演講人：日期:急性胰腺炎問(wèn)診目錄CATALOGUE01疾病概述02病史采集要點(diǎn)03癥狀評(píng)估方法04體格檢查重點(diǎn)05輔助檢查推薦06診斷流程與原則PART01疾病概述急性胰腺炎是胰腺組織因胰酶異常激活導(dǎo)致的自身消化性炎癥，臨床以突發(fā)上腹痛、血清胰酶升高及影像學(xué)胰腺水腫/壞死為特征。其核心機(jī)制涉及胰蛋白酶原過(guò)早激活、炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)及微循環(huán)障礙三聯(lián)征。定義與發(fā)病機(jī)制病理生理學(xué)定義胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶與消化酶共定位異常，導(dǎo)致胰蛋白酶原在腺泡內(nèi)被激活，進(jìn)而引發(fā)彈性蛋白酶、磷脂酶A2等消化酶瀑布式活化，造成胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)M織損傷。酶原激活學(xué)說(shuō)活化的胰酶觸發(fā)NF-κB等信號(hào)通路，促使TNF-α、IL-6等促炎細(xì)胞因子大量釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），重癥者可導(dǎo)致多器官功能障礙。炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)流行病學(xué)特征全球發(fā)病率差異發(fā)達(dá)國(guó)家年發(fā)病率約13-45/10萬(wàn)，其中膽源性胰腺炎占比50%-70%，酒精性占20%-30%，存在明顯地域差異（如北歐酒精性為主，東亞膽源性突出）。危險(xiǎn)人群分布高峰年齡為40-60歲，男性略多于女性（1.3:1），肥胖（BMI>30）、高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）及糖尿病患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)輕癥占80%病死率<1%，重癥病死率達(dá)20%-30%，住院費(fèi)用中位數(shù)較普通內(nèi)科疾病高2.8倍，并發(fā)癥治療占總醫(yī)療支出的62%。2014常見(jiàn)病因分類(lèi)04010203膽道系統(tǒng)疾?。?0%-70%）膽總管結(jié)石嵌頓致胰管梗阻最常見(jiàn)，膽囊微結(jié)石（<3mm）及膽泥同樣可誘發(fā)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后發(fā)生率3%-5%。酒精代謝因素（25%-35%）長(zhǎng)期飲酒（>50g/天持續(xù)5年）通過(guò)增加胰液黏度、改變Oddi括約肌張力及產(chǎn)生毒性代謝物（乙醛）致病，通常于暴飲后12-48小時(shí)發(fā)作。代謝性病因（5%-10%）包括嚴(yán)重高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L時(shí)胰腺毛細(xì)血管脂酶分解產(chǎn)生游離脂肪酸毒性）、高鈣血癥（甲狀旁腺功能亢進(jìn)致鈣沉積激活胰酶）。其他機(jī)械性因素胰管解剖異常（如胰腺分裂）、腫瘤壓迫、腹部創(chuàng)傷及術(shù)后胰腺缺血，藥物誘導(dǎo)（如硫唑嘌呤、利尿劑）約占1%-2%。PART02病史采集要點(diǎn)既往疾病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)是否有膽石癥、膽囊炎或膽總管結(jié)石病史，因膽源性因素是急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因之一，需明確既往是否接受過(guò)膽囊切除術(shù)或ERCP等干預(yù)措施。膽道疾病史代謝性疾病史藥物使用史了解患者是否存在高脂血癥（尤其是甘油三酯＞11.3mmol/L）、糖尿病或甲狀旁腺功能亢進(jìn)，這些疾病可能通過(guò)影響胰腺微循環(huán)或鈣代謝誘發(fā)胰腺炎。詳細(xì)記錄近期是否使用噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等可能誘發(fā)胰腺炎的藥物，并詢(xún)問(wèn)長(zhǎng)期酒精攝入量（男性＞40g/天，女性＞20g/天）。量化記錄飲酒頻率、種類(lèi)及每日攝入量，長(zhǎng)期酗酒（＞5年）可導(dǎo)致胰管蛋白栓形成，是慢性胰腺炎急性發(fā)作的高危因素。生活習(xí)慣與飲食史飲酒習(xí)慣詢(xún)問(wèn)近期是否大量攝入油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟或高甘油三酯食物，尤其需關(guān)注暴飲暴食后突發(fā)腹痛的情況。高脂飲食偏好明確吸煙年限及每日支數(shù)，煙草中的尼古丁可通過(guò)刺激胰液分泌增加胰管壓力，與特發(fā)性胰腺炎密切相關(guān)。吸煙史膽道梗阻事件詢(xún)問(wèn)近期是否經(jīng)歷腹部外傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或手術(shù)，醫(yī)源性操作后胰腺炎發(fā)生率可達(dá)3%-5%。創(chuàng)傷或醫(yī)源性操作感染或代謝紊亂排查近期有無(wú)流行性腮腺炎、柯薩奇病毒感染史，或是否存在嚴(yán)重脫水、高鈣血癥等代謝異常誘因。追溯發(fā)病前是否有右上腹痛、黃疸或陶土樣便等膽道梗阻表現(xiàn)，提示可能為膽源性胰腺炎需緊急解除梗阻。誘發(fā)因素識(shí)別PART03癥狀評(píng)估方法持續(xù)性上腹痛疼痛多位于中上腹或左上腹，呈持續(xù)性鈍痛或刀割樣劇痛，常向腰背部放射，彎腰抱膝位可部分緩解，進(jìn)食后疼痛加劇。惡心嘔吐90%患者出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，嚴(yán)重者可因脫水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。腹脹與腸麻痹因胰腺炎癥波及腸系膜或腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱甚至麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱或消失。發(fā)熱與全身炎癥反應(yīng)輕癥者多為低熱，重癥者可出現(xiàn)高熱（>38.5℃），伴寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)。典型癥狀特征分析黃疸若合并膽總管結(jié)石或胰頭水腫壓迫膽管，可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿色加深及陶土樣便，需警惕膽源性胰腺炎。休克表現(xiàn)重癥胰腺炎患者因大量炎性介質(zhì)釋放及第三間隙液體丟失，可出現(xiàn)血壓下降、四肢濕冷、意識(shí)模糊等休克征象。皮下瘀斑（Grey-Turner征/Cullen征）胰腺出血壞死時(shí)，血液滲入腹膜后或腹腔，表現(xiàn)為腰部（Grey-Turner征）或臍周（Cullen征）青紫色瘀斑，提示病情危重。呼吸困難因胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或膈肌受炎癥刺激，患者可能出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降。伴隨癥狀篩查癥狀時(shí)間演變追蹤腹痛持續(xù)不緩解，腹脹加重，可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸或休克，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血淀粉酶峰值后逐漸下降，但脂肪酶持續(xù)升高。進(jìn)展期（24-72小時(shí)）并發(fā)癥期（3-7天）恢復(fù)期（1-2周后）疼痛突然發(fā)作并迅速達(dá)到高峰，多與暴飲暴食、飲酒或膽絞痛誘發(fā)因素相關(guān)，早期嘔吐頻繁但無(wú)腹瀉。若病情未控制，可發(fā)展為胰腺壞死、感染、多器官功能障礙（MODS），表現(xiàn)為持續(xù)高熱、腹膜刺激征、少尿或無(wú)尿。輕癥者癥狀逐漸緩解，重癥者需監(jiān)測(cè)假性囊腫、胰瘺等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如反復(fù)腹痛、體重下降或脂肪瀉。急性起?。?-12小時(shí)）PART04體格檢查重點(diǎn)腹部體征檢查項(xiàng)重點(diǎn)檢查上腹部（尤其是左上腹）是否存在壓痛及反跳痛，提示腹膜刺激征；重癥胰腺炎可出現(xiàn)全腹彌漫性壓痛，伴肌緊張和板狀腹。壓痛與反跳痛因胰腺炎癥導(dǎo)致腸麻痹，聽(tīng)診腸鳴音明顯減弱甚至消失，需與腸梗阻鑒別。腸鳴音減弱或消失腰肋部皮膚青紫（Grey-Turner征）或臍周瘀斑（Cullen征）提示胰腺出血壞死，為重癥胰腺炎特異性表現(xiàn)。Grey-Turner征與Cullen征若出現(xiàn)腹腔積液（如胰源性腹水），叩診可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步評(píng)估。移動(dòng)性濁音02040103全身狀況評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注體溫（發(fā)熱提示感染或壞死）、心率（心動(dòng)過(guò)速可能為休克早期表現(xiàn)）、呼吸頻率（ARDS風(fēng)險(xiǎn)）、血壓（低血壓提示循環(huán)衰竭）。01意識(shí)狀態(tài)變化重癥患者可出現(xiàn)譫妄、嗜睡甚至昏迷，可能與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多器官功能障礙相關(guān)。皮膚黏膜評(píng)估觀察有無(wú)脫水征（如皮膚彈性下降、黏膜干燥）或黃疸（合并膽道梗阻時(shí)出現(xiàn)）。尿量記錄尿量減少（<0.5mL/kg/h）提示腎功能受損或有效循環(huán)血量不足，需警惕急性腎損傷。020304特異體征鑒別若右上腹無(wú)壓痛及吸氣暫停（Murphy征陰性），可降低膽總管結(jié)石導(dǎo)致胰腺炎的懷疑。聽(tīng)診肺部濕啰音或叩診濁音，提示胰酶刺激導(dǎo)致的胸腔積液或膈肌抬高相關(guān)肺不張。如Chvostek征（面神經(jīng)叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性）或Trousseau征（束臂加壓試驗(yàn)陽(yáng)性），提示重癥胰腺炎合并低鈣血癥。慢性期患者上腹部可能觸及邊界不清的包塊，需結(jié)合影像學(xué)鑒別假性囊腫或膿腫形成。Murphy征陰性排除膽源性胰腺炎胸腔積液與肺不張低鈣血癥體征假性囊腫觸診PART05輔助檢查推薦實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血清淀粉酶與脂肪酶檢測(cè)血清淀粉酶和脂肪酶水平升高是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，脂肪酶特異性更高，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，有助于鑒別其他腹部疾病。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)與炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）可評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度，CRP升高與胰腺壞死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。肝功能與膽紅素檢測(cè)肝功能異常（如ALT、AST升高）可能提示膽源性胰腺炎，總膽紅素和直接膽紅素水平有助于判斷膽道梗阻情況。電解質(zhì)與腎功能評(píng)估低鈣血癥是重癥胰腺炎的標(biāo)志之一，血尿素氮（BUN）和肌酐升高可能提示腎功能受損或液體復(fù)蘇不足。影像學(xué)檢查選擇腹部超聲檢查01作為初始篩查手段，可評(píng)估膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及胰腺周?chē)e液，但受腸氣干擾可能影響胰腺顯影。增強(qiáng)CT掃描02是診斷和分級(jí)急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示胰腺壞死、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、感染性壞死）。磁共振胰膽管成像（MRCP）03適用于疑似膽源性胰腺炎患者，無(wú)創(chuàng)評(píng)估膽管結(jié)石或狹窄，尤其對(duì)碘造影劑過(guò)敏者更具優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）04兼具診斷與治療功能，適用于合并膽管梗阻或化膿性膽管炎需緊急減壓的情況。緊急評(píng)估指標(biāo)改良Marshall評(píng)分用于評(píng)估器官衰竭（呼吸、心血管、腎臟），評(píng)分≥2分提示重癥胰腺炎，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療。重癥患者可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需評(píng)估心功能及容量狀態(tài)以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。腹腔間隔室綜合征（ACS）是致命并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓有助于早期干預(yù)。代謝性酸中毒和高乳酸血癥提示組織灌注不足，需優(yōu)化氧供及循環(huán)支持策略。床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雠c乳酸水平PART06診斷流程與原則診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用床旁嚴(yán)重度評(píng)分（BISAP）用于早期預(yù)測(cè)重癥胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，包括BUN>25mg/dL、意識(shí)障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo)，≥3分提示高死亡率。03影像學(xué)分級(jí)（CTSI評(píng)分）通過(guò)增強(qiáng)CT評(píng)估胰腺壞死范圍（0-10分），≥4分提示中重度胰腺炎，指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)決策。0201修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高（≥3倍正常值上限）及影像學(xué)特征（CT/MRI顯示胰腺水腫或壞死），滿(mǎn)足2項(xiàng)即可臨床診斷。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)酶學(xué)變化及器官功能。鑒別診斷要點(diǎn)消化道穿孔突發(fā)劇烈腹痛伴板狀腹，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體，但血清淀粉酶升高幅度通常低于胰腺炎（<500U/L）。膽總管結(jié)石右上腹痛伴黃疸，超聲/MRCP顯示膽管擴(kuò)張，需注意約20%急性胰腺炎合并膽源性病因，需同步評(píng)估肝功能及膽道影像。腸系膜缺血老年患者伴房顫或動(dòng)脈硬化史，腹痛與體征分離，D-二聚體顯著升高，CTA可見(jiàn)腸系膜血管充盈缺損。首選靜脈注射哌替啶（50-100mgq4h），避免嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣），聯(lián)合非甾