第六章

細(xì)菌的耐藥性

1抗菌素（bacteriophage，antibiotics）抗生素(antibiotics)

抗菌藥物（antibacterialagents）現(xiàn)代抗生素的概念：由某些微生物產(chǎn)生的、或半合成的及人工合成，能抑制微生物和其他細(xì)胞增殖的物質(zhì)。2人工合成3451.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成

β-內(nèi)酰胺類抗生素、磷霉素、環(huán)絲氨酸、萬古霉素、桿菌肽。干擾粘肽肽聚糖的合成的不同階段，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁不能承受細(xì)胞內(nèi)較高的滲透壓，菌體崩解死亡。6β-內(nèi)酰胺類抗生素－－作用機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成青霉素作用點(diǎn)溶菌酶作用點(diǎn)N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸?-內(nèi)酰胺類抗生素72.損傷細(xì)菌胞膜的功能

多粘菌素類抗生素具有表面活性物質(zhì)，能選擇性地與細(xì)菌胞漿膜中的磷酯結(jié)合；能使胞漿膜通透性增加，導(dǎo)致菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)、核苷酸、氨基酸、糖和鹽類等外漏，從而使細(xì)菌死亡。8抗生素藥物作用部位及機(jī)制作用部位機(jī)制抗菌藥物主要靶位細(xì)胞壁阻斷細(xì)胞壁合成青霉素類頭孢菌素類轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶核糖體阻止核糖體蛋白合成糖肽類磷霉素類環(huán)絲氨酸桿菌肽氯霉素類大環(huán)內(nèi)脂類林可霉素類四環(huán)素類氨基糖甙類乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸多聚酶丙酮酸UDP-NAG轉(zhuǎn)移酶丙氨酸消旋酶/合成酶異丙基磷酸酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)位酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶伸長(zhǎng)因子G核糖體亞基A位核酸阻斷DNA,RNA合成影響葉酸代謝喹諾酮類利福霉素類呋喃類磺胺類甲氧芐胺嘧啶初始合成階段和轉(zhuǎn)運(yùn)過程DNA旋轉(zhuǎn)酶RNA聚合酶DNA支架結(jié)構(gòu)磷脂二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶細(xì)胞膜影響細(xì)胞漿膜通透性多粘菌素DNA支架結(jié)構(gòu)1112

耐藥性(drugresistance)：是指細(xì)菌對(duì)藥物所具有的相對(duì)抵抗性。耐藥性程度：臨床上通常以該藥物的治療濃度與該藥對(duì)細(xì)菌的最小抑菌濃度（MIC）的相對(duì)關(guān)系而定。耐藥、敏感、中介。13細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的遺傳機(jī)制細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的生化機(jī)制14一、細(xì)菌耐藥性的遺傳機(jī)制（起源）

固有耐藥性（intrinsicresistance）獲得耐藥性（acquiredresistance）

15（一）固有耐藥的遺傳機(jī)制由種屬特異性決定，有些微生物具有一些獨(dú)特的結(jié)構(gòu)或代謝，天生對(duì)藥物不敏感。如支原體無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，對(duì)青霉素、頭孢菌素等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物天然不敏感；常見革染氏陰性桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥率為100％,其原因?yàn)樵摼饽ど系目椎鞍淄ㄍ感詷O低。嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌對(duì)亞胺培南和氨曲南耐藥率為100％，其原因?yàn)樵摼a(chǎn)生金屬β內(nèi)酰胺酶及絲氨酸活性酶。兩者均為可誘導(dǎo)酶。16（二）獲得性耐藥的遺傳機(jī)制1.

基因突變2.獲得外源基因17基因突變是自發(fā)的、隨機(jī)的，自發(fā)突變率：10-10～10-7或10-16～10-10耐藥突變株的形成是自發(fā)突變加上藥物選擇的結(jié)果。由基因突變引起的耐藥性，一般對(duì)一種或兩種相類似的藥物耐藥。突變?nèi)舭l(fā)生在染色體上，則可代代相傳。突變?nèi)舭l(fā)生在質(zhì)粒上，可能丟失，但可廣泛傳播。1、基因突變?nèi)旧w上的基因能否轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒上？18供體菌受體菌耐藥基因2、外源基因的獲得基因轉(zhuǎn)移方式：轉(zhuǎn)化(transformation)、轉(zhuǎn)導(dǎo)(transduction)、接合(conjugation)、溶原性轉(zhuǎn)換（lysogenicconversion）基因轉(zhuǎn)移元件：質(zhì)粒、噬菌體、轉(zhuǎn)座子、整合子。19前噬菌體噬菌體lysogenicconversion噬菌體（染色體或質(zhì)粒DNA）供體菌transduction性菌毛（質(zhì)粒，或染色體DNA）供體菌conjugation直接攝取（裸露DNA）供體菌transformation基因轉(zhuǎn)移載體基因來源方式基因的轉(zhuǎn)移和重組方式的比較20關(guān)于基因轉(zhuǎn)移元件的推測(cè)：?jiǎn)蝹€(gè)基因自發(fā)突變耐藥基因其mRNA逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物作為基因盒被細(xì)菌染色體上的整合子捕獲多個(gè)耐藥基因被捕獲，形成多重耐藥轉(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)位至質(zhì)粒，導(dǎo)致R質(zhì)粒的形成整合子兩端插入IS轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)座子21二、細(xì)菌耐藥性的生化機(jī)制鈍化酶的產(chǎn)生藥物作用靶位的改變抗菌藥物的滲透障礙主動(dòng)外排機(jī)制其他：如細(xì)菌生物被膜的形成221、鈍化酶的產(chǎn)生鈍化酶——一類由耐藥菌株產(chǎn)生、具有破壞或滅活抗菌藥物活性的某種酶。β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)氨酶23耐藥機(jī)制：可水解具有β內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)抗生素，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。生理功能：參與細(xì)胞壁的合成由質(zhì)?；蛉旧w編碼，為誘導(dǎo)型合成大部分革蘭陽性菌和陰性菌、分枝桿菌中都發(fā)現(xiàn)有不同特性的β內(nèi)酰胺酶。β內(nèi)酰胺酶：β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是細(xì)菌耐藥的最常見的機(jī)制，在各種耐藥機(jī)制中占80%。24超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

Extended-Spectyumβ-Lactamase，

ESBLs能水解青霉素類，一代、二代、三代頭孢菌素和氨曲南。主要由β-內(nèi)酰胺酶基因(TEM和SHV等)點(diǎn)突變而來。多數(shù)可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸，三唑巴坦及舒巴坦）所抑制。25AmpCβ內(nèi)酰胺酶(簡(jiǎn)稱AmpC酶)amoxicillin，AmpC，羥氨芐青霉素作用于頭孢菌素，又稱為頭孢菌素酶?？煞纸馓记嗝瓜╊愐酝獾乃笑?內(nèi)酰胺類抗生素。不被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，

由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生。

耐藥譜更廣26氨基糖苷類鈍化酶耐藥機(jī)制：可修飾抗菌藥物分子中某些保持抗菌活性所必需的基團(tuán)，使其與作用靶位核糖體的親和力大為降低。氨基乙?；?、羥基磷酸化、羥基核苷化由質(zhì)粒編碼，可在細(xì)菌間轉(zhuǎn)移播散。交叉耐藥一種氨基糖苷類抗生素可被多種鈍化酶所作用；同一種酶可作用于幾種結(jié)構(gòu)相似的氨基糖苷類抗生素。272、藥物作用靶位的改變抗菌藥物作用靶位：

靶位的失去和/或親和力降低，β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥：PBPs的變化283、抗菌藥物的滲透障礙細(xì)胞壁障礙和/或外膜通透性的改變?cè)瓉碓试S某種抗菌藥物通過的孔蛋白通道關(guān)閉或消失，或產(chǎn)生新的蛋白阻塞了細(xì)胞壁水孔，抗菌藥物無法進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)發(fā)揮作用。細(xì)菌生物膜（BF）29細(xì)菌生物被膜（biofilm,BF）BF是存在于液體環(huán)境中被膜樣的細(xì)菌群落。由附著于實(shí)體表面的細(xì)菌細(xì)胞及由其自身分泌的含水聚合性基質(zhì)包裹形成的細(xì)菌群落。是一種在液體環(huán)境中與游走細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的細(xì)菌群體存在形式。在自然界細(xì)菌多以生物被膜存在，可吸附于惰性或活性實(shí)體表面，如機(jī)體粘膜或生物醫(yī)學(xué)材料表面。304、主動(dòng)外排機(jī)制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的主動(dòng)（需能量）泵出作用產(chǎn)生多重耐藥性,主要對(duì)β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類、氯霉素類及喹諾酮類耐藥在G－菌多重耐藥性中起的重要作用。31細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制鈍化酶產(chǎn)生孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點(diǎn)改變32各類抗生素耐藥機(jī)制作用機(jī)理耐藥機(jī)制?-內(nèi)酰胺類干擾細(xì)胞壁合成產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶；LBP改變；氨基糖甙類作用于菌體內(nèi)核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細(xì)胞膜完整性細(xì)菌產(chǎn)生磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙酰轉(zhuǎn)移酶，使之磷酸化，乙酰化或腺苷化而失效大環(huán)內(nèi)酯類作用與細(xì)菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對(duì)核糖體的結(jié)合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，生成復(fù)合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA促旋酶與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，Ⅳ是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出；過期33抗生素不合理使用

細(xì)菌耐藥性

數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上的病人失去作用34國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％～25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％～82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用35我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用

2種抗生素占51%聯(lián)合使用中不正確占22%農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%聯(lián)合使用中不正確的占72-84%36抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染誤區(qū)6：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）誤區(qū)7：抗生素用作牲畜的生長(zhǎng)劑37制定抗微生物藥物應(yīng)用指南,并強(qiáng)制實(shí)施；在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下選藥；原則上盡量選用窄譜抗菌藥,一般療程7～10d,如3d無效應(yīng)更換藥品；聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征,一般以2～3種為宜,最好不同時(shí)使用抗細(xì)