結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“結(jié)直腸癌術(shù)后3年余，頭痛伴右側(cè)肢體乏力1月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2021年11月因“降結(jié)腸癌”在外院行腹腔鏡下降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：降結(jié)腸中分化腺癌，浸潤至漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/12），術(shù)后行XELOX方案化療6周期（具體劑量不詳），化療結(jié)束后定期復查，未見明顯復發(fā)轉(zhuǎn)移征象。2024年12月患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛，以額頂部為主，呈脹痛，程度較輕，休息后可緩解，未予重視。2025年2月頭痛癥狀加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，同時出現(xiàn)右側(cè)上肢持物不穩(wěn)，下肢行走拖沓，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT提示“顱內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能”，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。（二）現(xiàn)病史入院前1月，患者出現(xiàn)頭痛，初起為間歇性額頂部脹痛，VAS評分3-4分，無畏光、畏聲，無肢體抽搐。自行服用“布洛芬”后癥狀可暫時緩解。近3天來，頭痛頻率增加，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，VAS評分升至7-8分，伴頻繁惡心、嘔吐，每日嘔吐3-4次，為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，同時右側(cè)肢體乏力明顯加重，右側(cè)上肢無法完成系紐扣、持筷等精細動作，右側(cè)下肢行走時需他人攙扶，步距約30-，步速緩慢。病程中患者精神狀態(tài)差，食欲減退，近1周體重下降約2kg，睡眠質(zhì)量差，夜間因頭痛覺醒2-3次。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹、便血等癥狀。（三）既往史高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈急性病容，被動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，腹正中可見長約8-手術(shù)瘢痕，愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力3+級，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)肢體肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對稱存在，右側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)Babinski征陰性。腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查1.影像學檢查：2025年3月8日當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT：顱內(nèi)多發(fā)占位性病變，最大病灶位于左側(cè)額葉，大小約2.5-×3.0-，伴周圍明顯水腫帶，中線結(jié)構(gòu)略向右移位。2025年3月9日我院頭顱MRI（平掃+增強）：左側(cè)額葉、右側(cè)頂葉及小腦半球可見多發(fā)類圓形異常信號灶，T1WI低信號，T2WI及FLAIR高信號，增強掃描呈環(huán)形強化，左側(cè)額葉病灶最大，大小約2.8-×3.2-，周圍水腫明顯，占位效應(yīng)顯著，中線結(jié)構(gòu)向右移位約0.5-，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。胸部CT：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部CT：結(jié)直腸癌術(shù)后改變，肝脾未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結(jié)無腫大。2.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62.3%，Hb118g/L，PLT235×10?/L。生化檢查：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，ALB38g/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L，Cl?102mmol/L。腫瘤標志物：CEA28.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-935.2U/ml（正常參考值0-37U/ml）。凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。（六）心理社會評估患者文化程度為初中，退休前為工廠工人，家庭經(jīng)濟狀況良好，育有1子1女，均已成家，子女及配偶對其關(guān)心體貼，陪伴左右?；颊叩弥约撼霈F(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后，情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔心治療效果及預(yù)后，常向家屬詢問“是不是沒救了”“還能活多久”等問題，夜間失眠，食欲差。家屬也存在一定的焦慮情緒，希望得到專業(yè)的護理指導和心理支持。（七）護理診斷1.急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高及腫瘤壓迫腦組織有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)性額頂部脹痛，VAS評分7-8分。2.有受傷的風險：與右側(cè)肢體肌力下降（3-3+級）及頭暈、惡心嘔吐有關(guān)。3.焦慮：與疾病x、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲減退。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、惡心嘔吐及腫瘤消耗有關(guān)，表現(xiàn)為近1周體重下降2kg，BMI20.8kg/m2。5.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、焦慮有關(guān)，表現(xiàn)為夜間覺醒2-3次，睡眠質(zhì)量差。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高危象、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成、壓瘡等。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者頭痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，夜間覺醒次數(shù)減少至0-1次。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，BMI維持在21-23kg/m2。5.患者潛在并發(fā)癥得到有效預(yù)防，未發(fā)生顱內(nèi)壓增高危象、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成及壓瘡等。（二）具體護理計劃1.疼痛護理計劃：遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓及止痛藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法等；定時評估疼痛程度，記錄疼痛變化情況。2.安全護理計劃：加強病房環(huán)境安全管理，設(shè)置防護設(shè)施；協(xié)助患者完成日常生活活動，避免單獨行動；告知患者及家屬跌倒、墜床的風險因素及預(yù)防措施；密切觀察患者肢體活動情況及有無頭暈、惡心嘔吐等癥狀。3.心理護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.營養(yǎng)支持計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；若患者惡心嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.睡眠護理計劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)病房溫度、濕度及光線；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品；遵醫(yī)囑給予助眠藥物，觀察藥物效果；密切觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時長及質(zhì)量。6.并發(fā)癥預(yù)防護理計劃：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，警惕顱內(nèi)壓增高危象；告知患者及家屬癲癇發(fā)作的先兆癥狀及應(yīng)對措施，床旁備好急救物品；鼓勵患者在床上進行主動或被動肢體活動，預(yù)防深靜脈血栓形成；保持皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，預(yù)防壓瘡。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)入院當日，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注q8h，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。同時給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服q12h止痛治療。用藥后30分鐘評估患者頭痛程度，VAS評分降至5分；用藥后2小時再次評估，VAS評分降至4分。向患者及家屬講解藥物的作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、便秘、頭暈等，告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量。每日定時在8:00、14:00、20:00評估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護理單上。同時指導患者進行放松訓練，如緩慢深呼吸、漸進式肌肉放松等，每次15-20分鐘，每日2次。在病房播放患者喜歡的輕柔音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。3月13日，患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為5mg口服q12h。3月15日起，患者頭痛癥狀基本消失，VAS評分維持在1-2分。（二）安全護理干預(yù)入院后，對病房環(huán)境進行安全評估，在床旁設(shè)置床欄，地面保持干燥清潔，避免放置障礙物。將患者常用物品如水杯、呼叫器等放置在其左側(cè)伸手可及的位置。協(xié)助患者完成洗漱、進食、如廁等日常生活活動，每次活動時至少有一名家屬或護士陪同。向患者及家屬詳細講解右側(cè)肢體肌力下降可能導致的跌倒風險，指導患者在改變體位時動作緩慢，如從臥位到坐位需先在床上坐起30秒，再站立30秒，無頭暈不適后方可行走。每日評估患者肢體肌力情況，3月12日，患者右側(cè)上肢肌力恢復至3+級，右側(cè)下肢肌力恢復至4級。3月18日，右側(cè)上肢肌力4級，右側(cè)下肢肌力4+級，可在家屬攙扶下短距離行走。住院期間，患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（三）心理護理干預(yù)每日抽出30-60分鐘與患者進行溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的焦慮和恐懼，對其感受表示理解和共情。向患者及家屬詳細講解結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的治療x，介紹我院近年來類似病例的治療效果，展示一些治療成功的患者案例圖片和視頻（經(jīng)患者同意）。告知患者目前的治療方案是根據(jù)其病情制定的，具有針對性和有效性，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者共同回憶美好的往事，給予情感支持。3月14日，邀請心理醫(yī)生會診，心理醫(yī)生通過認知行為療法對患者進行心理干預(yù)，幫助患者調(diào)整不良認知，樹立積極的心態(tài)。3月16日，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護人員交流治療感受，夜間失眠情況改善，夜間覺醒次數(shù)減少至1次。3月20日，患者焦慮情緒基本緩解，睡眠質(zhì)量良好，能積極配合治療和護理。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)入院后，聯(lián)合營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的飲食方案。給予患者高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日約1.5g/kg）、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少食多餐，每日5-6餐，每餐食量適中。避免食用辛辣、油膩、生冷及刺激性食物，防止加重惡心嘔吐?；颊呷朐撼跗趷盒膰I吐明顯，遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜脈滴注q8h，用藥后患者惡心嘔吐癥狀緩解，每日嘔吐次數(shù)減少至0-1次。3月13日起，停用鹽酸昂丹司瓊注射液，改為口服甲氧氯普胺片5mgtid。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。定期監(jiān)測患者體重及生化指標，3月15日，患者體重增至53kg；3月20日，體重增至54kg，ALB升至40g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（五）睡眠護理干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，病房溫度控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天固定睡眠時間（21:00-7:00），睡前避免觀看刺激性電視節(jié)目、閱讀緊張的書籍，可溫水泡腳15-20分鐘，聽輕柔的音樂。3月12日，患者睡眠質(zhì)量仍較差，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服qn，用藥后患者夜間覺醒次數(shù)減少至1次，睡眠時長約6小時。3月16日，患者睡眠情況進一步改善，睡眠時長增至7-8小時，停用艾司唑侖片。住院期間，患者睡眠形態(tài)逐漸恢復正常。（六）并發(fā)癥預(yù)防護理干預(yù)1.顱內(nèi)壓增高危象預(yù)防：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每2小時監(jiān)測1次，并記錄于護理記錄單上。告知患者及家屬顱內(nèi)壓增高的先兆癥狀，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識改變、瞳孔異常等，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即報告醫(yī)護人員。保持患者呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素。遵醫(yī)囑按時給予甘露醇注射液快速靜脈滴注，確保藥物在30分鐘內(nèi)滴完。住院期間，患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象。2.癲癇發(fā)作預(yù)防：向患者及家屬講解癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、抽搐等，告知發(fā)作時的應(yīng)對措施，如立即平臥、頭偏向一側(cè)、解開衣領(lǐng)、保持呼吸道通暢，避免按壓肢體等。床旁備好開口器、壓舌板、吸引器等急救物品。遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服bid預(yù)防癲癇發(fā)作，告知患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項。住院期間，患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。3.深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵患者在床上進行主動肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等，每次10-15分鐘，每日3-4次。協(xié)助患者進行被動肢體按摩，從遠端向近端按摩，每次15-20分鐘，每日2次。使用間歇充氣加壓裝置對患者雙下肢進行治療，每次30分鐘，每日2次。指導患者多飲水，降低血液黏稠度。定期監(jiān)測患者雙下肢周徑及皮膚溫度，觀察有無腫脹、疼痛等癥狀。住院期間，患者雙下肢無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓形成。4.壓瘡預(yù)防：保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，更換床單、被套，及時清理大小便。每2小時為患者翻身拍背1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者骨隆突處皮膚情況，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，有無發(fā)紅、破損等。住院期間，患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。此外，患者于3月15日在全麻下行“左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”，術(shù)后返回病房，給予去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及傷口引流情況，傷口引流管妥善固定，保持通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天，患者意識清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)，傷口引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。術(shù)后第3天，拔除傷口引流管。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染、止血、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后第7天，患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液，右側(cè)肢體肌力恢復至4級，可在家人陪同下獨立行走。三、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者住院期間，積極聯(lián)合醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學科團隊進行協(xié)作，為患者制定個性化的治療和護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了科學的飲食計劃，心理醫(yī)生給予了專業(yè)的心理干預(yù)，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)，提高了治療效果。2.疼痛管理規(guī)范化：嚴格按照疼痛評估流程，定時對患者進行疼痛評估，及時調(diào)整止痛藥物劑量，同時結(jié)合非藥物止痛方法，有效緩解了患者的頭痛癥狀，提高了患者的舒適度。在使用阿片類止痛藥物時，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如便秘、惡心等，并及時給予相應(yīng)的處理措施，確保了用藥安全。3.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者可能出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高危象、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，制定了詳細的預(yù)防護理計劃，并嚴格落實各項護理措施。通過密切觀察病情變化、加強安全管理、鼓勵患者肢體活動等，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者的安全。（二）護理不足1.對患者術(shù)后康復指導的深度不夠：在患者術(shù)后康復過程中，雖然給予了肢體功能鍛煉的指導，但對于鍛煉的強度、頻率以及如何根據(jù)患者的恢復情況調(diào)整鍛煉方案等方面的指導不夠詳細和深入，導致患者在鍛煉過程中存在一定的盲目性。2.對患者及家屬的出院指導不夠全面：出院時，雖然向患者及家屬講解了出院后的注意事項、用藥方法、復查時間等，但對于患者回家后的營養(yǎng)管理、心理調(diào)適、并發(fā)癥觀察等方面的指導不夠全面，沒有為患者制定詳細的出院后護理計劃，可能會影響患者出院后