水），不可用熱水或酒精浸泡（防止變形、脫鈣）。五、電動吸痰術(shù)（一）操作目的清除呼吸道分泌物（如痰液、血液、嘔吐物），保持氣道通暢，預(yù)防窒息、肺部感染，適用于昏迷、咳嗽無力、氣管切開等患者。（二）評估要點1.患者情況：評估病情（如呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度）、痰液性質(zhì)（黏稠度、顏色、量）、意識狀態(tài)（能否配合）、人工氣道情況（如氣管插管/切開型號、固定情況）。2.設(shè)備評估：檢查吸痰器性能（電源、負(fù)壓調(diào)節(jié)、導(dǎo)管連接是否緊密），吸痰管型號（成人用12-14號，兒童用8-10號）。（三）用物與環(huán)境準(zhǔn)備用物：電動吸痰器、一次性吸痰管、生理鹽水（沖洗導(dǎo)管用）、治療碗、無菌手套、紗布、彎盤、手消毒液。環(huán)境：清潔、安靜，調(diào)節(jié)室溫，必要時吸氧（防止吸痰時缺氧）。護士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，熟悉吸痰器操作流程，評估患者耐受程度。（四）操作流程1.核對與解釋：核對患者信息，向患者及家屬說明吸痰目的（如緩解憋氣、預(yù)防感染），指導(dǎo)患者配合（如深呼吸、屏氣）。2.調(diào)節(jié)負(fù)壓：接通吸痰器電源，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人0.04-0.053MPa，兒童0.02-0.04MPa），檢查吸引管是否通暢（將吸痰管末端放入生理鹽水碗中，有氣泡吸出則通暢）。3.吸痰操作：經(jīng)口/鼻吸痰：患者頭偏向一側(cè)，戴無菌手套，持吸痰管（前端潤滑），從鼻腔或口腔插入，遇阻力時稍退（避免損傷黏膜），打開負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)、向上提拉吸痰管，吸凈痰液（每次吸痰時間≤15秒，連續(xù)吸痰不超過3次，間隔給予氧氣吸入）。經(jīng)人工氣道吸痰：斷開呼吸機（或氧源），戴無菌手套，吸痰管經(jīng)氣管插管/切開處插入，深度以超過氣管插管末端1-2cm為宜，打開負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)吸痰（方法同前），吸痰后連接呼吸機，給予純氧2分鐘。4.沖洗與整理：吸痰后用生理鹽水沖洗吸痰管及吸引器管道，分離吸痰管，棄于醫(yī)療垃圾桶；關(guān)閉吸痰器電源，整理用物，記錄吸痰時間、痰液性質(zhì)、量、患者反應(yīng)（如血氧飽和度變化、有無發(fā)紺）。（五）注意事項嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次性使用，口腔與氣道吸痰管分開（防止交叉感染）。吸痰前提高氧濃度（如給氧患者調(diào)至100%