一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，已婚，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史?；颊哂?025年3月10日因“直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴腸梗阻”收入我院胃腸外科。（二）病情發(fā)展與診療經(jīng)過患者2年前因“直腸癌”在外院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)），術(shù)后病理提示：直腸中分化腺癌，侵及腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/12），術(shù)后行XELOX方案化療6周期，定期復(fù)查未見明顯異常。本次入院前1個(gè)月，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，呈陣發(fā)性隱痛，伴排便困難，糞便性狀變細(xì)，偶有便血，量少，色鮮紅。入院前3天，上述癥狀加重，出現(xiàn)停止排氣排便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型中等。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，8-10次/分。肛門指檢：距肛門5cm處可觸及質(zhì)硬腫塊，占據(jù)腸腔1/2周徑，活動(dòng)度差，指套染血。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：血清白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，血肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）35.6ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）89.3U/ml。腹部CT：直腸吻合口處可見軟組織腫塊，大小約3.5cm×4.0cm，腸腔狹窄，近端結(jié)腸擴(kuò)張，考慮直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴腸梗阻。電子結(jié)腸鏡：距肛門5-8cm處可見菜花樣腫物，占據(jù)腸腔3/4周徑，活檢病理提示：直腸中分化腺癌，符合術(shù)后復(fù)發(fā)。入院診斷：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、急性低位腸梗阻、高血壓2級(jí)（很高危）。完善相關(guān)檢查后，于2025年3月15日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)+腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）+乙狀結(jié)腸造口術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)后安返病房，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及造口底盤。（三）術(shù)后評(píng)估一般狀況：術(shù)后第1天，患者神志清楚，精神萎靡，T37.8℃，P95次/分，R22次/分，BP125/80mmHg。主訴切口疼痛，VAS評(píng)分6分，無惡心、嘔吐。造口情況：乙狀結(jié)腸造口位于左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處，造口黏膜呈紅色，濕潤有光澤，直徑約2.5cm，高度突出皮膚表面約1cm，周圍皮膚完整，無紅腫、破潰。造口底盤貼合良好，無滲漏，袋內(nèi)有少量氣體及淡黃色糞便排出。管道情況：胃腸減壓管引流通暢，引出墨綠色胃液約300ml；腹腔引流管引出淡紅色血性液體約50ml；導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液約800ml，各管道固定妥善，標(biāo)識(shí)清晰。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血清白蛋白30g/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與手術(shù)切口及造口刺激有關(guān)?；颊咝g(shù)后第1天主訴切口疼痛，VAS評(píng)分6分，表情痛苦，翻身、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、進(jìn)食減少及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咝g(shù)前血清白蛋白32g/L，術(shù)后第1天降至30g/L，體型中等，但精神狀態(tài)欠佳，皮膚彈性稍差。（三）造口周圍皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與造口排泄物刺激、底盤更換不當(dāng)有關(guān)。雖然目前造口周圍皮膚完整，但造口有糞便排出，若護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致皮膚損傷。（四）排便形態(tài)改變與腸造口形成有關(guān)?；颊咝g(shù)后排便途徑改變，從造口排出，無法自主控制，袋內(nèi)有少量氣體及糞便排出。（五）焦慮與疾病復(fù)發(fā)、手術(shù)創(chuàng)傷及造口帶來的生活改變有關(guān)。患者多次向家屬詢問病情及預(yù)后，對造口護(hù)理表示擔(dān)憂，夜間入睡困難。（六）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、管道留置有關(guān)。患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)缺乏與對腸造口護(hù)理知識(shí)及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。患者及家屬對造口底盤更換、造口觀察、飲食注意事項(xiàng)等知識(shí)一無所知。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施。目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，能夠舒適地進(jìn)行翻身、活動(dòng)。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，制定營養(yǎng)支持方案，逐步恢復(fù)飲食。目標(biāo)：出院前患者血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定，無明顯消瘦。（三）針對造口周圍皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：正確護(hù)理造口，定期觀察皮膚情況，選擇合適的造口用品。目標(biāo)：住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)造口周圍皮膚保持完整，無紅腫、破潰。（四）針對排便形態(tài)改變護(hù)理計(jì)劃：觀察造口排便情況，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行造口護(hù)理，逐步建立規(guī)律排便。目標(biāo)：患者及家屬能適應(yīng)造口排便方式，出院前造口排便規(guī)律，無嚴(yán)重腹瀉或便秘。（五）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹成功案例。目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，睡眠改善。（六）針對潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格無菌操作，保持管道通暢，監(jiān)測體溫及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。目標(biāo)：住院期間患者無感染發(fā)生，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。（七）針對知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定健康教育計(jì)劃，分階段進(jìn)行造口護(hù)理及康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)。目標(biāo)：出院前患者及家屬能獨(dú)立完成造口護(hù)理操作，掌握飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理疼痛評(píng)估：術(shù)后每4小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后第1天遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后30分鐘評(píng)估止痛效果，患者VAS評(píng)分降至3分。術(shù)后第2天改為口服氨酚羥考酮片（5mg/次，每6小時(shí)1次），疼痛控制良好。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫切口；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力；翻身、活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉切口。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，觀察血清白蛋白、血紅蛋白等變化。早期營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天給予靜脈營養(yǎng)支持，輸入復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素等，保證每日熱量供應(yīng)。飲食過渡：術(shù)后第3天胃腸減壓管拔除后，開始試飲少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），術(shù)后第5天改為半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），術(shù)后1周逐漸恢復(fù)軟食。飲食宜高蛋白、高維生素、易消化，如雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜等。飲食指導(dǎo)：告知患者少量多餐，避免辛辣、刺激性食物，避免產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶），防止腹脹。（三）造口護(hù)理造口觀察：每日觀察造口黏膜顏色、形態(tài)、高度，有無出血、壞死；觀察造口周圍皮膚有無紅腫、破潰、皮疹等。底盤更換：術(shù)后第2天首次更換造口底盤，操作步驟如下：（1）準(zhǔn)備用物：造口底盤、造口袋、生理鹽水、棉球、剪刀、護(hù)膚粉、防漏膏等。（2）操作過程：協(xié)助患者取平臥位，暴露造口；用生理鹽水棉球輕柔清潔造口及周圍皮膚，待干；測量造口直徑，用剪刀將底盤開口剪至合適大??；在造口周圍皮膚涂抹護(hù)膚粉，輕輕擦拭多余粉末；涂抹防漏膏，防止?jié)B漏；將底盤對準(zhǔn)造口粘貼，輕輕按壓使其貼合緊密；連接造口袋，關(guān)閉袋尾。（3）更換頻率：根據(jù)造口排泄物情況及底盤粘貼情況確定更換頻率，一般3-5天更換1次，若出現(xiàn)滲漏應(yīng)及時(shí)更換。皮膚護(hù)理：保持造口周圍皮膚清潔干燥，每次更換底盤時(shí)檢查皮膚情況，若有輕度發(fā)紅，可涂抹護(hù)膚粉保護(hù)；若出現(xiàn)破潰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）排便管理排便觀察：記錄造口排便的次數(shù)、量、顏色、性狀，觀察有無腹瀉、便秘。排便訓(xùn)練：指導(dǎo)患者觀察排便規(guī)律，逐漸養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，可在早餐后嘗試排便，利用胃結(jié)腸反射促進(jìn)排便。便秘處理：若出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)增加飲水量、膳食纖維攝入，順時(shí)針按摩腹部，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑（如乳果糖口服液）。腹瀉處理：若出現(xiàn)腹瀉，及時(shí)更換底盤，保持皮膚清潔；觀察腹瀉原因，若為飲食引起，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；若為感染引起，遵醫(yī)囑抗感染治療。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵(lì)。信息支持：向患者及家屬介紹腸造口的相關(guān)知識(shí)，說明造口只是排便途徑的改變，不會(huì)影響正常生活和工作；介紹造口護(hù)理的方法和技巧，讓其了解造口護(hù)理的可行性。成功案例分享：邀請術(shù)后恢復(fù)良好的造口患者與其交流，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，共同面對疾病。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換管道、穿刺時(shí)消毒皮膚；保持腹腔引流管、導(dǎo)尿管等通暢，妥善固定，防止逆行感染；定期更換引流袋，觀察引流液顏色、量、性狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時(shí)查找原因，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫?？股貞?yīng)用：術(shù)后遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉注射液抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（七）健康教育分階段指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況，分階段進(jìn)行健康教育，術(shù)后早期講解疼痛管理、管道護(hù)理等；中期講解造口護(hù)理、飲食指導(dǎo)等；出院前講解康復(fù)鍛煉、復(fù)診計(jì)劃等。操作培訓(xùn)：手把手指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行造口底盤更換、造口袋護(hù)理等操作，直至其能獨(dú)立完成。知識(shí)普及：發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)容包括造口護(hù)理知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥處理等，方便患者及家屬查閱?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；告知患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，防止切口裂開。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診1次，復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果術(shù)后第1天患者VAS評(píng)分6分，經(jīng)藥物及非藥物鎮(zhèn)痛后，術(shù)后第2天VAS評(píng)分降至3分，術(shù)后第3天降至2分，患者能舒適地進(jìn)行翻身、活動(dòng)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）營養(yǎng)狀況改善術(shù)后第1天血清白蛋白30g/L，經(jīng)過營養(yǎng)支持及飲食調(diào)整，術(shù)后第5天血清白蛋白升至32g/L，術(shù)后1周升至34g/L，出院時(shí)（術(shù)后14天）升至36g/L，血紅蛋白由術(shù)后第1天的105g/L升至出院時(shí)的112g/L，患者體重穩(wěn)定，皮膚彈性良好，營養(yǎng)狀況得到改善。（三）造口及周圍皮膚情況住院期間及出院1個(gè)月隨訪，造口黏膜顏色紅潤，無出血、壞死；造口周圍皮膚完整，無紅腫、破潰，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）排便情況術(shù)后早期造口排便不規(guī)律，每日5-6次，經(jīng)過排便訓(xùn)練及飲食調(diào)整，出院時(shí)每日排便2-3次，性狀為軟便，患者及家屬能適應(yīng)造口排便方式。（五）心理狀態(tài)改善患者入院時(shí)焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表）為20分（中度焦慮），經(jīng)過心理護(hù)理后，術(shù)后1周焦慮評(píng)分降至12分（輕度焦慮），出院時(shí)降至8分（無明顯焦慮），患者能積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間由入院時(shí)的4小時(shí)增至6-7小時(shí)。（六）并發(fā)癥預(yù)防住院期間患者體溫正常，無切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比降至72.5%，術(shù)后1周恢復(fù)正常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（七）健康教育效果出院前對患者及家屬進(jìn)行造口護(hù)理操作考核，得分90分（滿分100分），能獨(dú)立完成造口底盤更換、造口袋護(hù)理等操作；對飲食、活動(dòng)、復(fù)診等知識(shí)掌握良好，能正確回答相關(guān)問題。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。營養(yǎng)支持護(hù)理中，根據(jù)患者病情制定了合理的飲食過渡計(jì)劃，保證了患者的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。造口護(hù)理操作規(guī)范，注重細(xì)節(jié)，有效預(yù)防了造口周圍皮膚損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理到位，通過溝通交流、信息支持、成功案例分享等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在不足健康教育的方式不夠多樣化，主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，患者及家屬的參與度不夠高。對患者出院后的隨訪不夠及時(shí)，未能及時(shí)了解患者的康復(fù)情況及遇到的問題。造口護(hù)理用品的選擇缺乏個(gè)性化，