醫(yī)學婦科婦科腫瘤PICC維護案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在婦科腫瘤病房工作了8年的臨床護士，我對PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管）的意義有著深刻的體會。記得2021年冬天，一位52歲的卵巢癌患者因反復化療導致外周靜脈“千瘡百孔”，每次穿刺前她都攥著我的手說：“小周，今天能扎上嗎？我這手背實在沒地方下針了……”那一刻，我看著她發(fā)青的血管和泛紅的手背，心里像壓了塊石頭——化療是她的“生命線”，可靜脈通路卻成了阻礙。而當我們?yōu)樗晒χ萌隤ICC后，她第一次笑著說：“原來化療也能不那么疼?！眿D科腫瘤患者多需接受多療程化療、靶向治療或支持治療，治療周期長、藥物刺激性強（如紫杉醇、順鉑），外周靜脈難以耐受反復穿刺和藥物刺激。PICC作為中長期靜脈通路的“黃金選擇”，能有效減少靜脈炎、外滲等風險，提升患者生活質量。但臨床中，我也見過因維護不當導致的導管堵塞、感染甚至拔管案例——一位子宮內膜癌患者因出院后未按時換藥，穿刺點滲液引發(fā)導管相關性血流感染，被迫提前拔管，不僅增加了痛苦，還耽誤了治療。前言因此，PICC維護絕非“換敷貼、沖封管”這么簡單，它需要系統的評估、精準的干預和患者的主動參與。今天，我將以本科室近期一例典型病例為切入點，和大家分享婦科腫瘤患者PICC維護的全流程管理。02病例介紹病例介紹患者王女士，56歲，因“絕經后陰道不規(guī)則出血3月余”于2023年5月8日入院。入院后宮腔鏡活檢提示：子宮內膜樣腺癌（中分化），盆腔MRI提示腫瘤侵犯宮頸間質（IIb期），無遠處轉移?；颊吆喜?型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-9mmol/L），否認高血壓、血栓病史，無藥物過敏史。治療方案：根治性子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術（5月15日完成手術，術后病理提示無淋巴結轉移），術后4周開始TP方案化療（紫杉醇240mgd1+順鉑75mg/m2d2，q3w，共6周期）。病例介紹考慮患者需6周期化療，且術后外周靜脈因手術創(chuàng)傷、術后補液（抗生素、營養(yǎng)支持）導致手背靜脈彈性下降，5月22日（術后7天）在超聲引導下經右側貴要靜脈置入4Fr三向瓣膜式PICC導管（巴德）。置管過程順利，穿刺點位于肘下3cm，導管尖端經X線確認位于上腔靜脈下1/3段（T7水平），置管長度42cm（測量方法：從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)，再向下至第3肋間），外露5cm（體外部分呈“U”型固定）。置管后穿刺點無滲血滲液，患者主訴置管側手臂輕度酸脹（VAS評分2分），無麻木、疼痛放射，雙上肢肘上10cm周徑：右側26cm，左側25cm（差值1cm，在正常范圍）。03護理評估全身狀況評估王女士為術后化療患者，腫瘤分期IIb期（中高危），化療藥物為強刺激性（紫杉醇屬植物堿類，順鉑為金屬絡合物，均易引發(fā)靜脈炎）；合并糖尿?。ㄑ强刂粕锌?，但高血糖狀態(tài)會增加感染風險）；術后體質指數（BMI）24.5kg/m2（超重），活動能力正常（ECOG評分1分），但因腹部手術切口未完全愈合（術后10天，拆線2天），日?；顒右月邽橹鳎苊鈩×覐澭?、提重物。PICC局部評估導管固定：采用“高舉平臺法”固定，透明敷貼（3MTegaderm）無卷邊、無滲液，導管體外部分呈“C”型，避免打折；穿刺點：皮膚無紅腫、無滲血滲液，周圍可見少量陳舊性血痂（置管后24小時內滲血已停止）；手臂周徑：置管后第3天復查，右側肘上10cm周徑26.5cm（較置管前增加0.5cm），左側25cm（差值1.5cm），患者主訴手臂無明顯腫脹感；回血情況：每次輸液前回抽可見暗紅色回血（1-2ml），推注生理鹽水無阻力（10ml注射器）；導管刻度：外露長度始終為5cm（每日交接班時核對），無移位跡象。實驗室指標血常規(guī)：白細胞5.2×10?/L（正常），中性粒細胞比例68%（正常）；C反應蛋白8mg/L（正常）；凝血功能：D-二聚體0.3mg/L（正常），PT/APTT正常；空腹血糖6.5mmol/L（控制達標）。心理社會評估王女士文化程度為初中，家庭支持良好（女兒陪同住院），但對PICC認知存在誤區(qū)：“管子在胳膊里，是不是不能洗澡？”“提東西會不會把管子拽出來？”；因擔心化療副作用（惡心、脫發(fā)）和腫瘤復發(fā)，焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下4項主要護理診斷：有導管相關性血流感染（CRBSI）的危險：與糖尿病史（高血糖利于細菌繁殖）、化療致免疫力潛在下降（后續(xù)化療可能引起白細胞減少）、置管部位（貴要靜脈屬外周靜脈，皮膚定植菌多）有關；導管移位的危險：與患者術后活動時手臂過度外展（如穿脫上衣）、睡眠時壓迫置管側手臂有關；知識缺乏（特定的）：缺乏PICC日常維護、自我觀察及化療間期注意事項的相關知識；焦慮：與擔心化療效果、PICC并發(fā)癥及腫瘤預后有關。05護理目標與措施目標1：住院期間未發(fā)生CRBSI措施：嚴格無菌操作：每次換藥（每7天）、沖封管時，操作者洗手后戴無菌手套，用2%氯己定酒精棉片以穿刺點為中心螺旋式消毒（直徑≥10cm），待干30秒后貼敷貼；加強穿刺點觀察：每日查房時檢查敷貼是否潮濕、卷邊（王女士出汗較多，第5天因敷貼邊緣卷邊提前換藥），觸診穿刺點周圍皮膚溫度（與對側對比），詢問患者有無疼痛；控制基礎疾病：聯合內分泌科調整降糖方案（術后因活動減少，餐后血糖偶達10mmol/L，將二甲雙胍增至0.5gtid+阿卡波糖50mgtid，3天后餐后血糖控制在8mmol/L以內）；監(jiān)測感染指標：化療前復查血常規(guī)、C反應蛋白，若白細胞＜4×10?/L，及時匯報醫(yī)生，必要時使用升白藥物（王女士第2周期化療后白細胞3.8×10?/L，予重組人粒細胞刺激因子200μg皮下注射1次，3天后復查4.5×10?/L）。目標2：導管位置保持正常（外露長度5cm±0.5cm）措施：活動指導：告知患者置管側手臂避免提重物（＞5kg）、做“爬墻動作”（如晾衣服），穿脫上衣時先穿患側、后脫患側；睡眠姿勢：建議取平臥位或健側臥位，避免置管側手臂受壓（王女士習慣右側臥位，我們用軟枕墊在背部，幫助她調整為平臥位）；定期確認位置：每2周期化療前復查X線（王女士共復查3次，導管尖端位置始終在T7水平）。目標2：導管位置保持正常（外露長度5cm±0.5cm）（三）目標3：患者能復述PICC維護要點（如換藥時間、觀察內容）措施：分層宣教：首次換藥時，邊操作邊講解（“阿姨，您看我用這個消毒棉片轉圈擦，是為了殺掉皮膚上的細菌；敷貼要貼成‘蝴蝶形’，這樣導管不會打折”）；發(fā)放圖文手冊：內容包括“每日自查3要點”（穿刺點有無紅腫滲液、手臂有無腫脹、導管外露長度有無變化）、“6個不能做”（不提重物、不測血壓、不游泳等）；情景模擬：讓王女士的女兒模擬“發(fā)現敷貼卷邊”的場景，由王女士說出正確處理方式（“馬上聯系護士換藥，不能自己撕敷貼”）。目標4：患者焦慮評分降至45分以下措施：建立信任關系：每日晨間護理時主動詢問需求（“阿姨，今天胃口怎么樣？晚上睡得好嗎？”），化療前陪同她在病房散步，聽她聊女兒的工作；成功案例分享：請本科室已完成化療的PICC置管患者（張阿姨）來病房交流，張阿姨說：“我當時也擔心管子掉出來，后來發(fā)現只要別亂動亂提，比扎針舒服多了！”王女士聽后明顯放松；家庭支持強化：指導家屬多陪伴、少談論病情（如“今天咱們吃點您愛吃的鱸魚”而非“今天查血結果怎么樣”），女兒主動下載了越劇視頻陪母親觀看。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在王女士6周期化療（共18周）的PICC維護中，我們重點關注了以下4類并發(fā)癥，并成功預防了嚴重事件：機械性靜脈炎（置管后24-72小時高發(fā)）王女士置管后第2天訴置管側手臂沿靜脈走向輕微疼痛（VAS評分3分），觀察到穿刺點上方5cm處皮膚發(fā)紅（范圍3×3cm），無腫脹、皮溫正常?？紤]為機械性靜脈炎（導管對血管內膜的摩擦），予以下措施：抬高患肢（高于心臟水平）；喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖）外敷，每日3次（薄涂按摩至吸收）；避免在置管側手臂測血壓、輸液（當天暫停輸液，改用對側手背靜脈輸注抗生素）；48小時后疼痛緩解（VAS評分1分），72小時后紅腫消退。導管堵塞（血栓性/非血栓性）第3周期化療前，回抽無回血，推注生理鹽水有阻力（“有壓力但推得動”）?？紤]為非血栓性堵塞（可能因患者夜間睡眠時手臂彎曲導致導管打折）。處理：檢查體外導管是否打折（發(fā)現導管在肘窩處有輕微折痕），調整手臂為伸直位后回抽，可見少量回血；用10ml注射器緩慢推注生理鹽水（5ml），阻力消失；后續(xù)指導患者睡眠時在肘下墊軟枕，避免手臂過度彎曲。敷貼過敏第4次換藥時，王女士穿刺點周圍皮膚出現散在紅疹（直徑＜1cm），伴瘙癢。考慮為對3M敷貼的丙烯酸酯膠過敏，處理：更換為低敏敷貼（康惠爾透明貼）；紅疹處涂抹地奈德乳膏（弱效激素），每日2次；縮短換藥間隔（由7天改為5天，觀察皮膚反應）；3天后紅疹消退，未再復發(fā)。靜脈血栓（DVT）化療期間，我們每日監(jiān)測雙上肢周徑（王女士右側肘上10cm周徑最大差值為2cm），第5周期化療前，患者主訴置管側手臂“發(fā)沉”，周徑較左側增加2.5cm（右側28cm，左側25.5cm）。立即匯報醫(yī)生，查上肢血管超聲提示貴要靜脈中段血流緩慢（未完全閉塞），D-二聚體0.8mg/L（升高）。處理：制動：置管側手臂避免活動（但可做手指抓握動作促進血液循環(huán)）；抗凝：低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每日1次（連用7天）；抬高患肢；7天后復查超聲，血流恢復正常，周徑差值1.5cm，繼續(xù)觀察至化療結束未再加重。07健康教育健康教育婦科腫瘤患者PICC維護的健康教育需貫穿置管前、置管中、置管后全程，尤其要針對化療間期（患者居家期間）的自我管理強化指導。結合王女士的需求，我們重點開展了以下教育：置管后24小時內告知“正常反應”：手臂輕度酸脹、穿刺點少量滲血（如滲血不止需及時聯系護士）；指導“首次活動”：可做手指抓握、腕關節(jié)屈伸（促進血液循環(huán)），避免肘關節(jié)過度彎曲（防止導管移位）。化療間期（居家期間）日?；顒樱罕苊庵霉軅仁直厶嶂匚铮ǎ?kg）、測血壓、戴過緊首飾；可從事輕家務（如洗菜、掃地），適當散步；清潔護理：洗澡時用保鮮膜包裹置管部位（2層，上下邊緣用膠布固定），避免盆浴（防止敷貼浸濕）；出汗后及時用干毛巾擦拭敷貼周圍皮膚；自我觀察：每日檢查3項：①穿刺點有無紅腫、滲液、疼痛；②置管側手臂有無腫脹、皮膚溫度升高；③導管外露長度是否變化（正常為5cm±0.5cm）；維護時間：每7天到附近醫(yī)院換藥（需選擇有PICC維護資質的機構），化療前1天必須完成沖封管（用10ml生理鹽水脈沖式沖管+100U/ml肝素鹽水正壓封管）。3214出院前強化緊急情況處理：若導管斷裂（體外部分），立即用止血帶在斷裂處近心端結扎，保持手臂制動，盡快就醫(yī)；若導管脫出（外露長度＞7cm），禁止自行回送，用無菌紗布覆蓋穿刺點，及時就診；01心理支持：告知“PICC是‘安全通道’，不是‘負擔’”，鼓勵患者參與社交（如跳廣場舞，但避免手臂劇烈擺動）；01隨訪計劃：建立微信群（責任護士+患者+家屬），每日推送1條維護小知識（如“今天教您如何正確包裹保鮮膜”），每周五晚8點語音答疑。0108總結總結王女士的PICC維護全程歷時5個月（6周期化療），最終導管保留至化療結束（共19周），未發(fā)生CRBSI、嚴重導管移位或非計劃拔管，順利完成治療。她出院時說：“剛開始我總摸胳膊上的管子，生怕它跑了；現在我能自己看敷貼干不干凈，還教同病房的姐妹怎么擦澡——這管子，真是