腸梗阻個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男性，56歲，于2025年6月10日因“腹痛、腹脹伴停止排氣排便4天”入院?；颊呒韧形笣儾∈?0年，曾于2020年因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）發(fā)病過(guò)程患者4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，以左下腹為主，每次疼痛持續(xù)約5-10分鐘，間隔15-30分鐘發(fā)作一次，伴有腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。發(fā)病初期尚有少量排氣，無(wú)排便，自行服用“顛茄片”后癥狀未緩解。近2天腹痛加劇，變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，完全停止排氣排便，遂來(lái)我院就診。（三）入院檢查體格檢查：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神狀態(tài)較差。腹部視診：腹部膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：全腹壓痛，左下腹壓痛明顯，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛。叩診：肝脾區(qū)叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，10-12次/分，可聞及氣過(guò)水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：血清鉀3.2mmol/L，血清鈉130mmol/L，血清氯95mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白35g/L。影像學(xué)檢查：腹部X線片示：中腹部及下腹部可見(jiàn)多個(gè)階梯狀氣液平面，腸管擴(kuò)張明顯，提示腸梗阻。腹部CT示：乙狀結(jié)腸腸管擴(kuò)張，可見(jiàn)腸套疊征象，考慮機(jī)械性腸梗阻。（四）入院診斷急性機(jī)械性腸梗阻（乙狀結(jié)腸腸套疊所致）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）胃潰瘍（既往史）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與腸管痙攣、腸壁缺血及梗阻部位以上腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴腹部持續(xù)性脹痛，伴有陣發(fā)性絞痛，疼痛評(píng)分（NRS）為7分，腹部壓痛明顯。（二）腹脹：與腸管梗阻導(dǎo)致腸腔積氣、積液有關(guān)診斷依據(jù)：患者腹部膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，叩診呈鼓音，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，停止排氣排便。（三）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失及攝入不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者有停止排氣排便4天，血生化檢查提示低鉀、低鈉、低氯血癥，存在電解質(zhì)紊亂。（四）焦慮：與疾病急性發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者急性痛苦面容，精神狀態(tài)較差，入院時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病情的擔(dān)憂，反復(fù)詢問(wèn)治療方案及恢復(fù)情況。（五）潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、休克等診斷依據(jù)：患者腸梗阻持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腹痛加劇，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，存在腸壁缺血壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)腸梗阻的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時(shí)對(duì)自身病情認(rèn)識(shí)不足，不清楚禁食、胃腸減壓的目的，對(duì)術(shù)后康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)缺乏。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物；采用非藥物止痛方法，如舒適的體位、分散注意力等。目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（NRS）降至4分以下；住院期間患者疼痛得到有效控制，無(wú)劇烈疼痛發(fā)作。（二）針對(duì)腹脹護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行胃腸減壓，保持引流管通暢；遵醫(yī)囑進(jìn)行灌腸、肛管排氣等治療；密切觀察腹脹的程度及腸鳴音變化。目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)患者腹脹明顯減輕，腹部膨隆緩解；住院期間患者恢復(fù)排氣排便。（三）針對(duì)體液不足的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂；記錄24小時(shí)出入量；密切觀察患者的生命體征、皮膚彈性、尿量等情況。目標(biāo)：住院期間患者體液及電解質(zhì)維持在正常范圍，無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂加重的情況；尿量維持在30ml/h以上。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理安慰；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其顧慮；鼓勵(lì)家屬給予患者支持和陪伴。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理；住院期間患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療和預(yù)后有信心。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者的病情變化，如腹痛、腹脹、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)腸壞死等并發(fā)癥，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生腸壞死、腹腔感染、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；若出現(xiàn)并發(fā)癥前兆，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的病情及文化程度，采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解腸梗阻的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)；發(fā)放健康宣教資料，進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)和答疑。目標(biāo)：出院前患者能說(shuō)出腸梗阻的常見(jiàn)病因、預(yù)防復(fù)發(fā)的方法及術(shù)后注意事項(xiàng)；患者能正確配合護(hù)理操作，如胃腸減壓期間的口腔護(hù)理等。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理疼痛監(jiān)測(cè)：入院后每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度（采用NRS評(píng)分）及持續(xù)時(shí)間?；颊呷朐簳r(shí)NRS評(píng)分為7分，呈持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性絞痛。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至5分；4小時(shí)后患者疼痛再次加重，NRS評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑再次給予上述藥物，疼痛緩解至4分。后續(xù)根據(jù)疼痛情況，按需使用止痛藥物，使患者疼痛維持在4分以下。非藥物止痛：協(xié)助患者取半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力的方法，減輕疼痛感受。（二）腹脹的護(hù)理胃腸減壓護(hù)理：入院后立即遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，選擇16號(hào)胃管，經(jīng)鼻腔插入，插入長(zhǎng)度為55cm（鼻尖至耳垂再至劍突的距離），確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后固定。妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，引流液為淡黃色混濁液體，第一天引流量約800ml。每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤(rùn)。灌腸及肛管排氣：入院當(dāng)天遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml清潔灌腸，灌腸后患者排出少量糞便及氣體，腹脹略有減輕。之后每日給予肛管排氣，每次保留30分鐘，促進(jìn)腸道氣體排出。病情觀察：每4小時(shí)聽(tīng)診腸鳴音一次，記錄腸鳴音的次數(shù)及性質(zhì)。入院時(shí)腸鳴音10-12次/分，有氣過(guò)水聲；經(jīng)過(guò)治療后，腸鳴音逐漸減弱，3天后腸鳴音6-8次/分，腹脹明顯減輕。（三）體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理靜脈補(bǔ)液：建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療。第一天輸入0.9%氯化鈉注射液1500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，10%氯化鉀注射液30ml，濃氯化鈉注射液20ml，以糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)血生化檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，第二天血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至135mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)充電解質(zhì)至正常范圍。出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括胃腸減壓引流量、尿量、嘔吐量（患者無(wú)嘔吐）、補(bǔ)液量等。第一天總?cè)肓繛?800ml，總出量為1200ml（胃腸減壓800ml，尿量400ml）；第二天入量2500ml，出量1500ml（胃腸減壓500ml，尿量1000ml），出入量基本平衡。病情觀察：密切觀察患者的生命體征，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，均在正常范圍內(nèi)。觀察皮膚彈性良好，黏膜濕潤(rùn)，尿量逐漸增加至30ml/h以上。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮?；颊咧饕獡?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，向其詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、方法、成功率及術(shù)后康復(fù)過(guò)程，舉例說(shuō)明類似病例的成功治療情況，減輕其焦慮。家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營(yíng)造：保持病室安靜、整潔、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者腹痛、腹脹的變化，若腹痛加劇、范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)反跳痛，提示可能出現(xiàn)腸壞死；監(jiān)測(cè)體溫變化，每6小時(shí)測(cè)量一次體溫，入院時(shí)體溫37.8℃，第二天恢復(fù)正常；每日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸下降，3天后白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%。預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，避免感染。術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，做好皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備等，若保守治療無(wú)效，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。經(jīng)過(guò)保守治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行手術(shù)治療。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理健康宣教：入院后根據(jù)患者的情況，分階段進(jìn)行健康宣教。第一階段講解腸梗阻的病因、癥狀及目前的治療方案，讓患者了解自身病情；第二階段講解胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液等治療的目的及配合要點(diǎn)；第三階段講解出院后的飲食、活動(dòng)、復(fù)診等注意事項(xiàng)。資料發(fā)放：給予患者《腸梗阻健康教育手冊(cè)》，讓其隨時(shí)翻閱，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)防復(fù)發(fā)等。答疑指導(dǎo)：耐心解答患者提出的問(wèn)題，如患者詢問(wèn)何時(shí)可以進(jìn)食，告知其需待肛門排氣、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)正常后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食。通過(guò)健康宣教，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能正確配合護(hù)理操作。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果入院時(shí)患者NRS評(píng)分為7分，經(jīng)過(guò)止痛治療和護(hù)理，24小時(shí)后NRS評(píng)分降至4分，48小時(shí)后降至3分，住院期間疼痛得到有效控制，無(wú)劇烈疼痛發(fā)作，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）腹脹護(hù)理效果入院時(shí)患者腹部膨隆明顯，腸鳴音10-12次/分，經(jīng)過(guò)胃腸減壓、灌腸、肛管排氣等治療和護(hù)理，3天后患者腹部膨隆明顯緩解，腸鳴音6-8次/分，第4天患者恢復(fù)排氣，第5天排出少量糞便，腹脹癥狀基本消失，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）體液不足風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理效果入院時(shí)患者存在低鉀、低鈉、低氯血癥，經(jīng)過(guò)靜脈補(bǔ)液治療，2天后血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至135mmol/L，血氯升至100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。住院期間患者生命體征平穩(wěn)，皮膚彈性良好，尿量維持在30ml/h以上，未發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂加重的情況，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮護(hù)理效果入院時(shí)患者焦慮情緒明顯，經(jīng)過(guò)心理溝通、家屬支持等護(hù)理措施，3天后患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理，對(duì)治療和預(yù)后有了信心，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，患者未發(fā)生腸壞死、腹腔感染、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理效果出院前對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者能說(shuō)出腸梗阻的常見(jiàn)病因、預(yù)防復(fù)發(fā)的方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，能正確描述胃腸減壓期間的口腔護(hù)理方法等，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思優(yōu)點(diǎn)：本次護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，對(duì)患者的病情觀察細(xì)致，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，有效控制了患者的疼痛、腹脹等癥狀，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。與患者及家屬的溝通及時(shí)有效，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。健康宣教內(nèi)容全面，患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況較好。不足：在胃腸減壓護(hù)理中，初期對(duì)引流管的固定不夠牢固，患者翻身時(shí)出現(xiàn)引流管輕微脫出的情況，雖及時(shí)處理未造成不良后果，但應(yīng)引起重視。在疼痛評(píng)估方面，有時(shí)過(guò)于依賴NRS評(píng)分，對(duì)患者疼痛的細(xì)微變化觀察不夠細(xì)致。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度不夠高。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)引流管固定：采用雙固定法固定胃腸減壓管，即膠布固定于鼻部和面頰部，同時(shí)使用別針將引流管固定于患者衣服上，防止引流管脫出。