2025年醫(yī)?；A(chǔ)知識考試題庫及答案基礎(chǔ)政策解讀與新政策試題一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的法定參保范圍？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的農(nóng)村居民B.持有居住證的非戶籍常住人口C.已參加職工醫(yī)保的在校大學生D.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)無業(yè)居民答案：C（解析：在校大學生應按規(guī)定參加高校所在地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；螂S家庭參保，已參加職工醫(yī)保的大學生不符合居民醫(yī)保參保條件）2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保用人單位繳費率調(diào)整為8%，其中劃入個人賬戶的比例為30%，若某職工月工資基數(shù)為10000元，其個人賬戶每月新增金額為（）A.200元（個人繳費2%）+240元（單位劃入8%×30%）=440元B.200元（個人繳費2%）+180元（單位劃入8%×30%×75%）=380元C.200元（個人繳費2%）+120元（單位劃入8%×30%×50%）=320元D.200元（個人繳費2%）+80元（單位劃入8%×30%×33%）=280元答案：A（解析：2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入政策維持“個人繳費全部劃入+單位繳費按比例劃入”，單位繳費劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定，本題假設單位劃入比例為30%，故計算為10000×2%+10000×8%×30%=200+240=440元）3.2025年起，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”藥品的定義是（）A.通過醫(yī)院藥房和零售藥店兩個渠道供應的談判藥品B.通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩個渠道支付的高價藥品C.通過省級集中采購和國家談判兩個渠道準入的藥品D.通過門診和住院兩個場景報銷的慢性病藥品答案：A（解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求）4.某患者2025年在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用12萬元，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1500元，報銷比例為85%（超出起付線至10萬元部分）、90%（10萬元至25萬元部分），則其醫(yī)保基金支付金額為（）A.（120000-1500）×85%=100575元B.（100000-1500）×85%+（120000-100000）×90%=83675+18000=101675元C.（120000-1500）×90%=106650元D.120000×85%=102000元答案：B（解析：分段計算：起付線1500元以上至10萬元部分按85%報銷，10萬元以上至25萬元部分按90%報銷，故（100000-1500）×85%=83675元，（120000-100000）×90%=18000元，合計101675元）5.2025年新增的“門診慢特病跨省直接結(jié)算”政策中，參保人員申請異地直接結(jié)算需滿足的首要條件是（）A.已辦理異地就醫(yī)備案B.參保地已開通相關(guān)病種結(jié)算權(quán)限C.就診醫(yī)院為跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)D.提供參保地出具的慢特病認定證明答案：A（解析：根據(jù)2025年《關(guān)于推進門診慢特病跨省直接結(jié)算的通知》，參保人員需先完成異地就醫(yī)備案，再持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诰歪t(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算）6.下列哪項費用不屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶緼.工傷事故導致的住院費用（已認定為工傷）B.參保人酒后駕駛發(fā)生車禍的搶救費用C.整形美容醫(yī)院開展的非功能性整容手術(shù)費用D.境外就醫(yī)發(fā)生的門診檢查費用答案：A（解析：工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金支付，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶衙鞔_由工傷保險支付的費用，醫(yī)保不重復支付；B屬于第三方責任，C屬于非基本醫(yī)療需求，D屬于境外就醫(yī)，均不納入）7.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，“家庭共濟”的使用范圍不包括（）A.參保人配偶的普通門診掛號費B.參保人父母的住院個人自付費用C.參保人子女的醫(yī)保個人賬戶充值D.參保人配偶的藥店購藥費用答案：C（解析：家庭共濟僅限支付近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的個人自付費用，不得用于為近親屬充值個人賬戶或購買非醫(yī)保藥品）8.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準提高至680元，個人繳費標準為380元，若某家庭3口人全部參保，其當年需繳納的居民醫(yī)保費用為（）A.3×（680+380）=3180元B.3×380=1140元C.3×（680-380）=900元D.3×680=2040元答案：B（解析：居民醫(yī)保費用由個人繳費和財政補助共同構(gòu)成，個人需繳納部分為380元/人，財政補助由政府承擔，故家庭需繳納3×380=1140元）9.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的支付標準有效期為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B（解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，談判藥品協(xié)議有效期為2年，到期后可根據(jù)實際情況重新談判）10.參保人員在定點零售藥店使用醫(yī)保個人賬戶購藥時，下列哪類藥品可以支付？A.胰島素（甲類藥品）B.蛋白質(zhì)粉（保健食品）C.新冠抗原檢測試劑（非醫(yī)保目錄）D.阿膠糕（中藥滋補品）答案：A（解析：個人賬戶可支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用；B、D屬于保健食品或滋補品，C未納入目錄，均不可用個人賬戶支付）11.2025年起，醫(yī)?；鸨O(jiān)管“行刑銜接”機制中，對騙取醫(yī)?；鹦袨榈男淌铝笜藴适牵ǎ〢.涉案金額5000元以上B.涉案金額1萬元以上C.涉案金額3萬元以上D.涉案金額5萬元以上答案：B（解析：根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》及醫(yī)保領(lǐng)域司法解釋，騙取醫(yī)?；?萬元以上的，應追究刑事責任）12.某參保人2025年因患惡性腫瘤在本地三級醫(yī)院住院，其住院費用中包含“質(zhì)子重離子治療”項目，該項目是否納入醫(yī)保支付范圍？A.全部納入，按甲類項目報銷B.部分納入，設單獨支付比例C.不納入，完全自費D.視統(tǒng)籌地區(qū)政策而定答案：B（解析：2025年國家醫(yī)保局明確將符合條件的質(zhì)子重離子治療項目納入醫(yī)保支付范圍，按“乙類項目”管理，需先自付一定比例后再按醫(yī)保比例報銷）13.2025年醫(yī)保參保長效機制要求，各類學校應在（）前完成在校學生的居民醫(yī)保集中參保繳費工作A.每年3月31日B.每年6月30日C.每年9月30日D.每年12月31日答案：C（解析：根據(jù)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，各類學校應在秋季學期開學后3個月內(nèi)（即9月30日前）完成學生參保繳費）14.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，下列哪類情形無需提供證明材料？A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.臨時外出就醫(yī)人員答案：D（解析：2025年簡化異地就醫(yī)備案流程，臨時外出就醫(yī)人員實行“承諾制”備案，無需提供證明材料；其他三類仍需提供戶籍證明、居住證或工作證明）15.2025年醫(yī)保電子憑證的應用范圍不包括（）A.定點醫(yī)院掛號、結(jié)算B.定點藥店購藥支付C.參保信息查詢D.商業(yè)保險理賠答案：D（解析：醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關(guān)業(yè)務使用，商業(yè)保險理賠需通過其他渠道）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）A.參保人本人的門診掛號費B.參保人配偶的住院個人自付費用C.參保人父母的體檢費用（定點醫(yī)療機構(gòu)）D.參保人子女的醫(yī)保統(tǒng)籌基金欠費補繳答案：ABC（解析：個人賬戶可支付本人及近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，或購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；D項醫(yī)保統(tǒng)籌基金欠費需由單位或個人補繳，不可用個人賬戶支付）2.下列屬于2025年醫(yī)保新政策優(yōu)化內(nèi)容的有（）A.取消居民醫(yī)保參保戶籍限制B.擴大門診慢特病病種范圍至50種以上C.實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟D.推行醫(yī)保藥品“雙通道”管理全覆蓋答案：ABCD（解析：2025年醫(yī)保重點工作包括破除戶籍參保限制、擴圍慢特病、全面實施家庭共濟、“雙通道”全覆蓋等）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）A.繳費標準不同（居民按年繳費，職工按月繳費）B.待遇水平不同（職工醫(yī)保報銷比例通常更高）C.個人賬戶設置不同（居民醫(yī)保一般無個人賬戶）D.參保強制性不同（職工醫(yī)保為強制參保，居民醫(yī)保為自愿參保）答案：ABCD（解析：四項均為兩類醫(yī)保的核心區(qū)別）4.2025年醫(yī)保基金支付范圍包括（）A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.符合診療規(guī)范的康復治療費用C.急救車送醫(yī)的院前急救費用D.交通事故中由第三方承擔的醫(yī)療費用答案：ABC（解析：D項屬于第三方責任，醫(yī)?；鸩恢Ц?；A、B、C均符合醫(yī)保支付條件）5.參保人員申請門診慢特病待遇需滿足的條件包括（）A.已參加基本醫(yī)療保險B.經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認定符合病種標準C.按規(guī)定進行慢特病備案D.年度內(nèi)未享受過住院報銷待遇答案：ABC（解析：D項無關(guān)聯(lián)，慢特病待遇與住院報銷可疊加享受）6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）A.保基本、強基層B.突出臨床價值C.鼓勵創(chuàng)新藥納入D.控制目錄總數(shù)量答案：ABC（解析：目錄調(diào)整堅持“?；?、強基層、突出臨床價值、鼓勵創(chuàng)新”，不刻意控制總數(shù)量，而是動態(tài)優(yōu)化）7.下列行為屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保的有（）A.定點醫(yī)院虛記診療項目B.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生為患者開具超量處方答案：ABCD（解析：四項均屬于通過虛構(gòu)事實、隱瞞真相等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“跨省通辦”服務包括（）A.異地就醫(yī)備案線上辦理B.備案信息查詢C.住院費用跨省直接結(jié)算D.門診費用跨省直接結(jié)算答案：ABCD（解析：2025年全面實現(xiàn)異地就醫(yī)備案“跨省通辦”及住院、門診費用直接結(jié)算）9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員享受的待遇包括（）A.住院報銷B.門診統(tǒng)籌報銷C.大病保險待遇D.生育醫(yī)療費用報銷答案：ABCD（解析：居民醫(yī)保待遇涵蓋住院、門診、大病保險及符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用）10.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點包括（）A.推廣DRG/DIP付費B.完善門診按人頭付費C.探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效付費D.擴大按項目付費范圍答案：ABC（解析：支付方式改革目標是減少按項目付費，推廣DRG/DIP、門診人頭付費、中醫(yī)療效付費等多元復合支付方式）三、判斷題（每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡后，若繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定的最低年限，可一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√（解析：符合《社會保險法》關(guān)于職工醫(yī)保退休補繳的規(guī)定）2.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可以同時參加職工醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×（解析：基本醫(yī)保實行“一人一?！?，不得重復參保、重復享受待遇）3.定點零售藥店可以使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥Ц侗＝∑焚M用。（）答案：×（解析：保健品不屬于醫(yī)保目錄范圍，不得用醫(yī)保基金支付）4.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費用，應由醫(yī)保基金先行支付，再向責任人追償。（）答案：√（解析：根據(jù)《社會保險法》，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬敚灰娏x勇為屬于此類情形）5.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制實施后，個人賬戶資金可以提取現(xiàn)金使用。（）答案：×（解析：個人賬戶實行?？顚Ｓ?，不得提取現(xiàn)金或挪作他用）6.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用均可直接結(jié)算。（）答案：×（解析：僅限備案地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，非聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)需手工報銷）7.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報銷，“乙類藥品”需先自付一定比例后再報銷。（）答案：√（解析：甲類藥品按100%計入報銷基數(shù)，乙類藥品需先自付10%-30%，剩余部分按比例報銷）8.參保人員中斷繳納職工醫(yī)保費3個月以上的，補繳后即可恢復醫(yī)保待遇，無需等待期。（）答案：×（解析：多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定中斷繳費3個月以上的，補繳后設置3-6個月的待遇等待期）9.2025年醫(yī)保電子憑證可以替代實體社保卡，在所有醫(yī)保業(yè)務中使用。（）答案：√（解析：國家推動醫(yī)保電子憑證與實體卡“一碼通”，逐步實現(xiàn)電子憑證全場景應用）10.定點醫(yī)療機構(gòu)為降低醫(yī)保基金支出，可限制參保人使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。（）答案：×（解析：定點醫(yī)療機構(gòu)不得限制參保人合理用藥需求，需優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的核心內(nèi)容。答案：核心內(nèi)容包括：（1）優(yōu)化個人賬戶計入辦法，單位繳費不再劃入個人賬戶，個人賬戶僅保留個人繳費部分；（2）擴大個人賬戶使用范圍，允許支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的個人自付費用；（3）增強門診統(tǒng)籌保障功能，提高普通門診報銷比例（多數(shù)地區(qū)不低于50%），擴大慢特病病種覆蓋范圍；（4）規(guī)范個人賬戶使用管理，禁止用于非醫(yī)療支出或套現(xiàn)。2.列舉2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的三項重點措施。答案：（1）推進智能監(jiān)控全覆蓋，利用大數(shù)據(jù)篩查異常診療行為；（2）強化“雙隨機、一公開”檢查，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)場檢查力度；（3）落實“行刑銜接”機制，對騙取醫(yī)?；鸾痤~達1萬元以上的，移送司法機關(guān)追究刑事責任；（4）建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為（任答三項即可）。3.說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在繳費和待遇上的主要差異。答案：繳費差異：（1）職工醫(yī)保由單位和個人共同按月繳費，繳費基數(shù)為職工工資；（2）居民醫(yī)保由個人按年繳費，財政給予補助，繳費標準低于職工醫(yī)保。待遇差異：（1）職工醫(yī)保報銷比例更高（住院報銷通常70%-90%，居民醫(yī)保60%-80%）；（2）職工醫(yī)保設有個人賬戶，居民醫(yī)保一般無個人賬戶；（3）職工醫(yī)保繳費滿一定年限（通常20-30年）后可享受退休免繳待遇，居民醫(yī)保需終身繳費。4.簡述參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。答案：（1）備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等渠道提交異地就醫(yī)備案申請（臨時就醫(yī)無需證明材料）；（2）選點：選擇就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)；（3）就診：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？ň驮\，結(jié)算時直接扣除醫(yī)保報銷部分，個人只需支付自付費用；（4）查詢：通過“國家醫(yī)保服務平臺”查詢結(jié)算結(jié)果及費用明細。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判準入”的主要流程包括哪些環(huán)節(jié)？答案：（1）申報：企業(yè)提交藥品申報材料，說明臨床價值、價格等；（2）評審：專家對藥品的臨床必要性、經(jīng)濟性等進行評估；（3）談判：醫(yī)保部門與企業(yè)協(xié)商確定支付標準；（4）公布：通過談判的藥品納入目錄，明確支付范圍和有效期；（5）執(zhí)行：新目錄在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行（部分省份可按規(guī)定調(diào)整乙類藥品比例）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，45歲，某市企業(yè)職工（參加職工醫(yī)保），2025年7月因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院（跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院）住院治療，總費用18萬元（均符合醫(yī)保目錄）。張某參保地職工醫(yī)保政策：起付線1500元，報銷比例為起付線以上至10萬元部分85%，10萬元至30萬元部分90%，大病保險起付線1.5萬元，報銷比例60%（合規(guī)費用超過起付線部分）。問題：（1）張某若已辦理異地就醫(yī)備案，其住院費用醫(yī)保基金支付多少？（2）若張某未辦理備案，報銷比例降低10%，則醫(yī)?；鹬Ц抖嗌?？答案：（1）備案后報銷計算：①基本醫(yī)保支付：（100000-1500）×85%+（180000-100000）×90%=83675+72000=155675元②大病保險支付：合規(guī)費用=180000-1500=178500元；大病起付線1.5萬元，支付金額=（178500-15000）×60%=163500×60%=98100元（注：部分地區(qū)大病保險計算基數(shù)為基本醫(yī)保報銷后的個人自付部分，需根據(jù)具體政策調(diào)整。本題假設大病保險覆蓋全部