ICS35.240.99

CCSL67

50

重慶市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB50/T1774.1—2024

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保第1部分：總則

2024-12-23發(fā)布2025-03-23實(shí)施

重慶市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB50/T1774.1—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

——本文件是DB50/T1774《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)?！返牡?部分。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由重慶市醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實(shí)施。

本文件起草單位：重慶市醫(yī)療保障局、重慶市質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化研究院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心、重慶醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息科技有限公司、重慶醫(yī)藥（集團(tuán)）股份有限公司。

本文件主要起草人：董昊、程曉斌、鄭情侶、肖蒲、羅成、唐岱、郭昊、趙甜甜、陳世耕、吳玲、

錢谷、魏然、賈磊、肖宇晗。

I

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定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保第1部分：總則

1范圍

本文件規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保的總體要求和系統(tǒng)架構(gòu)的要求。

本文件適用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的智慧醫(yī)保規(guī)劃、建設(shè)、實(shí)施。

注：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)稱為“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

智慧醫(yī)保intelligenthealthcaresecurity

利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，賦能醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域的改革、管理、

服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的思維方式、工作模式和實(shí)踐操作。

3.2

國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)nationalhealthcaresecurityinformationplatform

由國家醫(yī)療保障局開發(fā)，為業(yè)務(wù)辦理標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)督管理智能化、公共服務(wù)便捷化、決策分析精準(zhǔn)化

提供信息化支撐的國家統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，簡(jiǎn)稱“國家醫(yī)保信息平臺(tái)”。

3.3

醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）healthcaresecuritye-voucher

由國家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一簽發(fā)，基于醫(yī)?；A(chǔ)信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識(shí)別電子介質(zhì)。

3.4

醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用fullprocessapplicationofhealthcaresecuritye-voucher

在線上線下就醫(yī)、購藥等需要身份核驗(yàn)和醫(yī)保結(jié)算的場(chǎng)景，參保人使用醫(yī)保電子憑證辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

3.5

醫(yī)保移動(dòng)支付mobilepaymentforhealthcaresecurity

參保人使用國家醫(yī)療保障局授權(quán)的第三方渠道通過移動(dòng)支付方式完成醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€(gè)人支付。

3.6

醫(yī)保電子處方electronicprescriptionforhealthcaresecurity

由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師在診療活動(dòng)中使用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)為參保人開具，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥師審核，

能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的，可作為用藥憑證的數(shù)字化醫(yī)療文書。

3.7

醫(yī)?？尚胖Ц秚rustworthypaymentofhealthcaresecurity

通過融合“醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)+信用”支付技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“先診療、后付費(fèi)”的醫(yī)保支付模式。

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3.8

醫(yī)保終端設(shè)備healthcaresecurityterminalequipment

辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的智能設(shè)備，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)自助辦理終端、醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理終端、醫(yī)保業(yè)務(wù)綜

合服務(wù)終端。

3.9

醫(yī)療收費(fèi)電子結(jié)算憑證electronicsettlementvoucherformedicalfees

醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)和醫(yī)療收費(fèi)電子發(fā)票的統(tǒng)稱。

3.10

醫(yī)保公共服務(wù)publichealthcaresecurityservice

醫(yī)療保障部門為公眾提供的一系列的與醫(yī)保相關(guān)的服務(wù)。

3.11

醫(yī)保服務(wù)站healthcaresecurityservicestation

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端的延伸，是智慧醫(yī)保線下業(yè)務(wù)的重要出入口及樞紐站。

3.12

醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)healthcaresecuritybusinessprivatenetwork

國家醫(yī)療保障局縱向連接各省市縣醫(yī)療保障部門，各級(jí)醫(yī)療保障部門橫向連接各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的

專用網(wǎng)絡(luò)。

3.13

醫(yī)保結(jié)算healthcaresecuritysettlement

醫(yī)保報(bào)銷過程中醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行支付。

3.14

醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入healthcaresecuritydesignatedaccess

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)

療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)、定點(diǎn)零售藥店的資源配置，制定

和評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入條件以及協(xié)議管理。

3.15

醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)healthcaresecurityinformationbusinesscodingstandards

由國家醫(yī)療保障局規(guī)定的，將醫(yī)療保障編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為新時(shí)期醫(yī)保信息交換的通用語言。包括醫(yī)保

疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。

3.16

醫(yī)保基金監(jiān)管healthcaresecurityfundsupervision

對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行規(guī)范使用、安全運(yùn)作和監(jiān)督管理的政策、方法、技術(shù)和工具等的總稱。

3.17

疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)diagnosisrelatedgroups（DRG）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，

每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別都分別制定相應(yīng)的費(fèi)

用支付標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)向協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

3.18

按病種分值付費(fèi)diagnosis-interventionpacket（DIP）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治

住院病例進(jìn)行分值量化，確定協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)，在此基礎(chǔ)上對(duì)基本醫(yī)療保

險(xiǎn)住院費(fèi)用在各協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的結(jié)算和分配方式。

2

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3.19

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)contractedmedicalinstitution

由醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門進(jìn)行審核獲得定點(diǎn)資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)

療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

[來源：GB/T31596.4-2015,4.1]

3.20

定點(diǎn)零售藥店contractedretailpharmacy

由醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門進(jìn)行審核獲得定點(diǎn)資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)

療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。

[來源：GB/T31596.4-2015,4.2]

4總體要求

4.1應(yīng)依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)，開展智慧醫(yī)保的建設(shè)和實(shí)施，為參保人提供便捷化醫(yī)

保服務(wù)。

4.2應(yīng)按照醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入條件和醫(yī)保協(xié)議，按要求改造定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，采集上傳醫(yī)保相關(guān)信

息，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)購藥醫(yī)保待遇實(shí)時(shí)結(jié)算，并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求完成費(fèi)用對(duì)賬、審核扣款確認(rèn)和結(jié)算申

報(bào)等工作，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管，推動(dòng)DRG/DIP支付方式改革。

4.3應(yīng)以醫(yī)保碼作為身份識(shí)別介質(zhì)，為參保人提供“三電子兩支付”智慧醫(yī)保服務(wù)。

注1：“三電子”是指“醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)療收費(fèi)電子結(jié)算憑證”。

注2：“兩支付”是指“醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保可信支付”。

4.4應(yīng)拓展醫(yī)保碼應(yīng)用場(chǎng)景，利用“醫(yī)保碼一碼付”簡(jiǎn)化繳費(fèi)操作流程，利用醫(yī)保終端設(shè)備實(shí)現(xiàn)全流

程無感就醫(yī)。

注：“醫(yī)保碼一碼付”是指依托醫(yī)保碼身份核驗(yàn)?zāi)芰?，參保人在線下支付看病購藥費(fèi)用時(shí)，僅需一次醫(yī)保碼展碼即

可同時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算及個(gè)人現(xiàn)金支付功能。

4.5應(yīng)開展醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)和應(yīng)用，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)和常態(tài)化應(yīng)用機(jī)制。

4.6應(yīng)充分遵循國家醫(yī)保信息平臺(tái)的信息安全要求，保障智慧醫(yī)保在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的安全應(yīng)用，包括

但不限于基礎(chǔ)設(shè)施安全、網(wǎng)絡(luò)安全、應(yīng)用安全、數(shù)據(jù)安全等。

5系統(tǒng)架構(gòu)

5.1總則

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保以參保人為中心，依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)實(shí)施醫(yī)保

業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算能力、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品和醫(yī)用耗材招采、醫(yī)保公共服務(wù)等內(nèi)容。智慧醫(yī)保

是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)架見圖1。

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圖1定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保系統(tǒng)架構(gòu)

5.2系統(tǒng)架構(gòu)描述

5.2.1建設(shè)內(nèi)容

5.2.1.1定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)通過專線、有線VPN、無線VPDN方式接入醫(yī)保專網(wǎng)，應(yīng)采用“網(wǎng)對(duì)網(wǎng)”連接

模式或“點(diǎn)對(duì)網(wǎng)”連接模式。

5.2.1.2醫(yī)保結(jié)算能力包括但不限于信息采集上傳、個(gè)人結(jié)算、機(jī)構(gòu)結(jié)算、DRG/DIP支付改革。

5.2.1.3醫(yī)保公共服務(wù)包括但不限于醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方、醫(yī)保

可信支付、醫(yī)療收費(fèi)電子結(jié)算憑證。

5.2.1.4醫(yī)保終端設(shè)備包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)自助辦理終端、醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理終端、醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)

終端。

5.2.1.5醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)的場(chǎng)地、設(shè)備、服務(wù)等應(yīng)達(dá)到相關(guān)要求。

5.2.2實(shí)施應(yīng)用

5.2.2.1定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到準(zhǔn)入資質(zhì)要求，提交申請(qǐng)材料，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

5.2.2.2定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)開展醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)和應(yīng)用，建立醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)

維護(hù)和常態(tài)化應(yīng)用機(jī)制。

5.2.2.3定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)開展藥品和醫(yī)用耗材招采，完成醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集。

5.2.2.4定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議和基金監(jiān)管要求。

5.2.3分級(jí)評(píng)價(jià)

5.2.3.1定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)保分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)等級(jí)。

5.2.3.2結(jié)合不同實(shí)施要求的特點(diǎn)，采用定量和定性評(píng)價(jià)方法。

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