射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識解讀2026《射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》（以下簡稱“2025共識”）是在2023年首部共識基礎上的重要更新，結合了近兩年國內外最新研究進展，尤其是多項里程碑式臨床試驗結果，對HFpEF的診斷流程、病因分型、藥物治療及康復管理提出了更為明確和系統(tǒng)的推薦。

射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）長期以來被視為心力衰竭領域中診斷困難、治療匱乏的“灰區(qū)”。隨著人口老齡化、代謝性疾病高發(fā)，HFpEF的患病率持續(xù)上升，目前已占所有心力衰竭患者的近50%。然而，由于其異質性強、發(fā)病機制復雜、臨床表現(xiàn)不典型，HFpEF在臨床實踐中常被漏診或誤診，治療也缺乏針對性。

一、HFpEF的流行病學與發(fā)病機制：

1.流行病學現(xiàn)狀

共識指出，中國≥35歲人群心衰患病率約為1.3%，估計患者達890萬。其中HFpEF占比接近半數(shù)，且其病死率與射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）相當。我國心衰中心數(shù)據(jù)顯示，住院HFpEF患者出院后1年全因死亡率為8.5%，3年死亡率高達25.4%。這些數(shù)據(jù)警示我們，HFpEF絕非“良性”疾病，其預后同樣嚴峻，亟需重視。2.發(fā)病機制

傳統(tǒng)上HFpEF被稱為“舒張性心衰”，但共識強調其機制遠不止舒張功能障礙。核心機制包括：

系統(tǒng)性炎癥：肥胖、高血壓、糖尿病等通過誘發(fā)慢性低度炎癥，導致心肌纖維化、微血管功能障礙。

利鈉肽不足：尤其在肥胖人群中，利鈉肽水平常偏低，削弱其抗纖維化、利尿作用。

神經(jīng)內分泌激活：RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，參與心肌重構。

代謝異常：心外膜脂肪組織通過旁分泌作用影響心肌舒張功能。

這些機制共同導致心室重構、舒張末期壓力升高，最終引發(fā)臨床癥狀。臨床醫(yī)生應認識到HFpEF是一種全身性疾病，而非單純心臟問題。

二、HFpEF的診斷：

1.診斷流程的核心要素

共識推薦以下三步診斷法：

(1)癥狀/體征+LVEF≥50%：勞力性呼吸困難、乏力、水腫等典型癥狀，結合超聲心動圖確認LVEF正常。

(2).利鈉肽升高或心臟結構/功能異常：

竇性心律：BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml

房顫患者：BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml3或超聲顯示左心房擴大、左心室肥厚、肺動脈高壓等。(3).無創(chuàng)/有創(chuàng)進一步驗證：若上述不能確診，可行負荷超聲（運動E/e′≥15）或有創(chuàng)血流動力學檢查（PCWP≥15mmHg）。

2.臨床評分工具的應用

共識介紹了H?FPEF評分和HFA-PEFF評分，但特別指出其在亞洲人群中的局限性：亞洲患者更年輕、肥胖和房顫比例較低，可能導致評分敏感性不足。臨床中應結合患者具體情況進行判斷，避免機械套用。

3.病例

患者，女，68歲，因“活動后氣促3個月”就診。

既往史：高血壓10年，2型糖尿病5年，BMI28kg/m2。

查體：頸靜脈稍充盈，雙肺底少許濕啰音，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：

NT-proBNP180pg/ml（輕度升高）

超聲心動圖：LVEF58%，左心房內徑42m：m，E/e′13，輕度三尖瓣反流，PASP40mmHg。診斷分析：

患者有心衰癥狀、LVEF正常，但利鈉肽輕度升高、左心房擴大、肺動脈高壓，符合HFpEF診斷。H?FPEF評分為4分（肥胖2分+高血壓1分+老年1分），屬中度可能，支持診斷。

三、HFpEF的病因分型與個體化治療

共識首次明確提出HFpEF的病因分型（表1），強調“基于病因的治療”理念：

分型病因臨床管理重點

HFpEF-1血管疾病相關（高血壓、冠心?。娀祲?、抗缺血治療

HFpEF-2心肌病相關（肥厚型、淀粉樣變）特異性藥物（如氯苯唑酸）

HFpEF-3右心/肺動脈疾病相關肺動脈高壓靶向治療

HFpEF-4瓣膜病/心律失常相關瓣膜干預、節(jié)律控制

HFpEF-5心臟外疾病相關（代謝、腎病等）合并癥管理

臨床啟示：遇到HFpEF患者，不應滿足于診斷，必須深入篩查病因。例如，老年HFpEF患者應排查轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA），因其患病率高達18%。

四、藥物治療：

1.核心藥物推薦

共識基于最新臨床試驗，提出以下階梯式藥物治療策略：

（1）基石藥物：SGLT2抑制劑（強推薦，證據(jù)A）

證據(jù)：EMPEROR-Preserved和DELIVER研究證實，恩格列凈和達格列凈顯著降低心衰住院或心血管死亡復合終點。

用法：恩格列凈10mgqd；達格列凈10mgqd。

適用人群：所有HFpEF患者，無論是否合并糖尿病。

（2）新增推薦：非奈利酮（強推薦，證據(jù)A）

證據(jù)：FINEARTS-HF研究顯示，非奈利酮降低心衰惡化事件風險16%。

用法：10mgqd起始，可增至20mgqd。

注意：監(jiān)測血鉀、腎功能。

（3）選擇性應用：ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）

證據(jù)：PARAGON-HF研究顯示其降低心衰住院風險，尤其在LVEF≤57%和女性患者中獲益更明顯。

用法：25–50mgbid起始，滴定至200mgbid。

（4）肥胖相關HFpEF：GLP-1RA/GIP-GLP-1RA

證據(jù)：STEP-HFpEF和SUMMIT研究證實，司美格魯肽和替爾泊肽可減輕體重、改善癥狀、降低心衰事件。

適用人群：BMI≥30kg/m2的HFpEF患者。

2.不推薦或限制使用的藥物

β受體阻滯劑：除非合并冠心病、房顫等適應證，否則不常規(guī)使用。

伊伐布雷定、硝酸鹽、PDE5抑制劑、sGC刺激劑：目前證據(jù)不足，不推薦常規(guī)應用。

心房分流裝置：RELIEVE-HF研究顯示其可能有害，暫不推薦。

3.病例

患者，男，72歲，HFpEF診斷明確，BMI32kg/m2，合并2型糖尿病。

治療方案：

1.恩格列凈10mgqd：降低心衰事件風險。

2.司美格魯肽0.25mgqw起始，逐漸滴定至1mgqw：減輕體重、改善代謝。

3.呋塞米20mgqd（根據(jù)水腫情況調整）：緩解充血癥狀。

4.強化降壓、降糖治療。隨訪：3個月后體重下降6kg，NT-proBNP降至150pg/ml，氣促明顯改善。

五、非藥物治療與全程管理

1.運動康復（強推薦，證據(jù)B）

共識強調運動康復可改善HFpEF患者的運動耐量和生活質量。推薦有氧聯(lián)合阻力訓練，每周3–5次，每次30–60分鐘。

2.病因與合并癥管理

高血壓：目標血壓＜130/80mmHg，優(yōu)選ARNI/ACEI/ARB。

房顫：節(jié)律控制（尤其是導管消融）可能改善預后。

肥胖：生活方式干預聯(lián)合藥物減重。

睡眠呼吸暫停：CPAP治療可能有益。

3.患者教育與長期隨訪

HFpEF需長期管理，包括藥物依從性教育、體重監(jiān)測、癥狀日記、定期復查利鈉肽和超聲心動圖。

六、總結

《射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》是我國HFpEF診療領域的重要里程碑。它不僅更新了診斷流程、引入了病因分型，更基于最新臨床試驗證據(jù)，明確了SGLT2抑制劑、非奈利酮、GLP-1RA等藥物的治療地位，為臨床提供了切實可行的用藥方案。作為心內科