2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)醫(yī)保政策與醫(yī)療一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，醫(yī)療機構(gòu)未提前告知并經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)的自費藥品、診療項目費用，應(yīng)如何處理？A.由患者全額承擔(dān)B.由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)C.醫(yī)?；鸢幢壤Ц禗.雙方協(xié)商分擔(dān)答案：B解析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十一條，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，未履行告知義務(wù)的自費費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。2.參保職工小王因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費用報銷比例與備案人員相比：A.降低5個百分點B.降低10個百分點C.不降低D.提高5個百分點答案：C解析：2025年醫(yī)保異地就醫(yī)政策優(yōu)化，明確急診搶救人員視同已備案，報銷比例與參保地同級別醫(yī)院一致，不降低待遇。3.下列哪項不屬于醫(yī)?；颊叩幕緳?quán)益？A.要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.查詢個人醫(yī)保繳費及消費記錄C.要求將不屬于醫(yī)保支付范圍的費用納入報銷D.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)提出投訴答案：C解析：醫(yī)?；饍H支付符合規(guī)定的費用，患者無權(quán)要求將非合規(guī)費用納入報銷，此為虛構(gòu)權(quán)益。4.某參?；颊咴诙c醫(yī)院住院，經(jīng)診斷需使用醫(yī)保目錄外的高值耗材，醫(yī)生未告知直接使用，患者出院時發(fā)現(xiàn)該費用未報銷，正確的維權(quán)途徑是：A.向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科投訴，要求醫(yī)院承擔(dān)該費用B.直接向法院起訴醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.自行承擔(dān)費用D.向醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議答案：A解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條，醫(yī)療機構(gòu)使用自費項目需履行告知義務(wù)，未告知的由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相關(guān)費用。5.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的范圍不包括：A.配偶在定點藥店購買的感冒藥B.本人在民營醫(yī)院的體檢費用C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.子女在非定點機構(gòu)的牙科矯正費用答案：D解析：個人賬戶僅限支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)費用，非定點機構(gòu)的美容類（如牙科矯正）費用不可用。6.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的報銷金額有異議，應(yīng)在多長時間內(nèi)提出復(fù)核申請？A.15個工作日B.30個工作日C.60個自然日D.90個自然日答案：B解析：《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)條例》規(guī)定，參保人員對待遇核定有異議的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)提出復(fù)核申請。7.下列哪種情形屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.因交通事故造成的傷害（已由第三方賠付）B.突發(fā)疾病在定點醫(yī)院的急救費用C.符合規(guī)定的門診慢特病治療費用D.按規(guī)定備案的異地住院費用答案：A解析：《社會保險法》第三十條明確，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)保支付范圍，已由第三方賠付的部分基金不予支付。8.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括：A.在定點藥店掃碼購藥B.替代身份證辦理住院登記C.在非定點醫(yī)院結(jié)算費用D.線上查詢個人醫(yī)保參保信息答案：C解析：醫(yī)保電子憑證僅限在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用，非定點機構(gòu)無法通過電子憑證結(jié)算。9.參?；颊咝±钤卺t(yī)院就診時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的處方中包含與病情無關(guān)的藥品，正確的做法是：A.拒絕簽字并向醫(yī)院醫(yī)?？婆e報B.自行更改處方后取藥C.按處方取藥后要求醫(yī)保報銷D.與醫(yī)生協(xié)商減少藥品數(shù)量答案：A解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，參保人員有權(quán)拒絕不合理診療，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療可向醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門或醫(yī)保行政部門舉報。10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保滿5年以上，其住院報銷比例可享受的優(yōu)惠是：A.提高2個百分點（不超過90%）B.提高5個百分點（不超過95%）C.按原比例報銷，無優(yōu)惠D.提高10個百分點（不設(shè)上限）答案：A解析：2025年多地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策新增“連續(xù)參保激勵機制”，連續(xù)參保滿5年者，報銷比例提高2個百分點，最高不超過90%。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保患者的知情權(quán)主要包括：A.醫(yī)療費用明細(xì)清單的獲取權(quán)B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品/診療項目的知情權(quán)C.自費項目的提前告知權(quán)D.醫(yī)保報銷比例及起付線的知曉權(quán)答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，患者有權(quán)了解費用構(gòu)成、醫(yī)保政策及自費項目信息。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的適用人員包括：A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地急診搶救人員答案：ABCD解析：國家醫(yī)保局2025年重點推進四類人員異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。3.下列行為中，侵害醫(yī)保患者權(quán)益的有：A.醫(yī)院要求患者住院時預(yù)繳超出合理范圍的押金B(yǎng).藥店將保健品冒充藥品刷醫(yī)?？–.醫(yī)生因患者使用醫(yī)保而限制其選擇目錄內(nèi)藥品D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)未在規(guī)定時限內(nèi)完成報銷審核答案：ABCD解析：以上行為分別涉及違規(guī)收費、欺詐騙保、限制用藥選擇權(quán)、服務(wù)效率低下，均損害患者權(quán)益。4.職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟的使用范圍包括：A.配偶在定點醫(yī)院的門診掛號費B.子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費C.父母在定點藥店購買的降壓藥D.本人在非定點機構(gòu)的中醫(yī)理療費答案：ABC解析：共濟僅限定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費用或參保繳費，非定點機構(gòu)費用不可用。5.參保人員可通過哪些渠道查詢個人醫(yī)保參保及消費記錄？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口C.定點醫(yī)院/藥店的醫(yī)保自助查詢機D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD解析：2025年醫(yī)保信息平臺已實現(xiàn)多渠道查詢功能，覆蓋線上線下。6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，參保人員的義務(wù)包括：A.不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用B.不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取報銷C.配合醫(yī)保部門調(diào)查違規(guī)行為D.主動舉報他人欺詐騙保行為答案：ABC解析：舉報是權(quán)利而非義務(wù)，D選項為倡導(dǎo)行為，非強制義務(wù)。7.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點包括：A.擴大DRG/DIP付費覆蓋范圍B.推行門診按人頭付費C.對中醫(yī)特色服務(wù)探索按療效付費D.取消所有按項目付費方式答案：ABC解析：支付方式改革強調(diào)多元復(fù)合，而非完全取消按項目付費，D錯誤。8.下列情形中，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц兜挠校篈.交通事故中第三方逃逸，無法確定賠付責(zé)任B.因見義勇為受傷，第三方暫無賠付能力C.參保人員自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費用D.工傷事故中用人單位未繳納工傷保險答案：AB解析：《社會保險法》規(guī)定，第三人不支付或無法確定的，基金可先行支付；自殺、工傷（應(yīng)由工傷保險支付）不屬于先行支付范圍。9.醫(yī)?；颊叩倪x擇權(quán)包括：A.自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診B.在目錄內(nèi)藥品中選擇具體品種C.要求醫(yī)生開具與病情不符的高價藥D.拒絕不必要的檢查和治療答案：ABD解析：選擇權(quán)需在合理診療范圍內(nèi)，C選項屬于不合理要求，不屬于合法權(quán)益。10.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.突出臨床價值，優(yōu)先納入救命救急的新藥B.嚴(yán)格控制目錄外藥品使用比例C.對價格過高的藥品開展談判準(zhǔn)入D.完全保留原目錄中所有藥品答案：ABC解析：目錄調(diào)整遵循“有進有出”原則，D錯誤。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員未按時繳納醫(yī)保費，補繳后可立即享受住院報銷待遇。（）答案：×解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補繳通常有等待期（如90天），職工醫(yī)保補繳后一般次月起享受待遇（斷繳3個月內(nèi)）。2.定點醫(yī)院為完成醫(yī)?？刭M指標(biāo)，要求患者“住院15天必須出院”，屬于侵害患者權(quán)益的行為。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》禁止分解住院、強制出院等行為，侵害患者就醫(yī)權(quán)益。3.參保人員可憑醫(yī)保電子憑證在全國所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×解析：僅限已開通異地直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。4.醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人私有財產(chǎn)，可用于購買商業(yè)保險或提現(xiàn)。（）答案：×解析：個人賬戶資金?？顚Ｓ茫豢商岈F(xiàn)，部分地區(qū)允許購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險。5.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供超出醫(yī)保支付范圍的服務(wù)時，只需口頭告知即可，無需書面簽字。（）答案：×解析：需經(jīng)患者或家屬書面確認(rèn)，口頭告知不具備法律效力。6.參保人員因犯罪被判刑期間，仍可享受醫(yī)保待遇。（）答案：×解析：服刑期間暫停醫(yī)保待遇，釋放后可按規(guī)定恢復(fù)。7.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×解析：僅限備案地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。8.醫(yī)保患者有權(quán)要求查看并復(fù)印自己的住院病歷、費用清單等資料。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確患者有權(quán)復(fù)制客觀病歷資料。9.2025年起，所有醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品均按100%比例報銷。（）答案：×解析：目錄內(nèi)藥品分甲類（全額納入）、乙類（部分自付），報銷比例仍有差異。10.參保人員發(fā)現(xiàn)藥店用醫(yī)?？ㄋ⑹廴沼闷罚上蜥t(yī)保行政部門舉報，經(jīng)查實后可獲得獎勵。（）答案：√解析：《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》規(guī)定，對查證屬實的舉報給予獎勵。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述醫(yī)?；颊摺爸橥鈾?quán)”的具體內(nèi)容。答案：①有權(quán)了解本次診療中使用的藥品、診療項目是否屬于醫(yī)保支付范圍；②對需個人自費的項目（如目錄外藥品、高值耗材），有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提前書面告知并簽字確認(rèn)；③有權(quán)獲取完整的醫(yī)療費用明細(xì)清單，包括項目名稱、數(shù)量、單價、醫(yī)保支付與個人自付金額；④對醫(yī)保報銷政策（如起付線、報銷比例、年度限額）有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)/經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)主動解釋。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程是什么？答案：①備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口，提交異地就醫(yī)備案申請（需選擇備案類型：異地安置、長期居住、臨時就醫(yī)等）；②選定點：在備案地選擇已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)；③就診：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就醫(yī)，住院時辦理醫(yī)保登記，門診直接結(jié)算；④結(jié)算：出院時直接扣除醫(yī)保報銷部分，僅需支付個人自付費用。注：急診搶救人員可先就診后備案，視同已備案。3.列舉5種醫(yī)保基金不予支付的情形。答案：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的（如工傷）；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（如交通事故，已由第三方賠付）；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如國家免費疫苗接種）；④在境外就醫(yī)的（包括港澳臺地區(qū)）；⑤參保人員因故意自傷、斗毆、酗酒、吸毒等導(dǎo)致的醫(yī)療費用；⑥體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用（符合規(guī)定的門診慢特病體檢除外）。4.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院存在“掛床住院”違規(guī)行為，可通過哪些渠道舉報？答案：①向醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理部門投訴（如醫(yī)保科）；②撥打參保地醫(yī)保行政部門舉報電話（如12393）；③通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“欺詐騙保線索舉報”模塊在線提交；④郵寄書面材料至參保地醫(yī)保局基金監(jiān)管處；⑤向同級紀(jì)檢監(jiān)察部門反映（涉及公職人員違紀(jì)的）。5.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策的主要內(nèi)容有哪些？答案：①個人賬戶計入方式調(diào)整：在職職工個人賬戶由個人繳費部分（2%）全額計入，單位繳費部分（6%左右）不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；②門診統(tǒng)籌待遇提升：普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，起付線一般不超過當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?%，報銷比例從50%起步，退休人員適當(dāng)提高；③個人賬戶家庭共濟：允許參保人員將個人賬戶資金用于配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用支付或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費；④擴大個人賬戶使用范圍：可用于購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險、繳納長期護理保險費等。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：參?；颊邚埬常毠めt(yī)保）因肺炎在A市三級醫(yī)院住院，住院期間醫(yī)生開具了注射用頭孢（甲類藥品）、人血白蛋白（乙類藥品，自付比例20%）及肺部CT檢查（甲類項目）。出院時總費用12000元，其中頭孢3000元、白蛋白5000元、CT800元，其他費用3200元（均為甲類）。已知A市職工醫(yī)保住院起付線為800元，報銷比例為85%（三級醫(yī)院）。問題：計算張某需個人自付的金額。答案：①甲類費用總和：頭孢3000元+CT800元+其他3200元=7000元；②乙類費用（白蛋白）：5000元，其中20%自付=5000×20%=1000元，剩余80%=4000元納