腸造口狹窄擴(kuò)張護(hù)理查房記錄一、病史簡(jiǎn)介（一）一般資料患者張某，女，65歲，漢族，已婚，退休教師。因“腸造口狹窄伴排便困難1月余，加重1周”于202X年X月X日收入我院胃腸外科?；颊咭庾R(shí)清楚，精神稍差，自主體位，查體合作。（二）主訴乙狀結(jié)腸造口術(shù)后2年，排便困難1月余，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者2年前因“直腸癌”于我院行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，造口排便功能正常，定期復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)造口排便困難，大便變細(xì)呈鉛筆狀，直徑約0.5cm，每日排便1-2次，每次排便量約50g，伴左下腹輕微腹脹，無(wú)腹痛、惡心嘔吐、便血等癥狀，未予特殊處理。1周前上述癥狀加重，排便間隔延長(zhǎng)至2-3天/次，腹脹明顯加劇，偶有左下腹隱痛，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）2分，大便性狀仍為細(xì)條狀，排便時(shí)需用力，排便時(shí)間延長(zhǎng)至15-20分鐘，遂至我院門(mén)診就診。門(mén)診查體：左下腹可見(jiàn)乙狀結(jié)腸單腔造口，黏膜淡紅色，濕潤(rùn)，指檢可觸及造口狹窄，狹窄處直徑約0.8cm，質(zhì)地稍硬，無(wú)壓痛。腹部CT檢查示：乙狀結(jié)腸造口遠(yuǎn)端腸管輕度擴(kuò)張，直徑約3.0cm，腸壁無(wú)明顯增厚，未見(jiàn)腹腔積液及腫大淋巴結(jié)；造口造影檢查示：造口狹窄段長(zhǎng)度約1.5cm，狹窄處直徑0.7cm，近端腸管擴(kuò)張明顯，造影劑通過(guò)緩慢。門(mén)診以“腸造口狹窄”收入院，入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。（四）既往史高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg，無(wú)頭暈、頭痛等不適。否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)除直腸癌手術(shù)外的其他手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。（五）個(gè)人史生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。退休前從事教師工作，作息規(guī)律，飲食清淡。適齡結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。（六）家族史父母已故（具體死因不詳），無(wú)兄弟姐妹，否認(rèn)家族性遺傳病史（如腫瘤、高血壓、糖尿病聚集史）。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO298%（自然空氣下）；住院期間每日監(jiān)測(cè)4次，均維持在正常范圍，未出現(xiàn)發(fā)熱、血壓波動(dòng)等異常。一般狀況：身高165cm，體重58kg，BMI21.3kg/m2（正常范圍下限）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，彈性可，無(wú)貧血貌。頭部及頸部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻黏膜無(wú)充血，鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)出血，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，左下腹臍與左髂前上棘連線中外1/3處可見(jiàn)乙狀結(jié)腸單腔造口，造口高度約1.5cm，黏膜淡紅色，濕潤(rùn)，無(wú)水腫、破損及出血。指檢示造口狹窄，直徑約0.8cm，狹窄段質(zhì)地稍硬，無(wú)壓痛。左下腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約3次/分。腹圍測(cè)量（以臍為中心）：入院時(shí)85cm，每日監(jiān)測(cè)2次，初期無(wú)明顯變化，護(hù)理干預(yù)1周后降至82cm。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（二）心理評(píng)估情緒狀態(tài)：患者因造口狹窄導(dǎo)致排便困難，擔(dān)心病情加重需再次手術(shù)，同時(shí)顧慮造口護(hù)理影響日常生活，存在明顯焦慮情緒。表現(xiàn)為入睡困難，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒，情緒低落，主動(dòng)交流少，對(duì)治療和護(hù)理配合度尚可，但缺乏信心。量表評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）入院時(shí)評(píng)分58分，屬于中度焦慮；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分42分，無(wú)明顯抑郁。家屬支持：配偶及子女對(duì)患者關(guān)心程度高，每日輪流陪護(hù)，愿意參與護(hù)理過(guò)程，但對(duì)造口狹窄的病因、治療及護(hù)理知識(shí)了解不足，存在擔(dān)憂情緒，渴望獲取專業(yè)指導(dǎo)。（三）社會(huì)支持評(píng)估家庭支持：家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)負(fù)擔(dān)，配偶及子女均在本地工作，可隨時(shí)提供情感及生活照顧。社區(qū)支持：患者居住社區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)造口專科護(hù)理知識(shí)掌握有限，出院后需定期至醫(yī)院復(fù)查。病友支持：尚未接觸造口患者互助群體，對(duì)疾病相關(guān)的社會(huì)支持資源了解較少。（四）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估飲食情況：近1月因排便困難，食欲下降，每日進(jìn)食量約為患病前的80%，以軟食為主（如粥、面條），偶有惡心感，無(wú)嘔吐。每日飲水量約1200ml，低于推薦量。體重變化：近1月體重下降2kg，入院時(shí)體重58kg，較理想體重（60kg）略低。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)：Hb125g/L（參考值115-150g/L），WBC6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），PLT230×10?/L（參考值100-300×10?/L），無(wú)貧血及感染征象。生化指標(biāo)：白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），前白蛋白180mg/L（參考值200-400mg/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）均在正常范圍。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用NRS2002評(píng)分，患者因疾病導(dǎo)致進(jìn)食減少（1分）+白蛋白＜35g/L（1分）+年齡≥65歲（1分），總評(píng)分3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（五）造口及周圍皮膚評(píng)估造口評(píng)估：類型：乙狀結(jié)腸單腔造口。位置：左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域（臍與左髂前上棘連線中外1/3處），位置隱蔽性好，便于患者自我護(hù)理。外觀：造口黏膜淡紅色，濕潤(rùn)，質(zhì)地柔軟，無(wú)水腫、破損、出血及壞死；造口高度約1.5cm，高于皮膚表面，利于造口袋黏貼。狹窄程度：采用硅膠擴(kuò)張?zhí)阶樱‵12-F18）測(cè)量，F(xiàn)12探子可順利通過(guò)，F(xiàn)14探子通過(guò)時(shí)患者訴輕度疼痛，F(xiàn)16及以上探子無(wú)法通過(guò)，結(jié)合造影結(jié)果，判定為中度狹窄（狹窄直徑0.8-1.0cm）。周圍皮膚評(píng)估：采用造口周圍皮膚評(píng)估工具（DET評(píng)分）：D（皮膚顏色改變）：造口周圍3cm范圍內(nèi)可見(jiàn)2cm×1.5cm潮紅區(qū)，顏色呈淡紅色，與正常皮膚界限清晰，評(píng)1分。E（皮膚侵蝕/破損）：無(wú)糜爛、滲液及潰瘍，評(píng)0分。T（皮膚組織增生）：無(wú)皮膚增厚、硬結(jié)及瘢痕增生，評(píng)0分?？傇u(píng)分1分，提示輕度皮膚刺激，無(wú)嚴(yán)重皮膚損傷。（六）疼痛評(píng)估疼痛部位：左下腹造口周圍及下腹部。疼痛性質(zhì)：脹痛，偶有隱痛，與排便及造口擴(kuò)張操作相關(guān)。疼痛程度：VAS評(píng)分2分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛），疼痛持續(xù)時(shí)間5-10分鐘，排便后或擴(kuò)張操作結(jié)束后可自行緩解，無(wú)需使用止痛藥物。疼痛影響：對(duì)睡眠及日常活動(dòng)影響較小，但患者因擔(dān)心疼痛加重，對(duì)造口擴(kuò)張操作存在一定恐懼。（七）排便功能評(píng)估排便模式：入院前每2-3天排便1次，排便不規(guī)律，排便時(shí)需用力。大便性狀：細(xì)條狀（直徑約0.5cm），質(zhì)地偏硬，無(wú)黏液、膿血及異味。排便困難程度：采用Wexner排便功能評(píng)分量表：排便頻率（2-3天1次）：2分。排便困難（需用力）：2分。大便性狀（細(xì)條狀）：2分。腹脹（有）：1分?？傇u(píng)分7分（0分為正常，20分為嚴(yán)重障礙），提示中度排便功能障礙。輔助排便措施：入院前未使用任何輔助排便方法，僅通過(guò)增加飲水量嘗試改善，但效果不佳。（八）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：無(wú)貧血、感染，提示無(wú)腸道出血及腹腔感染。生化指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白偏低，提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，均在正常范圍，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查：腹部CT：乙狀結(jié)腸造口遠(yuǎn)端腸管輕度擴(kuò)張（直徑3.0cm），腸壁無(wú)增厚，未見(jiàn)梗阻及腫瘤復(fù)發(fā)征象，排除器質(zhì)性病變導(dǎo)致的狹窄。造口造影：造口狹窄段長(zhǎng)1.5cm，狹窄處直徑0.7cm，近端腸管擴(kuò)張，造影劑通過(guò)緩慢，明確狹窄部位及程度，為擴(kuò)張護(hù)理提供依據(jù)。三、護(hù)理措施（一）造口狹窄擴(kuò)張護(hù)理1.擴(kuò)張前準(zhǔn)備（1）人員準(zhǔn)備：由具備5年以上造口?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)操作，操作前需完成手衛(wèi)生（七步洗手法），戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，確保操作無(wú)菌，避免感染。（2）用物準(zhǔn)備：根據(jù)患者狹窄程度，準(zhǔn)備硅膠擴(kuò)張?zhí)阶樱‵12、F14、F16）、醫(yī)用石蠟油（潤(rùn)滑劑）、無(wú)菌紗布、生理鹽水、一次性治療巾、污物桶；同時(shí)備急救用物（止血鉗、無(wú)菌棉球、云南白藥），以防操作中出現(xiàn)出血。（3）患者準(zhǔn)備：操作前30分鐘與患者及家屬溝通，講解擴(kuò)張目的（緩解狹窄、改善排便）、流程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的不適（輕度疼痛、腹脹），播放操作視頻，緩解患者緊張情緒；協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，暴露造口，在造口下方鋪一次性治療巾，防止污染床單。2.擴(kuò)張操作流程（1）潤(rùn)滑探子：取5ml醫(yī)用石蠟油，均勻涂抹在擴(kuò)張?zhí)阶忧岸?cm區(qū)域，確保探子表面光滑，減少對(duì)造口黏膜的摩擦損傷。（2）插入探子：左手輕輕牽拉造口周圍皮膚，暴露造口開(kāi)口，右手持探子，前端對(duì)準(zhǔn)造口，沿腸管走行方向（乙狀結(jié)腸造口向骶尾部方向）緩慢插入，插入速度控制在1cm/3秒，避免暴力插入。當(dāng)探子插入5-7cm（超過(guò)狹窄段）時(shí)停止，輕輕旋轉(zhuǎn)探子（順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3圈），擴(kuò)張狹窄段腸管。（3）擴(kuò)張時(shí)間與頻率：每次擴(kuò)張持續(xù)10-15分鐘，期間每3分鐘詢問(wèn)患者感受，若出現(xiàn)VAS疼痛評(píng)分＞3分或出血，立即停止操作。初始頻率為每天2次（上午9:00、下午16:00），連續(xù)擴(kuò)張3天，評(píng)估患者耐受情況后調(diào)整。（4）探子型號(hào)調(diào)整：第1-3天：使用F12探子，患者耐受良好，無(wú)明顯疼痛及出血。第4-8天：更換為F14探子，操作前增加潤(rùn)滑劑量，插入時(shí)動(dòng)作放緩，患者訴輕微疼痛（VAS2分），可耐受，無(wú)出血。第9-14天：嘗試F16探子，第9天插入時(shí)患者疼痛明顯（VAS4分），暫停使用，繼續(xù)用F14探子擴(kuò)張2天，第11天再次嘗試F16探子，可順利插入，患者疼痛評(píng)分降至2分。3.擴(kuò)張后護(hù)理（1）造口觀察：退出探子后，用無(wú)菌紗布擦拭造口周圍潤(rùn)滑劑及分泌物，觀察黏膜有無(wú)出血、破損。第5天擴(kuò)張后，造口黏膜出現(xiàn)少量滲血，用無(wú)菌紗布按壓5分鐘后止血，未再出血；后續(xù)操作未再出現(xiàn)出血情況。（2）并發(fā)癥預(yù)防：感染：擴(kuò)張后用生理鹽水清潔造口，每日更換造口袋，觀察造口有無(wú)膿性分泌物，若出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇，及時(shí)取分泌物培養(yǎng)。腸穿孔：操作中嚴(yán)格控制插入深度及力度，若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張，立即停止操作，行腹部X線檢查，排除穿孔。（3）患者指導(dǎo)：擴(kuò)張后囑患者臥床休息30分鐘，避免劇烈活動(dòng)；告知患者若出現(xiàn)造口出血、腹痛加劇，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。（二）病情觀察護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)每日8:00、12:00、16:00、20:00測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單。住院期間患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱（T均＜37.3℃）、血壓波動(dòng)（BP維持在130-145/80-90mmHg），提示無(wú)感染及循環(huán)異常。2.腹部癥狀觀察（1）腹脹觀察：每日8:00、18:00測(cè)量腹圍，記錄腹脹范圍、程度及患者主觀感受。入院時(shí)腹圍85cm，第3天降至84cm，第7天降至82cm，第14天降至80cm，腹脹癥狀逐漸緩解。（2）腹痛觀察：每4小時(shí)評(píng)估腹痛部位、性質(zhì)、VAS評(píng)分，記錄緩解方式。擴(kuò)張操作期間，患者腹痛評(píng)分維持在2-3分，無(wú)需用藥；排便通暢后，腹痛癥狀消失。（3）腹膜刺激征觀察：每日查體，觸摸腹部有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，排除腸穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院期間未出現(xiàn)異常。3.排便情況觀察（1）記錄排便日記：指導(dǎo)患者記錄每日排便時(shí)間、次數(shù)、量、性狀、顏色及排便困難程度。入院前每2-3天排便1次，量約50g/次，細(xì)條狀；第5天排便頻率增至1次/天，量約80g/次，性狀變軟；第10天排便頻率1-2次/天，量約100-150g/次，呈黃褐色軟便，直徑約1.0cm。（2）大便標(biāo)本采集：第3天留取大便常規(guī)+潛血，結(jié)果示：黃褐色軟便，鏡檢未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血陰性，排除腸道出血及感染。4.造口及皮膚觀察（1）造口觀察：每日早晚各1次觀察造口黏膜顏色、高度、有無(wú)水腫及出血，每周用探子測(cè)量狹窄直徑。第7天造口直徑增至1.0cm，第14天增至1.5cm，黏膜顏色持續(xù)為淡紅色，無(wú)異常。（2）皮膚觀察：每日更換造口袋時(shí)，用DET量表評(píng)估皮膚情況，記錄潮紅區(qū)范圍變化。第3天潮紅區(qū)縮小至1.5cm×1.2cm，第7天縮小至1.0cm×0.8cm，第10天完全消退，皮膚恢復(fù)正常。（三）心理護(hù)理1.建立信任關(guān)系每日安排20-30分鐘與患者單獨(dú)溝通，采用傾聽(tīng)、共情的方式，了解患者的顧慮（如擔(dān)心手術(shù)、造口影響社交），耐心解答疑問(wèn)，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，用“您現(xiàn)在感覺(jué)排便比之前順暢一些了嗎？”等通俗語(yǔ)言交流，增強(qiáng)患者信任感。2.知識(shí)宣教減壓（1）疾病知識(shí)：發(fā)放圖文手冊(cè)，講解腸造口狹窄的常見(jiàn)原因（術(shù)后瘢痕形成）、治療方案（擴(kuò)張護(hù)理有效率達(dá)80%）及預(yù)后，告知患者目前狹窄為良性病變，通過(guò)規(guī)范擴(kuò)張可改善，無(wú)需再次手術(shù)，緩解其對(duì)病情的擔(dān)憂。（2）成功案例分享：邀請(qǐng)康復(fù)期造口患者通過(guò)視頻連線分享經(jīng)驗(yàn)（如“我之前狹窄比您還嚴(yán)重，擴(kuò)張2周后就正常排便了”），讓患者看到治療希望，增強(qiáng)信心。3.放松訓(xùn)練干預(yù)（1）深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒（腹部隆起），屏息2秒，緩慢呼氣6秒（腹部收縮），每次訓(xùn)練10分鐘，每天2次（早晚各1次），緩解焦慮情緒。（2）漸進(jìn)式肌肉放松：從腳部開(kāi)始，依次放松腿部、腹部、胸部、手臂、頭部肌肉，每個(gè)部位先緊張5秒，再放松10秒，每次訓(xùn)練20分鐘，每天1次，改善睡眠質(zhì)量。4.家屬支持指導(dǎo)向家屬講解心理護(hù)理的重要性，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵(lì)（如“您今天自己完成了造口清潔，很棒”），避免說(shuō)“你怎么這么不小心又狹窄了”等刺激性語(yǔ)言；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理操作（如協(xié)助準(zhǔn)備擴(kuò)張用物），讓患者感受到家庭支持，緩解孤獨(dú)感。5.量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每周采用SAS量表重新評(píng)估焦慮程度，第7天SAS評(píng)分降至50分（輕度焦慮），第14天降至45分，患者入睡困難改善，每晚睡眠時(shí)間增至6-7小時(shí)，情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流治療感受。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.個(gè)體化飲食計(jì)劃制定（1）飲食原則：遵循“高蛋白、高纖維、易消化、少刺激”原則，根據(jù)患者飲食喜好（如喜歡吃魚(yú)、雞肉）制定每日食譜。（2）具體飲食方案：早餐（7:00）：小米粥1碗（200ml）+蒸蛋1個(gè)（約50g）+涼拌菠菜1份（100g）。上午加餐（10:00）：蘋(píng)果1個(gè)（約200g，蒸熟）+酸奶1杯（100ml）。午餐（12:00）：米飯1小碗（100g）+清蒸鱸魚(yú)1塊（100g）+炒西蘭花1份（150g）。下午加餐（15:00）：香蕉1根（約150g）+全麥面包1片（30g）。晚餐（18:00）：蔬菜瘦肉粥1碗（200ml，瘦肉50g、青菜100g）+豆腐1塊（100g）。（3）飲食禁忌：避免辛辣（辣椒、花椒）、油膩（炸雞、肥肉）、產(chǎn)氣（豆類、洋蔥）、堅(jiān)硬（堅(jiān)果、油炸餅干）食物，防止刺激腸道或加重腹脹。2.液體攝入管理指導(dǎo)患者每日飲水量1500-2000ml，以溫開(kāi)水為主，少量多次飲用（每次150-200ml，每2小時(shí)1次），避免一次性大量飲水引起腹脹。記錄每日飲水量，第3天患者飲水量增至1500ml，第7天增至1800ml，無(wú)腹脹不適。3.營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充因患者白蛋白偏低（32g/L），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力），初始劑量100ml/次，每天3次（餐后1小時(shí)服用），觀察患者有無(wú)惡心、腹脹，耐受良好后，第5天增至200ml/次，每天3次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量。4.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)（1）體重監(jiān)測(cè)：每周一早晨空腹測(cè)量體重，第7天體重58.5kg，第14天59kg，較入院時(shí)增加1kg。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查：第10天復(fù)查生化，白蛋白升至33.5g/L，前白蛋白升至200mg/L；第14天復(fù)查，白蛋白35g/L，前白蛋白220mg/L，均恢復(fù)正常，NRS2002評(píng)分降至1分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)解除。（五）造口周圍皮膚護(hù)理1.皮膚清潔（1）清潔時(shí)機(jī)：每次更換造口袋時(shí)（每3-5天1次，若造口袋滲漏及時(shí)更換）、排便后清潔。（2）清潔方法：用38-40℃溫開(kāi)水浸濕無(wú)菌紗布，從造口向周圍皮膚擦拭（避免來(lái)回摩擦），清潔范圍為造口周圍5cm區(qū)域，去除殘留的糞便及黏貼劑；清潔后用干紗布吸干皮膚水分，避免用力擦拭。（3）禁忌：禁止使用肥皂、酒精、消毒劑等刺激性清潔用品，防止破壞皮膚屏障。2.皮膚保護(hù)（1）皮膚保護(hù)劑使用：清潔后，在造口周圍皮膚均勻涂抹氧化鋅軟膏（厚度約0.5mm），形成保護(hù)膜，減少糞便及分泌物刺激。潮紅區(qū)額外涂抹造口皮膚保護(hù)粉，待粉末吸收5分鐘后再涂軟膏，增強(qiáng)保護(hù)效果。（2）造口袋黏貼：裁剪黏貼環(huán)：根據(jù)造口直徑（入院時(shí)0.8cm），裁剪黏貼環(huán)直徑為1.0cm（比造口大0.2cm），避免過(guò)緊壓迫造口或過(guò)松導(dǎo)致滲漏。黏貼方法：將黏貼環(huán)對(duì)準(zhǔn)造口，輕輕按壓30秒，確保黏貼牢固，尤其是造口下方及兩側(cè)，減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。3.皮膚問(wèn)題處理第5天患者訴造口周圍皮膚輕微瘙癢，查看發(fā)現(xiàn)皮膚無(wú)紅腫，考慮為氧化鋅軟膏刺激，更換為造口專用皮膚保護(hù)膜（無(wú)刺激型），瘙癢癥狀2天后緩解；第7天潮紅區(qū)完全消退，后續(xù)未再出現(xiàn)皮膚問(wèn)題。（六）排便護(hù)理1.排便習(xí)慣培養(yǎng)指導(dǎo)患者每天早餐后30分鐘嘗試排便（利用胃結(jié)腸反射），即使無(wú)便意，也在馬桶上坐10-15分鐘，避免排便時(shí)玩手機(jī)、看書(shū)，集中注意力；記錄排便時(shí)間，逐漸形成規(guī)律排便習(xí)慣，第10天患者建立每日早餐后排便的規(guī)律。2.排便輔助措施（1）腹部按摩：每日早餐后30分鐘，指導(dǎo)患者取仰臥位，雙腿屈膝，雙手疊放于臍周，順時(shí)針按摩腹部，力度以患者感到舒適為宜，每次15-20分鐘，每天1次，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。（2）適當(dāng)活動(dòng)：根據(jù)患者身體狀況，制定活動(dòng)計(jì)劃：第1-3天：床邊站立，每次10分鐘，每天2次。第4-7天：室內(nèi)散步，每次15分鐘，每天2次。第8-14天：室外散步，每次20-30分鐘，每天2次?；顒?dòng)時(shí)注意保護(hù)造口，避免碰撞，患者耐受良好，無(wú)不適。（3）藥物輔助：第3天患者仍每2天排便1次，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml/次，每天1次（早餐后服用），第5天排便頻率增至1次/天，第10天停用乳果糖，排便仍規(guī)律。3.排便后護(hù)理排便后及時(shí)更換造口袋，清潔造口及周圍皮膚，觀察大便性狀及造口情況；若排便時(shí)出現(xiàn)造口黏膜輕微出血，用無(wú)菌紗布按壓止血，告知患者無(wú)需緊張，通常為排便用力導(dǎo)致黏膜損傷，可自行愈合。（七）健康指導(dǎo)護(hù)理1.造口擴(kuò)張護(hù)理指導(dǎo)（1）操作培訓(xùn)：采用“示范-回示教”模式，護(hù)士先示范擴(kuò)張操作（探子選擇、潤(rùn)滑、插入、旋轉(zhuǎn)、退出），然后讓患者及家屬操作，護(hù)士在旁糾正錯(cuò)誤（如插入方向偏差、力度過(guò)大），直至兩人均能熟練操作（連續(xù)3次操作正確）。（2）注意事項(xiàng)告知：無(wú)菌操作：操作前必須洗手，探子使用后用生理鹽水沖洗，再用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，晾干備用。異常處理：若擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)出血（持續(xù)滲血＞5分鐘）、劇烈疼痛（VAS＞5分）、腹痛加劇，立即停止操作，及時(shí)就醫(yī)。擴(kuò)張計(jì)劃：出院后繼續(xù)用F16探子擴(kuò)張，每天1次，每次10分鐘，連續(xù)2周；2周后改為每2天1次，持續(xù)1個(gè)月；1個(gè)月后復(fù)查，根據(jù)情況調(diào)整計(jì)劃。2.造口日常護(hù)理指導(dǎo)（1）造口袋更換：指導(dǎo)患者選擇二件式造口袋（更換方便），每3-5天更換1次，若出現(xiàn)滲漏、異味，及時(shí)更換；更換時(shí)檢查黏貼環(huán)是否老化，若黏貼不牢固，及時(shí)更換新黏貼環(huán)。（2）造口觀察：教會(huì)患者觀察造口黏膜顏色（正常為淡紅色，變紫/黑提示缺血）、高度（低于皮膚表面為回縮），若出現(xiàn)異常，立即就醫(yī)。（3）日常防護(hù)：穿著寬松、柔軟的衣物，避免穿緊身褲；洗澡時(shí)可佩戴防水造口袋，或取下造口袋淋浴，淋浴后及時(shí)更換；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍），可選擇散步、太極拳等溫和運(yùn)動(dòng)。3.飲食與排便指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)遵循“高蛋白、高纖維、易消化”原則，逐漸增加食物種類（如少量嘗試瘦肉、豆制品），觀察身體反應(yīng)；避免長(zhǎng)期食用單一食物，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。（2）排便指導(dǎo)：堅(jiān)持每日早餐后排便，保持規(guī)律；若出現(xiàn)便秘，可增加膳食纖維攝入（如燕麥、芹菜），避免使用刺激性瀉藥（如番瀉葉）。4.復(fù)查與隨訪指導(dǎo)（1）復(fù)查計(jì)劃：出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次（評(píng)估造口狹窄程度）；1個(gè)月后每2周復(fù)查1次，持續(xù)2個(gè)月；3個(gè)月后每月復(fù)查1次，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每半年復(fù)查1次。（2）隨訪方式：建立患者隨訪檔案，每周通過(guò)電話隨訪1次，了解患者擴(kuò)張護(hù)理、排便及皮膚情況；若患者出現(xiàn)緊急情況（如造口出血、劇烈腹痛），可隨時(shí)撥打科室咨詢電話。四、護(hù)理總結(jié)（一）患者病情改善情況患者張某入院時(shí)存在中度腸造口狹窄（直徑0.8cm）、中度排便功能障礙（Wexner評(píng)分7分）、輕度皮膚刺激（DET評(píng)分1分）、中度焦慮（SAS評(píng)分58分）及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002評(píng)分3分）。經(jīng)過(guò)14天的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善：造口狹窄：擴(kuò)張護(hù)理后造口直徑增至1.5cm（正常范圍），F(xiàn)16探子可順利通過(guò)，無(wú)疼痛，狹窄癥狀解除。排便功能：排便頻率恢復(fù)至1-2次/天，大便呈黃褐色軟便（直徑1.0-1.2cm），排便時(shí)間縮短至5-10分鐘，Wexner評(píng)分降至2分（接近正常），腹脹、腹痛癥狀消失。皮膚狀況：造口周圍皮膚潮紅區(qū)完全消退，DET評(píng)分0分，皮膚完好無(wú)異常，無(wú)瘙癢、破損等問(wèn)題。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分降至45分（輕度焦慮），患者情緒積極，睡眠質(zhì)量改善（每晚6-7小時(shí)），對(duì)造口護(hù)理及日常生活恢復(fù)信心。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重增加1kg（59kg），白蛋白升至35g/L，前白蛋白220mg/L，營(yíng)養(yǎng)