慢性氣胸臨床病歷記錄范例病歷號(hào)：XXXX（實(shí)際病歷號(hào)按醫(yī)院規(guī)范填寫）患者基本信息姓名：李某（化名）性別：男年齡：35歲職業(yè)：辦公室職員入院時(shí)間：2023年X月X日10:00主訴：反復(fù)胸悶、活動(dòng)后氣促6月余，加重3天現(xiàn)病史患者6月余前無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)胸悶，伴活動(dòng)后氣促（步行上2層樓梯即感氣促明顯，休息后可緩解），無(wú)胸痛、咳嗽、發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部X線提示“左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約40%”，予胸腔閉式引流術(shù)（引流出血性液體約50ml后引出較多氣體），3天后復(fù)查胸片示肺復(fù)張，拔除引流管。出院1月余后癥狀復(fù)發(fā)，胸片提示“左側(cè)氣胸復(fù)發(fā)，肺壓縮約25%”，因癥狀較輕未再行引流，此后癥狀反復(fù)發(fā)作且間隔縮短。近3天胸悶、氣促加重（平臥時(shí)亦感氣促），伴左側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛（咳嗽時(shí)加重），無(wú)咳痰、發(fā)熱、咯血，門診胸部CT提示“左側(cè)慢性氣胸，肺壓縮約30%，胸膜多發(fā)粘連”，遂收入院。患病以來精神、食欲尚可，睡眠受氣促影響欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史否認(rèn)肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部疾病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙10年，每日約10支，未戒煙；無(wú)飲酒嗜好。已婚，配偶及1子體健。家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及類似疾病史。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)稍減弱，肋間隙無(wú)明顯增寬；左側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱，可聞及少量濕性啰音；右側(cè)語(yǔ)顫正常，叩診清音，呼吸音清。心臟：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢：雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查1.外院胸部X線（6月前）：左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約40%。2.我院門診胸部CT（入院前1天）：左側(cè)胸腔可見無(wú)肺紋理透亮區(qū)，肺組織壓縮約30%，胸膜可見多發(fā)條片狀高密度影（考慮粘連）；左肺上葉可見小片狀磨玻璃影，余肺野未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。4.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg。初步診斷1.左側(cè)慢性氣胸2.左側(cè)胸膜粘連診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查：胸部增強(qiáng)CT：明確肺內(nèi)病變性質(zhì)及胸膜粘連范圍。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、痰涂片找抗酸桿菌：排除結(jié)核性胸膜炎。肺功能檢查：評(píng)估肺通氣功能儲(chǔ)備。心電圖、心臟彩超：排除心源性氣促。2.治療措施：鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）：改善氧合，緩解氣促癥狀。對(duì)癥治療：氨溴索口服溶液止咳，布洛芬緩釋膠囊止痛（針對(duì)胸痛癥狀）。胸腔閉式引流評(píng)估：若肺壓縮進(jìn)一步加重（＞30%）或癥狀持續(xù)無(wú)緩解，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。多學(xué)科會(huì)診：請(qǐng)胸外科評(píng)估外科干預(yù)指征（如肺大皰切除術(shù)、胸膜固定術(shù)），明確是否需手術(shù)治療。病因治療：若確診結(jié)核感染，啟動(dòng)規(guī)范抗結(jié)核治療（如異煙肼、利福平聯(lián)合方案）。3.病情觀察：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，觀察胸悶、氣促及胸痛癥狀變化；每3日復(fù)查胸部X線（或CT），評(píng)估肺組織復(fù)張及胸膜粘連進(jìn)展情況。注：本病歷為臨床范