靜脈通路臨終關(guān)懷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，78歲，因“胃癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移（肝、腹腔淋巴結(jié)）”于2025年3月10日由腫瘤科轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷病房。患者入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，表情痛苦，主訴“上腹部持續(xù)脹痛3天，加重1天，伴惡心、乏力、進(jìn)食困難”。家屬簽署臨終關(guān)懷知情同意書，要求以減輕痛苦、提高生活質(zhì)量為主要護(hù)理目標(biāo)，放棄有創(chuàng)搶救措施。（二）現(xiàn)病史與既往史患者2024年1月因“黑便、體重下降”確診胃腺癌（低分化腺癌，T4bN3M1），先后行2周期化療（奧沙利鉑+ka培他濱），因出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制及嚴(yán)重惡心嘔吐，家屬拒絕繼續(xù)化療。2024年5月起出現(xiàn)腹腔積液，予腹腔穿刺放液3次；2024年10月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶，大小約3.5-×4.2-。近1個(gè)月來，患者進(jìn)食量逐漸減少，每日僅能攝入少量流質(zhì)飲食，體重較發(fā)病前下降15kg，近3天完全無法進(jìn)食，伴頻繁惡心，無嘔吐，尿量減少至約400ml/日。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片（0.5gtid），近1個(gè)月因進(jìn)食困難停用，血糖波動(dòng)在6.5-9.2mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，無藥物過敏史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/80mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。身高155-，體重32kg，BMI13.4kg/m2，呈惡病質(zhì)狀態(tài)。全身皮膚黏膜干燥，彈性差，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱，2次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)尚流利，四肢肌力3級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查2025年3月9日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白82g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L；血生化：白蛋白25.3g/L，總膽紅素18.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，血尿素氮8.6mmol/L，血肌酐112μmol/L，鈉130mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mmol/L，血糖7.8mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）45.2ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）380U/ml；腹部B超：腹腔積液（中量），肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大約4.0-×4.5-），胃壁增厚，符合胃癌表現(xiàn)。（五）靜脈通路評(píng)估入院時(shí)患者左前臂可見1條外周靜脈留置針（24G），為3天前腫瘤科穿刺，穿刺部位無紅、腫、熱、痛，回血良好，輸液通暢。評(píng)估患者血管條件：雙側(cè)上肢血管細(xì)弱，彈性差，部分血管呈條索狀；下肢因水腫，血管可視度差；頸外靜脈充盈尚可，但患者頸部活動(dòng)度稍差。根據(jù)患者病情及治療需求，需長(zhǎng)期輸注鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)支持液及糾正電解質(zhì)紊亂藥物，外周靜脈通路難以滿足長(zhǎng)期使用需求，存在靜脈炎、藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：疼痛評(píng)分（NRS）7分，以上腹部脹痛為主，呈持續(xù)性，夜間加重；營(yíng)養(yǎng)狀況差，重度營(yíng)養(yǎng)不良；存在低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥；有腹腔積液、雙下肢水腫；惡心評(píng)分（VAS）4分，食欲完全喪失；尿量減少，存在脫水風(fēng)險(xiǎn)。2.心理評(píng)估：患者意識(shí)清楚，知曉病情，情緒低落，常沉默寡言，偶爾出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，對(duì)死亡有一定認(rèn)知，但表現(xiàn)出對(duì)家人的不舍。家屬（兒子、女兒）情緒焦慮，擔(dān)心患者痛苦，對(duì)臨終關(guān)懷流程不熟悉，存在溝通需求。3.社會(huì)評(píng)估：患者配偶已故，子女均在本地工作，能輪流陪護(hù)，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)療費(fèi)用有一定保障?；颊咂綍r(shí)與鄰里關(guān)系和睦，朋友較少，社會(huì)支持系統(tǒng)主要依賴家人。4.靈性評(píng)估：患者信仰佛教，希望臨終前能保持身體整潔，得到家人陪伴，希望身后事簡(jiǎn)單處理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過專業(yè)的靜脈通路護(hù)理及綜合臨終關(guān)懷干預(yù)，有效減輕患者疼痛、惡心等軀體癥狀，維持靜脈通路通暢，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，緩解患者及家屬的心理焦慮，維護(hù)患者尊嚴(yán)，提高其臨終階段的生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)1.靜脈通路方面：72小時(shí)內(nèi)完成中心靜脈通路（超聲引導(dǎo)下頸外靜脈穿刺置管）建立，確保通路通暢，無穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如氣胸、血腫、感染），靜脈炎發(fā)生率為0，藥物外滲發(fā)生率為0。2.癥狀控制方面：疼痛評(píng)分（NRS）控制在3分以下；惡心評(píng)分（VAS）控制在2分以下；24小時(shí)尿量維持在500ml以上；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）在3天內(nèi)糾正；患者舒適度評(píng)分（GCQ）較入院時(shí)提高20分。3.心理社會(huì)方面：患者焦慮評(píng)分（SAS）較入院時(shí)降低10分；家屬能掌握臨終關(guān)懷基本照護(hù)技巧，焦慮情緒得到緩解；患者與家屬溝通良好，未出現(xiàn)明顯心理沖突。4.靈性方面：患者能表達(dá)內(nèi)心的需求與感受，臨終前能保持身體整潔，家人陪伴時(shí)間滿足患者需求。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）靜脈通路護(hù)理1.中心靜脈通路建立與維護(hù)2025年3月11日，在超聲引導(dǎo)下由?？谱o(hù)士為患者行右側(cè)頸外靜脈穿刺置管，選用4Fr單腔中心靜脈導(dǎo)管，穿刺過程順利，耗時(shí)約20分鐘，穿刺后X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，位置良好。穿刺后24小時(shí)內(nèi)密切觀察穿刺部位有無出血、血腫，患者無胸悶、氣促等不適。日常維護(hù)：采用“脈沖式?jīng)_管、正壓封管”技術(shù)，每次輸液前后及輸注高滲溶液（如20%白蛋白）、血液制品后，用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管；封管時(shí)用生理鹽水5ml正壓封管，封管后夾子靠近導(dǎo)管尖端處夾閉。每周更換敷料2次，若敷料潮濕、污染、松動(dòng)及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚（直徑≥10-），待干后貼敷透明敷貼，記錄更換日期及操作者。每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及分泌物，測(cè)量上臂圍（穿刺側(cè)與對(duì)側(cè)對(duì)比），及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染跡象。2.外周靜脈通路過渡護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管建立前，繼續(xù)使用左前臂外周靜脈留置針，輸注生理鹽水、氯化鉀注射液（10%KCl15ml加入500mlNS中）及維生素類藥物。嚴(yán)格控制輸液速度，避免快速輸液加重心臟負(fù)擔(dān)，輸液過程中每30分鐘巡視一次，觀察穿刺部位有無外滲，患者有無不適。3月11日中心靜脈導(dǎo)管啟用后，拔除外周靜脈留置針，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，無出血后用無菌敷料覆蓋。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸導(dǎo)管前洗手并戴無菌手套；輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)采用密閉式輸液系統(tǒng)，每24小時(shí)更換輸液器及營(yíng)養(yǎng)液容器；定期監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)，若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫≥38.5℃），及時(shí)抽取血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。為預(yù)防血栓形成，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)右側(cè)頸部及上肢，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體，觀察導(dǎo)管回血情況，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，嚴(yán)禁暴力沖管，先嘗試回抽，若無法回抽則遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管。（二）癥狀護(hù)理1.疼痛護(hù)理根據(jù)患者疼痛評(píng)分（NRS7分），遵醫(yī)囑予嗎啡緩釋片10mg口服q12h，若疼痛控制不佳，可臨時(shí)加用嗎啡注射液5mg皮下注射。3月11日患者疼痛評(píng)分降至4分，仍有上腹部脹痛，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為15mg口服q12h，3月12日疼痛評(píng)分降至2分，患者訴脹痛明顯緩解，夜間可安靜入睡。同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位（半坐臥位，背部墊軟枕）、腹部熱敷（溫度40-45℃，每次20分鐘，q6h）、聽舒緩音樂等，分散患者注意力。每日定時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分（q4h），記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及鎮(zhèn)痛藥物效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.惡心嘔吐護(hù)理遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射q8h，同時(shí)保持病室環(huán)境整潔，避免異味刺激，指導(dǎo)患者深呼吸，減輕惡心感。3月12日患者惡心評(píng)分降至1分，無嘔吐發(fā)生。給予口腔護(hù)理q4h，用生理鹽水擦拭口腔黏膜，保持口腔濕潤(rùn)清潔，預(yù)防口腔感染。因患者完全無法進(jìn)食，遵醫(yī)囑予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，配方為：5%葡萄糖注射液500ml+20%脂肪乳注射液250ml+復(fù)方氨基酸注射液（18AA）500ml+20%白蛋白50ml+電解質(zhì)（10%KCl10ml、10%NaCl15ml），每日1次，通過中心靜脈導(dǎo)管緩慢輸注（輸注時(shí)間≥12小時(shí)），輸注過程中監(jiān)測(cè)血糖（q6h），避免血糖大幅波動(dòng)。3.體液平衡與營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者尿量及脫水情況，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療：生理鹽水500ml+5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g，每日1次，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注。3月12日復(fù)查血生化：鈉135mmol/L，鉀3.5mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正；白蛋白26.5g/L，較前略有上升。3月13日患者24小時(shí)尿量增至600ml，皮膚彈性較前改善，脫水癥狀緩解。每日記錄出入量，監(jiān)測(cè)體重變化（每周2次），觀察皮膚黏膜濕潤(rùn)度及水腫情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及營(yíng)養(yǎng)液配方。4.腹腔積液護(hù)理患者腹膨隆明顯，伴腹脹不適，遵醫(yī)囑于3月14日行腹腔穿刺放液，放出淡黃色腹水約800ml，放液后患者腹脹癥狀明顯緩解，呼吸較前平穩(wěn)。放液過程中密切觀察患者生命體征，控制放液速度（＜500ml/h），避免放液過快引起體位性低血壓。放液后用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，觀察有無滲液，指導(dǎo)患者臥床休息2小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)。放液后第2天，患者腹脹評(píng)分（VAS）由5分降至2分，食欲略有改善，可少量飲水。（三）心理社會(huì)靈性護(hù)理1.患者心理護(hù)理每日安排專人與患者溝通交流（每次15-20分鐘），采用傾聽、共情等技巧，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受與需求?；颊咴V“擔(dān)心自己走后子女無人照顧”，護(hù)士耐心安慰患者，肯定其對(duì)家庭的付出，告知子女均已成年且孝順，能互相照顧，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。為患者提供喜歡的佛教書籍及音樂，協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的冥想，幫助其平靜心情。3月15日患者焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的65分降至50分，情緒較前穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)士交流。2.家屬支持護(hù)理為家屬提供臨終關(guān)懷知識(shí)培訓(xùn)，包括疼痛管理、口腔護(hù)理、翻身拍背、體位安置等照護(hù)技巧，指導(dǎo)家屬如何與患者有效溝通，如何識(shí)別患者的痛苦信號(hào)。定期召開家屬溝通會(huì)（每周2次），告知患者病情變化及護(hù)理計(jì)劃，解答家屬疑問。家屬訴“不知道如何安慰患者”，護(hù)士示范陪伴技巧，如握住患者的手、輕聲說話、為患者擦汗等，讓家屬感受到自己的陪伴對(duì)患者的重要性。3月16日家屬焦慮情緒明顯緩解，能獨(dú)立為患者進(jìn)行口腔護(hù)理及翻身。3.靈性關(guān)懷尊重患者的宗教信仰，協(xié)助患者完成每日的簡(jiǎn)單祈禱儀式，為患者提供安靜、整潔的祈禱環(huán)境。應(yīng)患者要求，聯(lián)系寺院的師父前來探望，為患者誦經(jīng)祈福，患者情緒非常平靜，表示“內(nèi)心很踏實(shí)”。臨終前協(xié)助患者保持身體整潔，為患者更換干凈的衣物，梳理頭發(fā)，滿足患者對(duì)尊嚴(yán)的需求。（四）生命終末期護(hù)理2025年3月20日起，患者意識(shí)逐漸模糊，呼之能應(yīng)，生命體征逐漸下降：體溫36.2℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓110/70mmHg，SpO?92%。遵醫(yī)囑予氧氣吸入（2L/min），保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。家屬24小時(shí)陪護(hù)，護(hù)士指導(dǎo)家屬如何觀察患者的生命體征變化，如何給予患者安慰。3月22日15：30，患者呼吸、心跳停止，心電圖呈直線，宣告臨床死亡。護(hù)士協(xié)助家屬為患者進(jìn)行遺體料理，擦凈全身，更換壽衣，整理遺容，保持患者遺體整潔、安詳。向家屬表達(dá)慰問，提供哀傷輔導(dǎo)資源，告知家屬后續(xù)的注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過及時(shí)建立中心靜脈通路，有效保障了鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液治療的順利實(shí)施，靜脈通路留置期間無感染、血栓、外滲等并發(fā)癥發(fā)生。患者的主要軀體癥狀得到有效控制：疼痛評(píng)分由7分降至2分以下，惡心評(píng)分由4分降至1分以下，電解質(zhì)紊亂在3天內(nèi)糾正，尿量恢復(fù)正常，腹脹癥狀明顯緩解?；颊咝睦斫箲]情緒得到緩解，靈性需求得到滿足，臨終前保持了身體尊嚴(yán)。家屬掌握了基本的臨終照護(hù)技巧，焦慮情緒得到改善，對(duì)護(hù)理工作的滿意度為98%。（二）存在問題1.靜脈通路評(píng)估的及時(shí)性有待提高：患者入院時(shí)外周靜脈通路已留置3天，雖無明顯并發(fā)癥，但血管條件較差，未能在入院后立即啟動(dòng)中心靜脈通路的建立流程，延遲了1天時(shí)間，增加了外周靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)。2.腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的全面性不足：在輸注腸外營(yíng)養(yǎng)期間，主要監(jiān)測(cè)了血糖及電解質(zhì)，但對(duì)肝功能、血脂等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻率較低，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者肝功能的細(xì)微變化（3月18日復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶升至65U/L，未及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方）。3.家屬哀傷輔導(dǎo)的深度不夠：患者死亡后，僅給予了簡(jiǎn)單的慰問及資源提供，未進(jìn)行系統(tǒng)的哀傷輔導(dǎo)，家屬后續(xù)可能出現(xiàn)的哀傷反應(yīng)未能得到及時(shí)干預(yù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化靜脈通路評(píng)估流程：對(duì)于臨終關(guān)懷患者，入院后2小時(shí)內(nèi)完成靜脈通路評(píng)估，由?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)共同制定通路選擇方案，對(duì)于血管條件差、需長(zhǎng)期輸液的患者，優(yōu)先選擇中心靜脈通路，縮短外周靜脈通路的使用時(shí)間，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。建立靜脈通路評(píng)估記錄表，詳細(xì)記錄血管條件、通路類型、留置時(shí)間、維護(hù)情況等，實(shí)現(xiàn)全程動(dòng)態(tài)管理。2.完善腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)體系：制定臨終關(guān)懷患者腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：血糖q6h，電解質(zhì)、肝腎功能每周2次，血脂每周1次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方及輸注速度。對(duì)于肝功能異常的患者，減少脂肪乳的用量，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用保肝藥物。3.建立系統(tǒng)化哀傷輔導(dǎo)機(jī)制：成立哀傷輔導(dǎo)小組，由心理咨詢師、護(hù)士共同組成，為家屬提供全程哀傷輔導(dǎo)服務(wù)?；颊呷朐簳r(shí)評(píng)估家屬的哀傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，死