腸結核合并體重下降個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，42歲，某企業(yè)行政人員，已婚，育有一女（10歲），家庭支持良好。無吸煙、飲酒史，無結核病史及結核患者密切接觸史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史，預防接種史隨當地計劃完成。（二）主訴與現病史患者因“反復左下腹痛4個月，伴腹瀉、體重下降13kg”于202X年X月X日入院。4個月前無明顯誘因出現左下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）初期為4-5分，進食油膩食物后疼痛加重，偶有夜間痛醒；伴腹瀉，每日5-7次，為黃色稀便，無黏液、膿血及里急后重感；自覺食欲明顯減退，每日進食量約為發(fā)病前的1/3，近4個月體重從65kg降至52kg，伴午后低熱（體溫波動于37.6-38.2℃）、乏力、夜間盜汗，無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。患者曾于當地醫(yī)院就診，診斷為“慢性結腸炎”，給予“左氧氟沙星片（0.5g，每日1次口服）”“蒙脫石散（3g，每日3次口服）”治療2周，腹痛、腹瀉癥狀無明顯緩解，體重持續(xù)下降，為進一步診治來我院就診，門診以“腹痛待查”收入消化內科。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性疾病史；個人史方面，生于原籍，無疫區(qū)、疫水接觸史，從事行政工作，日常工作強度適中，作息規(guī)律，飲食以清淡為主，發(fā)病前無特殊飲食不潔史；家族史中，父母及女兒均體健，無結核、腫瘤等遺傳性或傳染性疾病史。（四）身體評估入院時生命體征：體溫37.9℃，脈搏95次/分，呼吸21次/分，血壓122/78mmHg。身高163cm，體重52kg，體重指數（BMI）19.4kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，處于正常下限）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。結膜略蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，約9次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數（WBC）7.2×10?/L，中性粒細胞比例（NEUT%）63.5%，淋巴細胞比例（LYMPH%）29.8%，血紅蛋白（Hb）98g/L（正常女性115-150g/L，輕度貧血），血小板計數（PLT）268×10?/L；血生化示白蛋白（ALB）31g/L（正常35-50g/L，輕度降低），總蛋白（TP）56g/L（正常60-80g/L），谷丙轉氨酶（ALT）32U/L，谷草轉氨酶（AST）28U/L，血糖（GLU）5.1mmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀3.5mmol/L；血沉（ESR）72mm/h（正常女性0-20mm/h，明顯升高）；C反應蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L，升高）；結核菌素試驗（PPD試驗）：注射后72小時觀察，硬結直徑25mm，伴水皰，結果為強陽性；糞便常規(guī)+潛血：黃色稀便，白細胞1-3/HP，紅細胞0/HP，潛血試驗（-）；糞便培養(yǎng)：無致病菌生長；結核抗體檢測：陽性。影像學檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見結核病灶；腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，左下腹部腸管增厚，厚度約0.8cm，腸間隙未見積液。內鏡及病理檢查：腸鏡檢查：進鏡至回腸末端15cm，見降結腸、乙狀結腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面散在多發(fā)淺潰瘍，最大潰瘍約1.0cm×1.2cm，邊緣不規(guī)則，質地偏脆，觸之易出血，腸腔無明顯狹窄，其余結腸段黏膜未見明顯異常；取降結腸潰瘍邊緣組織4塊送病理檢查，病理結果提示：黏膜組織慢性炎癥，可見干酪樣壞死及朗漢斯巨細胞，符合腸結核病理改變。二、護理問題與診斷（一）疼痛：腹痛與腸結核導致腸道黏膜炎癥、潰瘍及腸道痙攣有關。依據：患者反復左下腹痛4個月，呈持續(xù)性隱痛，VAS評分最高5分，進食油膩食物后疼痛加重，腸鳴音活躍（9次/分），腸鏡示腸道黏膜充血、水腫及潰瘍。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腸結核感染導致機體消耗增加、腸道黏膜受損引起吸收障礙及食欲減退有關。依據：患者近4個月體重下降13kg，BMI19.4kg/m2（正常下限），Hb98g/L（輕度貧血），ALB31g/L、TP56g/L（均輕度降低），每日進食量僅為發(fā)病前的1/3，伴乏力、低熱。（三）腹瀉與腸結核引起腸道炎癥刺激、腸道蠕動加快有關。依據：患者每日腹瀉5-7次，為黃色稀便，腸鳴音活躍（9次/分），既往使用蒙脫石散治療效果不佳，腸鏡示腸道黏膜炎癥改變。（四）焦慮與對腸結核疾病認知不足、擔心治療周期長及預后有關。依據：患者入院時精神萎靡，反復詢問“這個病能不能治好”“會不會影響以后生活”“治療要花多少錢”，夜間偶有失眠，SAS評分68分（中度焦慮）。（五）知識缺乏：缺乏腸結核疾病知識、用藥注意事項及自我護理方法依據：患者既往無結核相關接觸史，對醫(yī)生告知的抗結核藥物副作用不知情，不清楚飲食禁忌，未意識到定期復查的重要性，入院初期對治療方案存在疑慮。（六）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、消化道出血與腸結核導致腸黏膜潰瘍加深、腸壁增厚僵硬及腸道蠕動異常有關。依據：患者腸鏡示腸道黏膜潰瘍、腸管增厚，若病變進一步發(fā)展，可能出現腸腔狹窄（腸梗阻）、潰瘍穿透腸壁（腸穿孔）或潰瘍侵蝕血管（消化道出血）。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）疼痛管理：患者腹痛VAS評分降至3分以下，進食后疼痛無明顯加重，夜間無疼痛醒覺。營養(yǎng)改善：患者食欲逐漸恢復，每日進食量達到推薦攝入量的80%以上，體重無進一步下降，Hb、ALB水平穩(wěn)定或略有升高。腹瀉控制：患者腹瀉次數減少至每日≤3次，糞便性狀轉為軟便，腸鳴音恢復至4-6次/分，肛周皮膚無紅腫、破損。焦慮緩解：患者SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通，夜間睡眠時間≥7小時，無失眠。知識掌握：患者能正確說出腸結核的常見病因、3種主要抗結核藥物名稱，掌握2項飲食注意事項及1項自我護理方法。并發(fā)癥預防：無腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，生命體征穩(wěn)定，腹部體征無異常。（二）長期目標（入院1-2個月，出院后隨訪3個月）營養(yǎng)恢復：患者體重恢復至60kg以上（接近發(fā)病前體重的92%），BMI達到22kg/m2左右，Hb≥115g/L，ALB≥35g/L，營養(yǎng)狀態(tài)良好。癥狀消失：腹痛、腹瀉、低熱、乏力等癥狀完全消失，日常生活活動能力恢復正常（能正常工作、照顧家庭）。疾病控制：抗結核治療依從性良好，無嚴重藥物副作用，復查血沉、CRP降至正常，腸鏡示腸道黏膜潰瘍愈合、炎癥消退。自我管理：患者能獨立進行飲食管理、用藥護理及病情監(jiān)測，掌握并發(fā)癥早期識別方法，定期復查，無疾病復發(fā)。心理健康：焦慮情緒完全緩解，SAS評分≤40分，心態(tài)積極，能正常應對疾病相關問題。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理病情觀察：每日定時（8:00、14:00、20:00）評估患者腹痛部位、性質、程度（VAS評分）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，記錄疼痛變化；觀察進食、排便后疼痛反應，判斷疼痛與腸道活動的關聯；監(jiān)測腸鳴音、腹部體征，若出現疼痛加?。╒AS≥6分）或性質改變（持續(xù)性劇痛），立即報告醫(yī)生，警惕并發(fā)癥。體位與活動指導：指導患者取屈膝仰臥位或左側臥位，減少腹部肌肉緊張以緩解疼痛；急性期（腹痛VAS≥4分）臥床休息，避免劇烈活動及長時間久坐（患者為行政人員，需告知避免久坐辦公）；疼痛緩解后（VAS≤3分），協(xié)助患者進行輕度活動，如床邊散步（每日2次，每次15分鐘），促進腸道蠕動，但避免過度勞累。物理緩解：患者腹痛為隱痛且無腹膜刺激征時，給予腹部熱敷（溫度40-45℃，熱水袋包裹毛巾，每次20分鐘，每日3次），促進局部血液循環(huán)，緩解腸道痙攣；指導患者注意腹部保暖，選擇寬松衣物，避免腹部受涼。用藥護理：遵醫(yī)囑給予解痙藥顛茄片10mg口服（餐前30分鐘，每日3次），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況；告知患者藥物可能出現口干、面紅等副作用，若副作用明顯及時溝通；禁止使用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），防止加重腸道黏膜損傷。飲食配合：指導患者少量多餐（每日5-6餐），避免一次性進食過多增加腸道負擔；禁食辛辣、油膩、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰淇淋），選擇溫和易消化食物（如小米粥、軟面條），進食時細嚼慢咽，減少腸道刺激。（二）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估：入院后每日監(jiān)測體重（晨起空腹、穿統(tǒng)一衣物、用同一體重秤）；每周復查血常規(guī)（Hb）、血生化（ALB、TP）；采用主觀全面評定法（SGA）每周評估營養(yǎng)狀態(tài)（食欲、體重變化、胃腸道癥狀、體力），依據結果調整營養(yǎng)方案。飲食計劃制定：聯合營養(yǎng)師制定方案，根據患者體重（52kg）及病情，計算每日需熱量125.5kJ/(kg?d)×52kg≈6526kJ（約1560kcal），蛋白質1.5-2.0g/(kg?d)×52kg≈78-104g，脂肪占總熱量25%-30%，碳水化合物占50%-55%，同時補充維生素（B族、C）及礦物質（鐵、鋅）。飲食指導實施：（1）食物選擇：推薦高熱量、高蛋白食物，如瘦肉（雞肉、魚肉，每日60g）、蛋類（蒸蛋羹，每日1-2個）、低脂牛奶（每日250ml）、豆腐（每日50g）；新鮮蔬菜（菠菜、生菜，煮熟后食用，每日250g）、軟質水果（香蕉、蘋果，去皮，每日120g）；主食選擇小米粥、軟米飯（每日280g）。（2）進食方式：少量多餐，三餐正餐（每餐熱量約400kcal）+2次加餐（上午10:00、下午16:00，如酸奶1杯+堅果糊1小份）；避免空腹過久，防止低血糖或過度饑餓導致進食過量。（3）飲食禁忌：禁食粗纖維食物（芹菜、韭菜）、產氣食物（豆類、洋蔥）及刺激性飲品（濃茶、咖啡）；抗結核治療期間避免高組胺食物（海鮮、動物內臟），防止藥物過敏。腸內營養(yǎng)支持：入院前3天患者進食量僅為推薦量的60%，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑瑞素（每100ml含460kJ），初始每日500ml（分3次口服），觀察無腹脹、腹瀉后，增至每日800ml；1周后患者進食量達推薦量的90%，逐漸減少腸內營養(yǎng)劑量，直至過渡到天然飲食。效果監(jiān)測：記錄每日進食量及種類，計算熱量與蛋白質攝入；每日測體重，每周復查Hb、ALB。入院第7天，患者體重52.6kg（增加0.6kg），Hb102g/L，ALB32g/L，食欲明顯改善。（三）腹瀉護理病情觀察：每日記錄腹瀉次數、糞便顏色、性狀、量；監(jiān)測生命體征及脫水征象（口干、尿少）；每周復查血電解質，防止紊亂。肛周護理：每次排便后用溫水清洗肛周，柔軟毛巾擦干；若皮膚紅腫，涂抹氧化鋅軟膏（每日3次）；指導患者穿棉質寬松內褲，避免摩擦損傷。水分補充：鼓勵患者多飲水（每日1800ml，溫開水或淡鹽水）；腹瀉≥4次/日時，遵醫(yī)囑給予口服補液鹽（ORS），每次排便后服150ml；出現脫水時，及時靜脈補液（0.9%氯化鈉+氯化鉀）。用藥護理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服（兩餐之間，每日3次），告知該藥需與抗結核藥間隔2小時服用；觀察腹瀉改善情況，避免使用強效止瀉藥（洛哌丁胺）。飲食配合：腹瀉期間選擇低渣食物（小米粥、爛面條），癥狀緩解后逐漸過渡到正常飲食。入院第6天，患者腹瀉降至2-3次/日（軟便），腸鳴音5-6次/分；第8天，腹瀉緩解（1-2次/日，成形便）。（四）焦慮護理心理評估與溝通：入院當天SAS評分68分（中度焦慮）；每日與患者溝通2次（每次25分鐘），傾聽其擔憂（如“擔心治療影響工作”），給予情感支持。疾病認知干預：用通俗語言講解腸結核病因（結核分枝桿菌感染腸道）、治療（抗結核藥，療程6-12個月）、預后（規(guī)范治療可治愈），糾正“腸結核均傳染”的誤區(qū)（無肺結核則傳染性低）；分享同病房治愈案例，增強信心。家庭支持動員：與家屬溝通，指導其多陪伴、鼓勵患者，協(xié)助飲食管理；鼓勵家屬參與護理計劃制定，增強患者歸屬感。放松訓練：指導患者深呼吸訓練（每日2次，每次10分鐘：吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒）、漸進式肌肉放松（每日1次，15分鐘）；創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，失眠時溫水泡腳，必要時遵醫(yī)囑予艾司唑侖1mg（每晚1次，短期使用）。入院第7天，患者SAS評分降至46分（輕度焦慮），夜間睡眠7-8小時，情緒明顯好轉。（五）知識宣教疾病知識：通過手冊、視頻講解腸結核病因、臨床表現（腹痛、腹瀉等）、傳染性（無肺結核時傳染性低，餐具分開使用，糞便消毒）。用藥知識：詳細介紹抗結核藥：（1）異煙肼：0.3g口服（晨起空腹，每日1次），副作用：周圍神經炎（手腳麻木，服維生素B6緩解）、肝功能損害，每2周復查肝功能；（2）利福平：0.45g口服（晨起空腹，與異煙肼間隔1小時），副作用：肝功能損害、尿液橘紅色（正常），惡心時少量多餐；（3）乙胺丁醇：0.75g口服（每日1次），副作用：視神經炎（視力模糊需停藥），每月查視力；（4）吡嗪酰胺：0.5g口服（每日3次），副作用：高尿酸血癥（關節(jié)痛，多飲水），每2周查血尿酸；強調不可自行停藥，防止耐藥。飲食與自我護理：宣教飲食注意事項，指導患者觀察癥狀變化，記錄病情，出現劇烈腹痛、黑便及時就醫(yī)；告知復查計劃（血常規(guī)、肝功能等每月1次，腸鏡每3個月1次）。（六）并發(fā)癥預防護理腸梗阻預防：觀察有無腹痛加劇、嘔吐、停止排氣排便；指導患者避免暴飲暴食，適當活動；出現疑似癥狀，立即禁食禁水，胃腸減壓。腸穿孔預防：觀察腹痛性質，若出現持續(xù)性劇痛、腹肌緊張，警惕穿孔；避免腹部外傷及劇烈活動；出現癥狀，立即臥床，禁食禁水，做好手術準備。消化道出血預防：觀察糞便（黑便、血便）、嘔吐物（嘔血），監(jiān)測Hb；指導患者避免堅硬食物，禁用非甾體類藥；出現出血，立即臥床，禁食禁水，靜脈止血。住院期間，患者無并發(fā)癥發(fā)生，生命體征穩(wěn)定。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患者住院3