腸易激綜合征合并抑郁癥個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李女士，42歲，漢族，某企業(yè)行政文員，于2024年3月10日因“反復腹痛、腹瀉3年，情緒低落伴興趣減退6個月”入院。患者已婚，育有1子（15歲，在讀初中），家庭關系和睦，丈夫為企業(yè)技術人員，經濟條件中等?；颊邿o煙酒嗜好，既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史，無藥物過敏史；家族史中，母親曾于50歲時診斷為“抑郁癥”，經藥物治療后病情穩(wěn)定。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛程度隨情緒波動加重，排便后可緩解，伴腹瀉，每日排便3-5次，糞便呈稀糊狀，無膿血、黏液，無里急后重感，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適。期間曾在社區(qū)醫(yī)院就診，查糞便常規(guī)+潛血未見異常，予“蒙脫石散”“益生菌”口服后癥狀暫緩解，但易反復。6個月前因單位崗位調整，工作壓力增大，上述腸道癥狀加重，同時出現(xiàn)情緒低落，對既往喜愛的“讀書、瑜伽”等活動失去興趣，夜間入睡困難（需1-2小時才能入睡），且早醒（凌晨4-5點醒來后無法再次入睡），每日睡眠時間僅4-5小時；食欲明顯下降，每餐進食量較前減少1/3，近3個月體重下降3kg（從55kg降至52kg）；偶有“活著沒意思”的想法，但無自殺計劃或行為。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“腸易激綜合征？抑郁癥？”收入消化內科。（三）體格檢查入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2（正常范圍）。意識清楚，精神萎靡，情緒低落，主動交流意愿弱，回答問題語速緩慢。皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左下腹輕壓痛（按壓時患者訴“隱痛”，VAS評分4分），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分（正常范圍）。脊柱四肢無畸形，活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（2024-03-10）：白細胞5.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），紅細胞4.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L），未見感染及貧血跡象；糞便常規(guī)+潛血（2024-03-10）：外觀稀糊狀，鏡檢未見紅細胞、白細胞，潛血試驗陰性；糞便培養(yǎng)（2024-03-11）：無致病菌生長；血生化（2024-03-10）：谷丙轉氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉氨酶25U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L，輕度偏低），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血清白蛋白34g/L（參考值35-50g/L，輕度偏低）；甲狀腺功能（2024-03-12）：游離T33.2pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離T412.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），TSH2.1mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），排除甲狀腺功能異常所致情緒及腸道癥狀。影像學與內鏡檢查：腹部超聲（2024-03-11）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常；腸鏡（2024-03-13）：進鏡至回盲部，見回盲瓣呈唇形，結直腸黏膜光滑，無充血、水腫、潰瘍及息肉，退鏡觀察無異常，符合“腸易激綜合征”的器質性排除診斷標準。心理評估：采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）進行評估（2024-03-12）：SDS標準分65分（參考值≤53分為正常，53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁），提示中度抑郁；SAS標準分58分（參考值≤50分為正常，51-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示輕度焦慮；漢密爾頓抑郁量表（HAMD，17項）評分21分（參考值≤7分為正常，8-17分為輕度抑郁，18-24分為中度抑郁，≥25分為重度抑郁），進一步確診中度抑郁。（五）社會支持與生活習慣評估患者丈夫及兒子對其關心程度高，愿意配合治療護理；但患者因擔心病情影響工作及家庭，不愿主動向同事提及病情，社交活動減少。日常工作需久坐（每日8-9小時），缺乏運動；飲食不規(guī)律，偶爾因工作忙跳過午餐，喜食辛辣食物（如辣椒、火鍋），每周飲用咖啡3-4次（每次約200ml）。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與腸易激綜合征導致腸道平滑肌痙攣有關依據(jù)：患者主訴左下腹陣發(fā)性隱痛，VAS評分4分，疼痛隨情緒波動加重，排便后緩解，體格檢查示左下腹輕壓痛。（二）腹瀉：與腸易激綜合征導致腸道動力異常、吸收功能下降有關依據(jù)：患者每日排便3-5次，糞便呈稀糊狀，無膿血，腸鏡檢查排除器質性病變；血生化提示血鉀輕度偏低（3.4mmol/L），考慮與腹瀉導致電解質丟失有關。（三）抑郁情緒：與工作壓力大、神經遞質紊亂（如5-羥色胺水平下降）及家族遺傳因素有關依據(jù)：患者SDS評分65分（中度抑郁），HAMD評分21分（中度抑郁），表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、入睡困難及早醒，偶有消極想法；家族中母親有抑郁癥病史。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒、腸道疼痛不適有關依據(jù)：患者主訴入睡困難（需1-2小時）、早醒（凌晨4-5點醒后無法入睡），每日睡眠時間僅4-5小時，白天精神萎靡。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腹瀉導致營養(yǎng)吸收障礙、食欲下降有關依據(jù)：患者近3個月體重下降3kg，血清白蛋白輕度偏低（34g/L），食欲較前減少1/3，每餐進食量不足。（六）知識缺乏：與對腸易激綜合征合并抑郁癥的疾病認知、治療方案及自我護理方法不了解有關依據(jù)：患者入院時詢問“這個病是不是治不好”“吃抗抑郁藥會不會有依賴”，對飲食、運動與病情的關聯(lián)認知不足，日常仍食用辛辣食物、飲用咖啡。（七）社交孤立的風險：與抑郁情緒導致社交意愿下降有關依據(jù)：患者因情緒低落，減少與同事、朋友的交往，僅與家人保持聯(lián)系，擔心病情被他人知曉。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理目標1周內患者左下腹疼痛緩解，VAS評分降至≤2分，每日疼痛發(fā)作次數(shù)≤1次，能主動運用放松技巧緩解疼痛。（二）腹瀉護理目標2周內患者排便次數(shù)減少至每日1-2次，糞便成形（Bristol糞便分型為4型），血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L正常范圍，無電解質紊亂相關癥狀（如乏力、腹脹）。（三）抑郁情緒護理目標3周內患者SDS評分降至≤53分（正常范圍），HAMD評分降至≤17分（輕度抑郁或正常），能主動與醫(yī)護人員、家屬交流，對既往喜愛的活動（如讀書）重新產生興趣，無消極想法。（四）睡眠形態(tài)紊亂護理目標10天內患者入睡時間縮短至≤30分鐘，早醒癥狀消失，每日睡眠時間≥6小時，白天精神狀態(tài)改善，無明顯疲勞感。（五）營養(yǎng)失調護理目標1個月內患者體重穩(wěn)定并增加1-2kg（達到53-54kg），血清白蛋白恢復至35-50g/L正常范圍，食欲恢復至病前水平（每餐進食量約200-250g）。（六）知識缺乏護理目標2周內患者能準確說出腸易激綜合征合并抑郁癥的常見病因、治療方法（藥物+非藥物），能識別常用藥物（如匹維溴銨、舍曲林）的主要作用及常見副作用，掌握飲食、運動的自我護理要點。（七）社交孤立風險護理目標3周內患者愿意主動與1-2名同事或朋友聯(lián)系，參與1次家庭外社交活動（如與朋友散步），對社交活動的抵觸情緒減輕。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預病情監(jiān)測：每日8:00、12:00、16:00、20:00評估患者疼痛部位、性質、程度（VAS評分）及發(fā)作誘因，記錄于疼痛護理單；重點觀察情緒波動（如工作相關話題提及后）、飲食（如食用辛辣食物后）對疼痛的影響，及時識別疼痛加重因素。非藥物干預：①腹部按摩：指導患者取仰臥位，屈膝放松腹部，護士用手掌掌根順時針按摩腹部（以臍為中心，半徑5-10cm），力度以患者感覺“舒適、有輕微壓迫感”為宜，每次15-20分鐘，每日2次（早餐后1小時、晚餐后1小時），促進腸道蠕動，緩解平滑肌痙攣；②熱敷：用溫度50-60℃的熱水袋（外包毛巾）熱敷左下腹，每次20分鐘，每日3次（疼痛發(fā)作時可額外增加1次），熱敷前檢查皮膚狀況，避免燙傷，熱敷后詢問疼痛緩解情況；③放松訓練：指導患者進行“腹式呼吸訓練”，取坐位或臥位，用鼻深吸氣4秒（感受腹部隆起），屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒（感受腹部收縮），每次10-15分鐘，每日3次（晨起、午餐后、睡前），同時配合輕音樂，幫助緩解焦慮情緒，間接減輕腸道痙攣。藥物干預：遵醫(yī)囑給予匹維溴銨片（50mg/次，每日3次，餐前30分鐘口服），該藥為選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑，可緩解腸道痙攣；用藥前告知患者藥物作用機制及可能的副作用（如口干、頭暈），若出現(xiàn)不適及時告知；用藥后第3天，患者VAS評分降至3分，疼痛發(fā)作次數(shù)減少至每日2次；第7天，VAS評分降至2分，每日僅發(fā)作1次（多在晨起排便前），達到疼痛護理目標。（二）腹瀉護理干預排便監(jiān)測：每日記錄患者排便次數(shù)、糞便顏色、性狀（Bristol分型）、量，評估腹瀉與飲食、情緒的關聯(lián)；每周復查1次血鉀、血鈉，監(jiān)測電解質變化?；颊呷朐簳r血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（0.5g/次，每日3次，餐后口服），用藥3天后復查血鉀3.6mmol/L，恢復正常，遵醫(yī)囑停藥。飲食干預：與營養(yǎng)師共同制定個體化飲食計劃：①避免誘發(fā)食物：明確告知患者避免辛辣食物（辣椒、火鍋）、產氣食物（豆類、洋蔥、紅薯）、咖啡因（咖啡、濃茶），因這類食物可能刺激腸道，加重腹瀉；②選擇易消化食物：推薦米粥、軟面條、蒸蛋、蘋果泥（含果膠，可吸附腸道水分）、去皮雞肉等，食物溫度以“溫熱”為宜，避免生冷；③少量多餐：每日5-6餐（早餐7:30、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、睡前加餐21:00），每餐量約200-250g，避免暴飲暴食增加腸道負擔；④飲水指導：每日飲水1500-2000ml（以溫開水為主），避免飲用含糖飲料，防止?jié)B透壓增高加重腹瀉。藥物干預：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散（3g/次，每日3次，餐前30分鐘口服），該藥可吸附腸道內刺激物，保護腸黏膜；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（0.5g/次，每日3次，餐后口服），調節(jié)腸道菌群平衡。用藥第7天，患者排便次數(shù)降至每日2-3次，糞便呈糊狀（Bristol5型）；第14天，排便次數(shù)降至每日1-2次，糞便成形（Bristol4型），達到腹瀉護理目標。（三）抑郁情緒護理干預心理支持與溝通：①建立信任關系：每日固定30-60分鐘與患者溝通，采用“傾聽式溝通”，鼓勵患者表達內心感受（如工作壓力、對病情的擔憂），不隨意打斷或評判，用“我理解你現(xiàn)在覺得很難受”“你愿意和我說說工作上的變化嗎”等話語給予共情；②認知行為干預：幫助患者識別負面認知（如“我病情反復，肯定治不好了”“我沒法兼顧工作和治療，是個沒用的人”），引導其用客觀事實反駁（如“腸鏡檢查排除了嚴重問題，腸易激綜合征是可以通過護理和治療控制的”“你之前能把工作做得很好，現(xiàn)在只是暫時需要調整狀態(tài)”），每周進行2次認知行為干預，每次45分鐘；③家庭支持引導：與患者丈夫、兒子溝通，告知其抑郁情緒的特點（如情緒低落、興趣減退非“矯情”，而是疾病表現(xiàn)），指導家屬多陪伴患者（如晚餐后一起散步、周末一起讀書），避免說“你別想太多”“趕緊好起來”等無效安慰語，而是用“我們一起去醫(yī)院復查”“你想聊聊今天的感受嗎”等話語給予支持。藥物干預：遵醫(yī)囑給予舍曲林片（50mg/次，每日1次，早餐后口服），該藥為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可改善抑郁情緒；用藥前告知患者藥物起效時間（2-4周），避免因“服藥后無立即效果”產生放棄想法，同時告知常見副作用（如惡心、頭痛、失眠），多在用藥1-2周內緩解；用藥期間密切觀察患者情緒變化，尤其是有無自殺傾向（如言語消極、獨處時間增多）。用藥第2周，患者惡心癥狀緩解，開始主動與護士分享“兒子最近的學習情況”；第3周，SDS評分降至52分（正常），HAMD評分降至15分（輕度抑郁），能主動閱讀以前喜愛的書籍，無消極想法，達到抑郁情緒護理目標。（四）睡眠形態(tài)紊亂護理干預睡眠環(huán)境調整：保持病室安靜（夜間22:00后關閉大燈，開地燈），溫度控制在18-22℃，濕度50-60%；患者床單位更換為柔軟的床墊、透氣的被褥，枕頭高度調整為12cm（符合患者習慣）；夜間護理操作（如查房、輸液）集中進行，避免頻繁打擾。睡眠習慣指導：①規(guī)律作息：制定“睡眠時間表”，指導患者每日22:00上床，6:00起床，白天午睡時間控制在30分鐘內（避免15:00后午睡）；②睡前準備：睡前1小時避免使用手機、電腦等電子設備（減少藍光刺激），可進行溫水泡腳（水溫40-45℃，時間15-20分鐘）、聽舒緩音樂（如古典音樂）或閱讀紙質書籍（非工作相關內容）；③避免睡前刺激：睡前2小時不進食（可少量飲用溫牛奶，幫助睡眠），不飲用咖啡、濃茶，不討論緊張話題（如工作壓力、病情擔憂）。藥物干預：患者入院前3天入睡困難明顯，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片（3.75mg/次，每日1次，睡前30分鐘口服），該藥為短效非苯二氮?類催眠藥，短期使用（7天）；用藥后第3天，患者入睡時間縮短至30分鐘內，睡眠時間達到5.5小時；第7天，遵醫(yī)囑停藥，通過非藥物干預維持睡眠；第10天，患者每日睡眠時間達到6.5小時，早醒癥狀消失，白天精神狀態(tài)明顯改善，達到睡眠護理目標。（五）營養(yǎng)失調護理干預營養(yǎng)監(jiān)測：每周一早晨空腹測量患者體重，記錄于營養(yǎng)監(jiān)測單；每周復查1次血清白蛋白，評估營養(yǎng)改善情況；每日觀察患者進食量，若某餐進食量不足（<150g），及時了解原因（如情緒差、腸道不適），并調整飲食方案。食欲改善干預：①飲食多樣化：根據(jù)患者口味調整食譜，如患者喜歡吃魚，每周安排2-3次清蒸鱸魚、鱈魚（富含優(yōu)質蛋白，易消化）；患者對單一米粥興趣低，改為蔬菜粥（加入切碎的胡蘿卜、青菜）、瘦肉粥，增加口感；②營造進食氛圍：鼓勵丈夫每日午餐、晚餐來院陪伴患者進食，避免患者獨自進食（減少孤獨感導致的食欲下降）；進食時播放輕松的音樂，避免討論病情或工作相關的壓力話題；③少食多餐：在兩餐之間提供易消化的加餐（如酸奶、蒸南瓜、香蕉），若患者食欲差，可將加餐量減少至50-100g，避免因“進食量要求”產生心理負擔。營養(yǎng)支持：患者血清白蛋白34g/L，營養(yǎng)師建議每日蛋白質攝入量為1.2-1.5g/kg（患者體重52kg，每日需62-78g），通過雞蛋（1個約6g蛋白）、牛奶（250ml約8g蛋白）、瘦肉（50g約10g蛋白）、豆制品（50g豆腐約5g蛋白）等食物補充；同時增加維生素攝入（如煮熟的菠菜、西蘭花，避免生冷），促進營養(yǎng)吸收。干預1個月后，患者體重增至53.5kg，血清白蛋白恢復至36g/L，每餐進食量達到200g左右，達到營養(yǎng)失調護理目標。（六）知識缺乏護理干預健康宣教內容：①疾病認知：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，告知患者腸易激綜合征的病因（腸道動力異常、內臟高敏感性、心理因素）、抑郁癥的病因（神經遞質紊亂、壓力、遺傳），強調“兩種疾病相互影響，需同時治療”；②治療方案：講解常用藥物（匹維溴銨、舍曲林）的作用（緩解腸道痙攣、改善抑郁情緒）、用法用量、起效時間及副作用（如舍曲林可能出現(xiàn)惡心，多在2周內緩解），告知患者“抗抑郁藥需規(guī)律服用，不可自行停藥，否則可能導致病情反復”；③自我護理：飲食方面，列出“推薦食物”（米粥、蒸蛋、蘋果泥）和“禁忌食物”（辣椒、咖啡、豆類），并指導患者根據(jù)自身情況記錄“飲食-癥狀日記”（如食用某食物后是否出現(xiàn)腹痛、腹瀉）；運動方面，推薦低強度運動（如散步、瑜伽），每周3-5次，每次30分鐘，避免久坐；情緒管理方面，教患者識別“情緒低落信號”（如對事物失去興趣、入睡困難），此時可通過腹式呼吸、聽音樂緩解。宣教方式：①個體化宣教：根據(jù)患者文化程度（大專）和接受能力，避免使用專業(yè)術語，用“通俗語言”解釋（如“匹維溴銨就像‘腸道的放松劑’，能讓腸道不那么緊張”）；②互動提問：每次宣教后，通過提問“舍曲林需要在什么時間服用”“哪些食物可能加重腹瀉”，了解患者掌握情況，對未掌握的內容重新講解；③出院前考核：出院前1天，讓患者復述疾病護理要點、藥物用法及副作用，確保其能獨立進行自我護理。干預2周后，患者能準確說出“匹維溴銨餐前吃，舍曲林早餐后吃”“辣椒、咖啡會加重我的腹痛腹瀉”，達到知識缺乏護理目標。（七）社交孤立風險護理干預社交鼓勵：①循序漸進引導：首先鼓勵患者與家人多交流（如主動分享兒子的學習情況），再引導其與親密朋友聯(lián)系（如微信聊天），最后鼓勵參與社交活動；②正向激勵：當患者主動提及“和朋友聊了10分鐘微信”時，及時給予肯定（“你能主動聯(lián)系朋友，這是很好的進步”），增強其社交信心；③榜樣示范：分享“同類患者康復案例”（如某患者通過社交活動改善抑郁情緒），讓患者了解“社交不是負擔，而是有助于病情恢復”。社交支持：與患者丈夫溝通，鼓勵其周末帶患者參加“家庭聚會”（如與親戚聚餐），或“輕松的社交活動”（如公園散步、朋友茶話會），避免“人多、嘈雜”的場合（如大型宴會），減少患者社交壓力。干預3周后，患者愿意與1名同事（關系較好）電話溝通工作情況，周末與丈夫、兒子一起去公園散步（約1小時），對社交活動的抵觸情緒減輕，達到社交孤立風險護理目標。五、護理反思與改進（一）護理成效總結本例患者通過“生理-心理-社會”多維度護理干預，各項護理目標均在計劃時間內達成：疼痛、腹瀉癥狀緩解，抑郁情緒改善，睡眠、營養(yǎng)狀況恢復正常，掌握疾病自我護理知識，社交意愿增強。出院時（2024年4月10日），患者SDS評分50分（正常），HAMD評分12分（正常），每日排便1-2次（成形），體重53.5kg，血清白蛋白36g/L，能獨立記錄“飲食-癥狀日記”，并計劃出院后每周進行3次散步（每次30分鐘）。（二）護理不足分析心理護理深度不足：雖然進行了認知行為干預，但