工傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)模板甲方（用人單位）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）從事（工作內(nèi)容）時(shí)，因（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷，乙方的傷情為（具體傷情描述）。乙方受傷后，在（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）接受了治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用元（大寫(xiě)：元）。二、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償甲方同意向乙方支付乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)元（大寫(xiě)：元）。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料，以便甲方核實(shí)。2.停工留薪期工資補(bǔ)償根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月，自年月日起至年月日止。甲方按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)元（大寫(xiě)：元）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)的月數(shù)。具體金額為元（大寫(xiě)：元）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。計(jì)算基數(shù)為乙方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，具體金額為元（大寫(xiě)：元）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金同樣根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。計(jì)算基數(shù)為乙方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，具體金額為元（大寫(xiě)：元）。6.其他補(bǔ)償雙方確認(rèn)，除上述各項(xiàng)補(bǔ)償外，甲方無(wú)需再向乙方支付其他任何費(fèi)用。乙方承諾，在獲得上述補(bǔ)償后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償。三、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的個(gè)工作日內(nèi)，將醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款元支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。2.停工留薪期工資補(bǔ)償款元，甲方應(yīng)按照乙方的停工留薪期逐月支付，每月日前支付當(dāng)月工資。3.一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)后的個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：賬戶(hù)名稱(chēng)：賬號(hào)：四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。如因甲方未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)導(dǎo)致乙方無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供真實(shí)、有效的證明材料。乙方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。乙方應(yīng)妥善保管與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等，不得丟失或損毀。如因乙方原因?qū)е伦C明材料丟失或損毀，影響甲方辦理相關(guān)手續(xù)或支付補(bǔ)償費(fèi)用的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方承諾，在獲得本協(xié)議約定的各項(xiàng)補(bǔ)償后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償。如乙方違反本承諾，向甲方提出任何其他賠償或補(bǔ)償要求的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部補(bǔ)償費(fèi)用，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提出任何其他賠償或補(bǔ)償要求的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部補(bǔ)償費(fèi)用，并按照已支付補(bǔ)償費(fèi)用的%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為處理乙方工傷事故所支付的各項(xiàng)費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致甲方產(chǎn)生的法律費(fèi)用等。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期