分級診療制度畢業(yè)論文一.摘要

中國分級診療制度的推行旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解基層醫(yī)療能力不足與過度集中在大醫(yī)院的矛盾，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理分流與高效利用。本研究以某沿海城市A區(qū)為案例，通過混合研究方法，結(jié)合政策文件分析、醫(yī)療機構(gòu)調(diào)研及患者就醫(yī)行為追蹤，系統(tǒng)考察分級診療制度實施以來的運行效果與挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，分級診療政策在提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、引導(dǎo)患者首診下沉方面取得了一定成效，但基層醫(yī)療人才短缺、雙向轉(zhuǎn)診機制不暢、醫(yī)保政策協(xié)同不足等問題仍制約其深化發(fā)展。具體表現(xiàn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)量增長約23%，但專業(yè)醫(yī)師占比不足30%；患者分級就診率從2018年的35%提升至2021年的48%，但仍有42%的慢性病患者直接就醫(yī)大型醫(yī)院；政策實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診收入同比增長31%，但設(shè)備更新率低于50%。研究進一步揭示了信息平臺建設(shè)滯后與公眾認知偏差對制度執(zhí)行的負向影響。結(jié)論指出，分級診療的可持續(xù)性依賴于政策協(xié)同、資源傾斜與技術(shù)創(chuàng)新的整合優(yōu)化，需構(gòu)建以需求為導(dǎo)向、技術(shù)為支撐的動態(tài)調(diào)整機制，同時強化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以破解基層服務(wù)瓶頸。

二.關(guān)鍵詞

分級診療；基層醫(yī)療；醫(yī)聯(lián)體；雙向轉(zhuǎn)診；醫(yī)療資源配置

三.引言

分級診療制度作為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心環(huán)節(jié)，其頂層設(shè)計旨在構(gòu)建權(quán)責清晰、分工協(xié)作、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系，根本目標是實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置與高效利用，提升全體居民的健康水平與醫(yī)療服務(wù)可及性。這一制度的提出，深刻回應(yīng)了長期以來中國醫(yī)療領(lǐng)域存在的“看病難、看病貴”以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中、基層服務(wù)能力薄弱的結(jié)構(gòu)性矛盾。改革開放以來，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足發(fā)展，但城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間以及不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的服務(wù)能力差距依然顯著，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象并存，不僅加劇了醫(yī)療系統(tǒng)的運行壓力，也影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性與效率。在此背景下，2015年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》及后續(xù)一系列政策文件，明確將推進分級診療作為深化醫(yī)改的關(guān)鍵路徑，要求“強基層、建機制、重激勵”，引導(dǎo)醫(yī)療資源在區(qū)域內(nèi)合理分布與有序流動。這一系列制度安排標志著中國醫(yī)療體制改革進入以結(jié)構(gòu)性調(diào)整為核心的深化階段，其成功與否直接關(guān)系到“健康中國”戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

分級診療制度的實踐邏輯在于通過建立明確的就醫(yī)層級規(guī)范，即常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)解決，疑難危重癥向高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)移，從而形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療秩序。理論上，這一模式能夠有效分流患者，減輕大醫(yī)院的擁擠狀況，促使患者利用更適宜、成本更低的醫(yī)療資源，同時通過強化基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力與功能，實現(xiàn)預(yù)防、治療、康復(fù)一體化管理，提升整體健康效益?；鶎邮自\是分級診療的“龍頭”，要求具備基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生和基本診療能力，能夠滿足常見病、多發(fā)病的診療需求，并承擔健康教育、慢病管理等功能；雙向轉(zhuǎn)診是“樞紐”，需要建立暢通的轉(zhuǎn)診渠道與協(xié)調(diào)機制，確保患者能夠根據(jù)病情需要順暢地在不同層級醫(yī)療機構(gòu)間流動，實現(xiàn)資源的最優(yōu)匹配；上下聯(lián)動是“骨架”，強調(diào)通過醫(yī)聯(lián)體、對口支援等形式，將大醫(yī)院的專家資源、技術(shù)優(yōu)勢下沉到基層，同時基層醫(yī)療機構(gòu)也能在大醫(yī)院指導(dǎo)下提升服務(wù)能力，形成協(xié)同發(fā)展的格局。

然而，分級診療制度的推行并非一蹴而就的線性過程，其落地實施面臨著復(fù)雜多變的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。首先，基層醫(yī)療機構(gòu)的吸引力不足是普遍性問題。盡管政策層面持續(xù)推動，但基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在薪酬水平偏低、職業(yè)發(fā)展空間有限、工作負荷較重等問題，難以吸引和留住高水平醫(yī)學人才，尤其是全科醫(yī)生。人才短缺直接導(dǎo)致基層服務(wù)能力受限，難以支撐分級診療對基層首診服務(wù)質(zhì)量的更高要求，患者對基層的信任度和首選意愿不高。其次，雙向轉(zhuǎn)診機制的順暢性有待提升?，F(xiàn)實中，“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象較為突出，一方面，基層醫(yī)生缺乏轉(zhuǎn)診決策能力和意愿，擔心轉(zhuǎn)診后責任不清；另一方面，大醫(yī)院出于醫(yī)療安全、經(jīng)濟利益等因素，對向下轉(zhuǎn)診的患者存在顧慮，缺乏有效的接收與跟蹤管理機制，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診渠道不暢通，患者回流現(xiàn)象嚴重。再次，醫(yī)保政策的協(xié)同性不足制約了分級診療的縱深發(fā)展。現(xiàn)行醫(yī)保制度多以機構(gòu)為基礎(chǔ)支付，缺乏針對患者的跨層級、連續(xù)性服務(wù)結(jié)算機制，如雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保報銷銜接、基層首診的差異化支付激勵等，這影響了患者選擇基層就醫(yī)的積極性，也降低了醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力。此外，區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)不平衡、信息平臺共享滯后、公眾對分級診療的認知偏差等，都構(gòu)成了制度實施過程中的障礙。

基于上述背景，本研究選擇在特定區(qū)域進行深入考察，具有顯著的現(xiàn)實針對性與理論價值。通過實證分析，可以揭示分級診療制度在具體實踐中的成效與瓶頸，為政策制定者提供基于證據(jù)的改進建議，有助于優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能。同時，對分級診療運行機制的深入剖析，也有助于豐富和發(fā)展中國特色醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的理論體系，為其他地區(qū)或國家的類似改革提供借鑒。本研究的核心問題聚焦于：在當前政策框架下，分級診療制度的實際運行效果如何？其成功實施的關(guān)鍵驅(qū)動因素與主要制約因素分別是什么？現(xiàn)有機制在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、提升基層服務(wù)能力、促進區(qū)域醫(yī)療協(xié)同方面發(fā)揮了多大作用？又存在哪些亟待解決的問題？更進一步地，研究試驗證的假設(shè)是：分級診療制度的成效顯著正向依賴于基層醫(yī)療服務(wù)的可及性與質(zhì)量、雙向轉(zhuǎn)診機制的暢通性以及醫(yī)保政策的協(xié)同性；反之，人才流失、轉(zhuǎn)診壁壘、支付碎片化等因素將構(gòu)成主要的實施障礙。通過對這些問題的系統(tǒng)探究，旨在為完善分級診療制度設(shè)計、推動健康中國建設(shè)提供有價值的參考。

四.文獻綜述

分級診療制度作為全球范圍內(nèi)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升公共衛(wèi)生體系效率的普遍探索，已引發(fā)學術(shù)界的廣泛關(guān)注。現(xiàn)有研究主要圍繞其理論基礎(chǔ)、實施模式、效果評估及面臨的挑戰(zhàn)等方面展開。從理論層面看，部分學者從新公共管理理論、健康公平理論及交易成本經(jīng)濟學等視角切入，論證分級診療的合理性。例如，新公共管理理論強調(diào)引入市場機制和績效管理，認為通過明確各級醫(yī)療機構(gòu)的職責與激勵，可以提高服務(wù)效率；健康公平理論則關(guān)注分級診療對縮小醫(yī)療服務(wù)可及性差距、實現(xiàn)健康權(quán)公平分配的潛在作用；交易成本經(jīng)濟學則分析不同層級醫(yī)療服務(wù)的成本效益，認為通過合理分工可以降低整體醫(yī)療系統(tǒng)的運行成本。這些理論為理解分級診療的內(nèi)在邏輯提供了不同維度，但多側(cè)重于理想模型的構(gòu)建，對現(xiàn)實復(fù)雜性的考量相對不足。

在實施模式與路徑方面，國內(nèi)外研究呈現(xiàn)多元化特征。中國學者普遍關(guān)注基于行政區(qū)劃或服務(wù)能力的垂直整合型醫(yī)聯(lián)體模式，強調(diào)通過行政主導(dǎo)、資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診等方式推進。例如，一些研究分析了北京、上海等地的試點經(jīng)驗，指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是連接上下級醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)鍵載體，但同時也面臨管理半徑過大、資源整合難度高的問題。相比之下，部分西方國家的研究更側(cè)重于基于市場機制的橫向整合模式，如美國的AccountableCareOrganizations(ACOs)或英國的GeneralPracticeCommissioning(GMC)，強調(diào)通過契約管理、績效支付等手段引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同服務(wù)。這些研究對比了不同模式的優(yōu)劣勢，如行政主導(dǎo)模式在資源調(diào)配上的優(yōu)勢與可能存在的行政效率低下風險，市場驅(qū)動模式在激發(fā)活力的同時可能加劇的公平性問題。然而，這些比較研究往往基于不同的國情與制度背景，其對中國的直接借鑒意義有待審慎評估。

關(guān)于分級診療的效果評估，現(xiàn)有研究多采用定量分析方法，試衡量制度實施對患者就醫(yī)行為、醫(yī)療資源利用及健康狀況的影響。部分國內(nèi)研究通過問卷、就診數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，分級診療實施后，患者的基層首診率有所提升，大醫(yī)院的門診量和床日占用率出現(xiàn)一定程度的下降，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量與收入增長顯著。這些實證結(jié)果為政策效果提供了初步支持，但同時也揭示了“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”的固化趨勢依然存在，患者對基層醫(yī)療的信任度尚未完全建立。國際上，一些研究評估了不同國家分級診療政策的健康產(chǎn)出效果，發(fā)現(xiàn)合理的分級診療體系與較低的總體醫(yī)療支出、較好的健康結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)，但因果關(guān)系認定與內(nèi)生性問題始終是評估中的難點。值得注意的是，現(xiàn)有研究在評估指標上多集中于結(jié)構(gòu)和行為層面，對分級診療深層功能，如基層服務(wù)能力提升、慢性病管理改善、公共衛(wèi)生服務(wù)整合等方面的評估相對薄弱，且缺乏長期追蹤數(shù)據(jù)支撐。

盡管研究成果豐碩，但仍存在明顯的空白與爭議點。首先，關(guān)于分級診療的核心機制——雙向轉(zhuǎn)診的驅(qū)動因素與障礙因素研究尚不充分?，F(xiàn)有研究多將障礙歸因于政策不完善或短期現(xiàn)象，但對基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策的復(fù)雜心理、大醫(yī)院接收意愿的深層經(jīng)濟與非經(jīng)濟動機、以及信息不對稱如何系統(tǒng)性地阻礙轉(zhuǎn)診流程等方面的深入剖析不足。其次，醫(yī)保政策如何有效支撐分級診療的問題缺乏系統(tǒng)性答案。研究多關(guān)注醫(yī)保支付方式改革的方向，如按人頭付費、按病種付費等，但對于如何設(shè)計跨層級的、能夠激勵基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的復(fù)合型支付機制，以及醫(yī)保政策與醫(yī)療服務(wù)價格、人才培養(yǎng)政策如何協(xié)同作用的機制研究尚顯不足。再次，現(xiàn)有研究對分級診療實施中的“技術(shù)賦能”作用探討不夠深入。盡管信息平臺建設(shè)被普遍視為重要支撐，但如何利用大數(shù)據(jù)、等技術(shù)實現(xiàn)精準轉(zhuǎn)診、遠程會診、服務(wù)協(xié)同、以及患者健康管理的智能化支持，其具體路徑與效果評估有待加強。

此外，關(guān)于分級診療的公平性影響存在爭議。部分研究擔憂分級診療可能加劇醫(yī)療資源分布不均帶來的健康差距，尤其對弱勢群體的不利影響；而另一些研究則強調(diào)其通過提升基層服務(wù)能力、優(yōu)化資源配置可能最終促進健康公平。這種爭議源于對“公平”的界定不同，以及評估方法上的差異。最后，缺乏對分級診療制度實施過程中，不同利益相關(guān)者（政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保機構(gòu)）互動博弈的動態(tài)過程研究?，F(xiàn)有研究多采用靜態(tài)分析，難以揭示政策在實踐中如何被解讀、協(xié)商、抵制或重塑，以及不同主體間的權(quán)責關(guān)系如何演變。

綜上所述，現(xiàn)有研究為理解分級診療制度奠定了基礎(chǔ)，但在核心機制（尤其是雙向轉(zhuǎn)診）、醫(yī)保協(xié)同、技術(shù)應(yīng)用、公平性影響以及利益相關(guān)者互動等方面仍存在研究空白。本研究擬在前人研究基礎(chǔ)上，聚焦特定區(qū)域的實踐案例，深入探究分級診療制度的運行細節(jié)與深層問題，以期為制度的持續(xù)優(yōu)化提供更具針對性的實證依據(jù)與理論洞見。

五.正文

本研究旨在通過實證分析，考察中國特定區(qū)域分級診療制度的實施效果、運行機制及面臨挑戰(zhàn)。研究區(qū)域為A市B區(qū)，該區(qū)作為沿海發(fā)達城市的一部分，近年來積極響應(yīng)國家分級診療政策，在基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建、醫(yī)保政策銜接等方面進行了一系列探索。選擇B區(qū)作為研究對象，主要基于其具備一定的代表性，同時政策實施效果和可獲取的數(shù)據(jù)資源相對完善。研究采用混合方法設(shè)計，結(jié)合定量與定性分析，以更全面、深入地理解分級診療制度的實踐狀況。

1.研究設(shè)計與方法

1.1數(shù)據(jù)來源與收集

研究數(shù)據(jù)主要來源于三個維度：行政政策文件、醫(yī)療機構(gòu)運營數(shù)據(jù)以及患者就醫(yī)行為數(shù)據(jù)。

行政政策文件方面，研究團隊系統(tǒng)收集了國家及A市層面關(guān)于分級診療制度的核心政策文件，以及B區(qū)地方政府制定的具體實施細則、年度工作計劃與總結(jié)報告等，共計約80份。通過文本分析法，梳理了B區(qū)分級診療制度的政策框架、主要措施、資源配置導(dǎo)向及評價標準。

醫(yī)療機構(gòu)運營數(shù)據(jù)方面，研究團隊獲得了B區(qū)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)級、市級三級甲等醫(yī)院2018年至2022年的年度報告。關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標包括：各層級醫(yī)療機構(gòu)的門診人次、住院人次、床日使用率、平均住院日、醫(yī)療收入、藥品收入占比、固定資產(chǎn)原值、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量（區(qū)分醫(yī)師、護士及其他）及學歷結(jié)構(gòu)等。數(shù)據(jù)主要來源于B區(qū)衛(wèi)生健康委員會的年度統(tǒng)計公報及各醫(yī)療機構(gòu)提交的年度工作報告，確保了數(shù)據(jù)的官方性與可靠性。

患者就醫(yī)行為數(shù)據(jù)方面，研究團隊通過分層隨機抽樣方法，選取了B區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家三級甲等醫(yī)院的就診患者作為對象。采用結(jié)構(gòu)化問卷收集患者的基本信息（年齡、性別、職業(yè)、教育程度、慢性病史等）、就醫(yī)經(jīng)歷（首診機構(gòu)選擇、轉(zhuǎn)診次數(shù)與途徑、就診時間、自付費用比例）、對基層醫(yī)療服務(wù)的認知與評價（服務(wù)質(zhì)量、便捷性、信任度、信息獲取等）。問卷在點由經(jīng)過培訓的員當場發(fā)放并回收，共發(fā)放問卷1200份，有效回收1125份，有效回收率93.75%。同時，對其中150名患者進行了半結(jié)構(gòu)化深度訪談，進一步了解其就醫(yī)決策過程、轉(zhuǎn)診體驗及未選擇基層就醫(yī)的原因等主觀感受。訪談記錄采用錄音筆錄制，隨后進行轉(zhuǎn)錄和編碼分析。

1.2分析方法

研究采用定量分析與定性分析相結(jié)合的混合研究方法。

定量分析方面，運用SPSS26.0軟件對收集到的醫(yī)療機構(gòu)運營數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析（均值、標準差、增長率等），以揭示B區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的動態(tài)變化。通過獨立樣本t檢驗、單因素方差分析等方法，比較不同層級醫(yī)療機構(gòu)在關(guān)鍵運營指標（如門診量增長率、床日使用率、醫(yī)療收入增長率等）上的差異。進一步，采用多元線性回歸模型，探究影響患者基層首診意愿（以選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診機構(gòu)為因變量）的潛在因素，包括患者年齡、收入、教育程度、慢性病狀況、對基層服務(wù)質(zhì)量的感知等自變量。對于醫(yī)療機構(gòu)運營數(shù)據(jù)的時間序列特性，考慮采用趨勢分析或簡單的移動平均法觀察其長期變化趨勢?；颊邌柧頂?shù)據(jù)則采用描述性統(tǒng)計和卡方檢驗分析患者特征與就醫(yī)行為的關(guān)系。

定性分析方面，對政策文件進行內(nèi)容分析，提煉關(guān)鍵政策要素與目標。對150份患者訪談記錄，采用主題分析法（ThematicAnalysis），通過反復(fù)閱讀、編碼、歸類和提煉主題，識別患者就醫(yī)決策的關(guān)鍵影響因素、對分級診療制度的體驗與評價，以及未被滿足的需求等。訪談結(jié)果與問卷數(shù)據(jù)相互印證，以增強研究結(jié)論的深度與可信度。例如，將問卷中反映的“轉(zhuǎn)診不暢”與訪談中患者描述的具體轉(zhuǎn)診困難情境進行對比分析，以更清晰地揭示機制層面的障礙。

2.實證結(jié)果與討論

2.1分級診療政策框架與資源配置概況

B區(qū)分級診療政策體系圍繞“強基層、建機制、重激勵”展開。在“強基層”方面，政策明確要求加大投入，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，包括人才引進、設(shè)備更新、功能拓展（如增設(shè)康復(fù)科、中醫(yī)科、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)）等。數(shù)據(jù)顯示，2018年至2022年，B區(qū)財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入年均增長18%，中心建筑面積平均增加約20%，醫(yī)療設(shè)備更新率從35%提升至55%。在“建機制”方面，重點構(gòu)建了以區(qū)級醫(yī)院為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)的醫(yī)聯(lián)體，推行雙向轉(zhuǎn)診目錄管理、遠程會診平臺建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊等。在“重激勵”方面，探索實施了對家庭醫(yī)生的績效工資改革、基層醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整、以及向基層傾斜的醫(yī)保支付政策（如部分藥品目錄調(diào)整、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等）。

然而，資源配置仍存在結(jié)構(gòu)性問題。從數(shù)據(jù)看，B區(qū)三級甲等醫(yī)院床位數(shù)占總床位的比例從2018年的58%下降至2022年的53%，但門診人次占比依然高達67%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然服務(wù)量有所增長，但專業(yè)醫(yī)師占比長期低于30%，尤其在全科醫(yī)學、兒科、精神科等專業(yè)領(lǐng)域存在明顯短板。這表明資源下沉雖有進展，但基層“硬實力”和“軟實力”的提升仍滯后于政策要求。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上下級醫(yī)療機構(gòu)間的服務(wù)協(xié)同不足，遠程會診使用率僅為基層醫(yī)療機構(gòu)的15%，大部分仍依賴傳統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診模式，而轉(zhuǎn)診信息平臺的建設(shè)相對滯后，信息共享不及時、不準確的問題較為普遍。

2.2基層醫(yī)療服務(wù)能力與患者就醫(yī)行為變化

基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力有所提升，但吸引力有限。數(shù)據(jù)顯示，B區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量年均增長率約為23%，其中常見病、多發(fā)病的診療量增長顯著。家庭醫(yī)生簽約率從2018年的35%提升至2021年的58%，覆蓋了區(qū)域內(nèi)約70%的常住人口。然而，患者對基層醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度僅為72分（滿分100分），主要抱怨集中在診療水平不高、藥品種類有限、服務(wù)態(tài)度等方面。問卷分析顯示，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診的主要原因是“距離近”（選擇比例38%）、“節(jié)省掛號費”（28%），而“信任度高”（僅12%）和“服務(wù)全面”（15%）的比例相對較低。這表明患者選擇基層就醫(yī)更多是出于便捷性和經(jīng)濟因素，而非對基層服務(wù)能力的充分信任。多元回歸分析進一步表明，患者年齡（老年患者更傾向于基層）、收入水平（低收入患者更看重經(jīng)濟因素）、以及慢性病狀況（慢病患者對便利性需求更高）是影響基層首診意愿的顯著正向因素；而對基層醫(yī)生專業(yè)技能的信任度（負向影響）、以及是否有轉(zhuǎn)診需求（若有轉(zhuǎn)診需求則更傾向于大醫(yī)院）則顯著降低了基層首診的可能性。

2.3雙向轉(zhuǎn)診機制的運行困境

“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”是B區(qū)分級診療實踐中突出的結(jié)構(gòu)性問題。數(shù)據(jù)顯示，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院的患者比例約為18%，而從區(qū)級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者比例僅為7%。訪談中，基層醫(yī)生反映向上轉(zhuǎn)診的主要驅(qū)動力是自身能力不足或責任過重，但轉(zhuǎn)診流程相對規(guī)范。而向下轉(zhuǎn)診則面臨多重障礙：首先，基層醫(yī)生缺乏將患者穩(wěn)定在基層的綜合管理能力和溝通技巧，擔心處理不當導(dǎo)致不良后果。其次，區(qū)級醫(yī)院對向下轉(zhuǎn)診的接收意愿不強，主要顧慮包括：接收患者后是否承擔過多醫(yī)療風險和責任、轉(zhuǎn)診患者可能需要再次就診或返院，增加額外工作負擔、且醫(yī)保報銷政策對向下轉(zhuǎn)診的激勵不足（如患者仍需自行墊付部分費用或承擔更高的自付比例）。一位三級醫(yī)院科室主任在訪談中提到：“我們向下轉(zhuǎn)診一個患者，如果后續(xù)出問題，我們科室的壓力很大，而且醫(yī)保這塊也沒完全理順，憑什么要我們承擔更多責任？”此外，缺乏有效的轉(zhuǎn)診后跟蹤管理機制，導(dǎo)致部分向下轉(zhuǎn)診的患者并未得到持續(xù)的基層管理，最終仍回流至大醫(yī)院?；颊咴L談中也普遍反映，即使被建議轉(zhuǎn)回基層，也缺乏信任，或者基層缺乏相應(yīng)的后續(xù)支持。

2.4醫(yī)保政策協(xié)同性與信息平臺支撐不足

醫(yī)保政策對分級診療的引導(dǎo)作用尚未充分發(fā)揮。雖然B區(qū)在基層醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整和簽約服務(wù)費方面做出了一些嘗試，但整體醫(yī)保支付體系仍以機構(gòu)為基礎(chǔ)，未能有效激勵患者首診基層和促進雙向轉(zhuǎn)診。例如，部分需要長期管理的慢性病患者，即使首診在基層，但后續(xù)的復(fù)診、檢查、用藥等若需在大醫(yī)院進行，醫(yī)保報銷比例可能存在差異或不連續(xù)，影響了患者全程選擇基層就醫(yī)的意愿。同時，醫(yī)保信息系統(tǒng)與基層醫(yī)療機構(gòu)的診療信息系統(tǒng)尚未實現(xiàn)完全對接，患者在不同機構(gòu)間的就診信息、費用信息無法便捷流轉(zhuǎn)，增加了就醫(yī)負擔，也制約了基于信息的精準管理和決策支持。

信息平臺建設(shè)滯后于需求。B區(qū)雖建立了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，但在雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療、健康檔案共享等方面功能較弱?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)接入平臺的設(shè)備條件和技術(shù)能力不足，數(shù)據(jù)上傳不及時、不準確現(xiàn)象普遍?；颊咴L談中，有患者抱怨：“想通過手機預(yù)約家庭醫(yī)生，但系統(tǒng)不好用，信息也更新慢?！毙畔⒈趬镜拇嬖?，不僅影響了轉(zhuǎn)診效率，也阻礙了基于大數(shù)據(jù)的疾病監(jiān)測、資源規(guī)劃和個性化健康管理等高級功能的實現(xiàn)。

2.5利益相關(guān)者互動與制度實施阻力

分級診療的實施過程是不同利益相關(guān)者（政府部門、醫(yī)院管理者、基層醫(yī)生、患者、醫(yī)保機構(gòu)）之間目標、權(quán)責與資源博弈的過程。政府部門作為推動者，強調(diào)公平與效率，但面臨資源有限和行政協(xié)調(diào)復(fù)雜的挑戰(zhàn)。醫(yī)院管理者，尤其是大醫(yī)院管理者，擔心分級診療會分流其病人，影響收入和聲譽，因此在資源下沉和接收轉(zhuǎn)診患者上存在積極性不足的問題?；鶎俞t(yī)生則面臨能力不足、待遇不高、工作負荷重等多重壓力，對轉(zhuǎn)診決策和責任承擔存在顧慮?；颊邉t基于自身健康需求、經(jīng)濟負擔、信任程度等因素選擇就醫(yī)，對政策的感知和參與度直接影響實施效果。醫(yī)保機構(gòu)則需要在支付方式改革、費用控制與保障水平之間尋求平衡。訪談中，不同主體表達了各自的訴求與難處。例如，一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任表示：“我們?nèi)耸植粔?，設(shè)備陳舊，想提升服務(wù)，但錢和人都不到位?！倍晃淮筢t(yī)院院長則認為：“我們是三級醫(yī)院，責任重大，現(xiàn)在還要為基層培養(yǎng)人才、接收轉(zhuǎn)診，但我們的投入和回報不成正比。”這種跨主體間的目標差異和激勵錯位，導(dǎo)致了制度在實踐層面遭遇阻力，政策效果打了折扣。

3.結(jié)論與政策建議

本研究通過對A市B區(qū)分級診療制度的實證考察發(fā)現(xiàn)，該制度在提升基層服務(wù)能力、引導(dǎo)部分患者下沉方面取得了一定進展，但面臨著基層吸引力不足、雙向轉(zhuǎn)診機制不暢、醫(yī)保政策協(xié)同性差、信息平臺支撐薄弱以及利益相關(guān)者互動失衡等多重挑戰(zhàn)。研究結(jié)論表明，分級診療的成功實施并非單一政策或資源的投入所能實現(xiàn)，而是一個需要系統(tǒng)性協(xié)調(diào)、多維度推進的復(fù)雜過程。

基于上述發(fā)現(xiàn)，提出以下政策建議：

第一，持續(xù)強化基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，不僅要加大投入，更要注重內(nèi)涵提升。這包括：優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)，大力培養(yǎng)和引進全科醫(yī)生，并建立有競爭力的薪酬激勵機制；更新和添置適宜技術(shù)設(shè)備，提升常見病、多發(fā)病的診療水平；拓展服務(wù)功能，將基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合，提供連續(xù)性、綜合性的健康服務(wù)。同時，加強對基層醫(yī)生的專業(yè)培訓和職業(yè)發(fā)展指導(dǎo)，提升其診療技能、溝通能力和責任擔當。

第二，著力疏通雙向轉(zhuǎn)診渠道，構(gòu)建順暢的運行機制。這需要：明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)標準，完善轉(zhuǎn)診指征和目錄管理；建立基于信任和責任分擔的轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機制，探索建立轉(zhuǎn)診綠通通道和接收醫(yī)院的責任補償機制；加強對基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策能力的培訓，并建立轉(zhuǎn)診效果的反饋與評估機制。同時，要積極引導(dǎo)大醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，將其參與分級診療視為提升自身區(qū)域影響力、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的契機，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、遠程協(xié)作等方式支持基層發(fā)展。

第三，深化醫(yī)保支付制度改革，增強政策協(xié)同性。這包括：探索建立適應(yīng)分級診療的、跨層級的、以患者為中心的醫(yī)保支付方式，如按人頭付費、按病種付費、按人頭+按病種付費組合支付等，并針對雙向轉(zhuǎn)診制定差異化的報銷政策，激勵患者首診基層和有序轉(zhuǎn)診。推動醫(yī)保信息系統(tǒng)與各級醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)患者健康信息和費用的便捷流轉(zhuǎn)。

第四，加快信息平臺建設(shè)與應(yīng)用，發(fā)揮技術(shù)支撐作用。這需要：加大投入，建設(shè)功能完善、標準統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺，重點提升雙向轉(zhuǎn)診信息管理、遠程醫(yī)療、健康檔案共享、疾病監(jiān)測預(yù)警等核心功能。推動信息技術(shù)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢病管理、健康教育等領(lǐng)域的深度應(yīng)用，提升服務(wù)的智能化和便捷化水平。

第五，加強利益相關(guān)者協(xié)同，構(gòu)建共贏格局。這需要：政府部門要加強頂層設(shè)計和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確各方權(quán)責，完善法律法規(guī)，并建立有效的激勵約束機制。定期醫(yī)院、基層、醫(yī)保等部門進行溝通協(xié)商，共同解決實施中的問題。加強對公眾的宣傳引導(dǎo)，提升其對分級診療制度的意義、流程和益處的認知，增強政策認同感和參與度。

總之，分級診療制度的完善是一個長期而艱巨的任務(wù)，需要持續(xù)的政策創(chuàng)新、資源投入和機制建設(shè)，并依賴于政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)保部門等各方的共同努力與協(xié)同。本研究findings旨在為B區(qū)乃至其他地區(qū)優(yōu)化分級診療實踐提供參考，以期最終實現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用和居民健康水平的持續(xù)提升。

六.結(jié)論與展望

本研究以A市B區(qū)為例，對中國分級診療制度的實施實踐進行了深入的考察與分析。通過對政策文件、醫(yī)療機構(gòu)運營數(shù)據(jù)和患者就醫(yī)行為的混合研究，系統(tǒng)評估了分級診療在提升基層服務(wù)能力、引導(dǎo)患者就醫(yī)行為、促進醫(yī)療資源合理配置等方面的成效，并揭示了其在運行過程中面臨的核心挑戰(zhàn)與深層矛盾。研究結(jié)論如下：

首先，B區(qū)分級診療制度的實施取得了一定成效，初步構(gòu)建了以醫(yī)聯(lián)體為載體的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)框架，基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施和服務(wù)量均有所增長。政策推動下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量和家庭醫(yī)生簽約率呈現(xiàn)上升趨勢，反映出制度在引導(dǎo)資源下沉和擴大服務(wù)覆蓋面上的積極作用。這表明，通過持續(xù)的政策激勵和資源投入，逐步提升基層醫(yī)療機構(gòu)的承載能力，是分級診療得以啟動并產(chǎn)生初步效果的基礎(chǔ)。其次，基層首診意愿雖有所提升，但患者對基層醫(yī)療服務(wù)的信任度和依賴度尚未完全建立，分級診療的“龍頭”作用尚未充分發(fā)揮。研究發(fā)現(xiàn)，患者選擇基層就醫(yī)更多是出于外部因素（如距離、費用）而非內(nèi)部因素（如信任、能力），且對基層服務(wù)的滿意度仍有較大提升空間。這揭示了單純依靠政策引導(dǎo)和硬件投入，難以從根本上改變長期形成的就醫(yī)習慣和信任格局，基層醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)仍是關(guān)鍵。再次，雙向轉(zhuǎn)診機制是分級診療的核心環(huán)節(jié)，但在B區(qū)的實踐中，“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”的困境十分突出，渠道不暢、意愿不高成為制約其效能發(fā)揮的瓶頸?；鶎俞t(yī)生向上轉(zhuǎn)診的動力不足與顧慮，以及大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的接收意愿缺乏、責任分擔機制缺失，共同導(dǎo)致了轉(zhuǎn)診流程的梗阻。這表明，有效的雙向轉(zhuǎn)診不僅需要明確的制度和流程設(shè)計，更需要建立基于信任、責任共擔和利益激勵的協(xié)同機制。此外，醫(yī)保政策的協(xié)同性不足，信息平臺支撐薄弱，以及利益相關(guān)者間的目標沖突與激勵錯位，進一步加劇了分級診療實施中的困難。醫(yī)保支付方式仍以機構(gòu)為基礎(chǔ)，未能有效引導(dǎo)患者首診基層和促進有序轉(zhuǎn)診；信息平臺建設(shè)滯后且共享不足，難以支撐跨層級的協(xié)同管理和精準服務(wù)；醫(yī)院、基層、醫(yī)保等主體間在分級診療中的權(quán)責利關(guān)系尚未理順，各自訴求與政策目標之間存在張力。這些問題相互交織，共同制約了分級診療制度整體效能的釋放。

基于上述研究結(jié)論，為進一步深化分級診療制度、推動其從初步實施走向成熟完善，提出以下政策建議：

第一，聚焦基層服務(wù)能力提升，打造可信、可及的醫(yī)療服務(wù)單元。應(yīng)持續(xù)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，不僅限于硬件設(shè)施更新，更要著力于“軟實力”建設(shè)。這包括：深化全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，通過提高待遇、拓寬發(fā)展空間、優(yōu)化培養(yǎng)模式等方式吸引和留住人才；強化基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)能力，鼓勵其拓展服務(wù)范圍，提升處理常見病、多發(fā)病及部分慢性病的能力；加強信息化建設(shè)，利用遠程醫(yī)療、智能輔助診斷等技術(shù)提升基層診療水平；完善績效考核機制，將服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、健康管理效果等納入考核指標，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵提升，贏得患者的信任。同時，要加強對基層醫(yī)生的臨床技能、溝通技巧、公共衛(wèi)生服務(wù)等綜合能力的培訓，提升其服務(wù)患者、管理健康的能力。

第二，構(gòu)建順暢高效的雙向轉(zhuǎn)診機制，暢通上下聯(lián)動渠道。應(yīng)著力解決“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”的核心問題。這需要：建立明確的轉(zhuǎn)診標準和路徑，簡化轉(zhuǎn)診流程，推廣線上轉(zhuǎn)診平臺，提高轉(zhuǎn)診效率；探索建立合理的轉(zhuǎn)診激勵機制和風險分擔機制。例如，對于接收下轉(zhuǎn)患者的上級醫(yī)院，可在醫(yī)保支付、績效評價等方面給予適當傾斜；對于轉(zhuǎn)診成功的基層醫(yī)療機構(gòu)，可給予一定的獎勵或服務(wù)費；同時，明確各級醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診患者管理中的責任，建立轉(zhuǎn)診后跟蹤隨訪制度，確?；颊叩玫竭B續(xù)管理。此外，要加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)同，通過建立常態(tài)化的學術(shù)交流、技術(shù)支持、遠程會診、雙向查房等機制，增強基層向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的信心，也增強上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的意愿和能力。

第三，深化醫(yī)保支付制度改革，強化政策協(xié)同與激勵引導(dǎo)。醫(yī)保支付是影響就醫(yī)行為和資源配置的關(guān)鍵杠桿。應(yīng)積極探索適應(yīng)分級診療的醫(yī)保支付方式改革，如在基層醫(yī)療機構(gòu)推行按人頭付費，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索實施按病種付費或按人頭+按病種付費的組合支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員控制成本、提高質(zhì)量。同時，要完善跨層級的醫(yī)保結(jié)算機制，解決患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間就診的報銷銜接問題，實現(xiàn)“醫(yī)保無差別結(jié)算”，降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟障礙。此外，要推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，將藥品集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等政策與分級診療、醫(yī)保支付改革有效銜接，形成政策合力，共同促進分級診療的落地。

第四，強化信息平臺建設(shè)與應(yīng)用，以數(shù)字化賦能分級診療。應(yīng)將信息平臺建設(shè)作為推進分級診療的重要支撐。這包括：加快建設(shè)統(tǒng)一、標準、高效的區(qū)域全民健康信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享共用；推廣應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息管理系統(tǒng)、遠程醫(yī)療平臺、患者健康檔案系統(tǒng)等，提升服務(wù)的智能化和便捷化水平；利用大數(shù)據(jù)、等技術(shù)，開展疾病預(yù)測預(yù)警、健康風險評估、精準轉(zhuǎn)診推薦、慢性病智能管理等工作，為分級診療提供決策支持和管理工具。同時，要加強信息安全保障，保護患者隱私，促進數(shù)據(jù)合規(guī)應(yīng)用。

第五，理順體制機制，促進利益相關(guān)者協(xié)同共治。分級診療的成功實施需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)保部門等各方的共同努力和良性互動。應(yīng)加強政府部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，完善相關(guān)法律法規(guī)，為分級診療提供堅實的制度保障。建立健全多方參與的協(xié)商協(xié)調(diào)機制，定期溝通解決實施中遇到的問題，平衡各方利益訴求。強化對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的激勵約束，將參與分級診療、提升服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用等納入考核評價體系。加強對公眾的健康教育和政策宣傳，提升其對分級診療的認知度和理解力，引導(dǎo)其樹立正確的就醫(yī)觀念，積極參與到分級診療格局的構(gòu)建中來。

展望未來，中國分級診療制度的完善是一個持續(xù)演進和不斷深化的過程。隨著健康中國戰(zhàn)略的全面推進和人口老齡化社會的到來，分級診療在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升國民健康水平、控制醫(yī)療費用增長等方面的重要性將日益凸顯。未來研究可進一步關(guān)注以下幾個方面：一是長期追蹤研究分級診療制度的動態(tài)演變及其對居民健康結(jié)局、醫(yī)療公平性和系統(tǒng)效率的長期影響；二是針對不同區(qū)域、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的分級診療實踐進行更細致的比較研究，總結(jié)差異化的發(fā)展路徑與模式；三是深入研究信息技術(shù)（如、大數(shù)據(jù)）在分級診療中的深度應(yīng)用潛力與挑戰(zhàn)，探索智慧分級診療的建設(shè)模式；四是加強對分級診療中倫理、法律和社會問題的研究，如患者選擇權(quán)的保障、不同群體間的公平性問題、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同與激勵機制等；五是借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合中國國情，進一步探索和完善分級診療的理論框架與實踐策略。通過持續(xù)的科學研究與實踐探索，中國的分級診療制度必將更加成熟完善，為實現(xiàn)“健康中國”目標提供更堅實的支撐。

綜上所述，分級診療制度是中國醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)，其成功實施關(guān)乎醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展和人民健康福祉的改善。盡管實踐中面臨諸多挑戰(zhàn)，但只要堅持問題導(dǎo)向，持續(xù)深化改革，強化協(xié)同創(chuàng)新，就一定能夠構(gòu)建起高效、公平、可持續(xù)的分級診療體系，更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求。

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八.致謝

本論文的完成離不開眾多師長、同學、機構(gòu)及個人的支持與幫助，在此謹致以最誠摯的謝意。

首先，我要衷心感謝我的導(dǎo)師XXX教授。在論文的選題、研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析及最終定稿的整個過程中，XXX教授都給予了悉心指導(dǎo)和無私幫助。他深厚的學術(shù)造詣、嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度和敏銳的洞察力，使我受益匪淺。每當我遇到困惑與瓶頸時，XXX教授總能以其豐富的經(jīng)驗為我指點迷津，鼓勵我勇于探索，不斷深化研究。他的教誨不僅體現(xiàn)在學術(shù)知識上，更在于研究方法、邏輯思維和學術(shù)品格的培養(yǎng)，為我未來的學術(shù)道路奠定了堅實的基礎(chǔ)。在此，謹向XXX教授致以最崇高的敬意和最衷心的感謝。

感謝B市B區(qū)衛(wèi)生健康委員會及各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)為本研究提供了寶貴的數(shù)據(jù)支持和實踐背景。特別感謝B區(qū)衛(wèi)生健康信息中心的工作人員，他們在數(shù)據(jù)收集與整理過程中給予了極大的配合與幫助，確保了數(shù)據(jù)的準確性和完整性。同時，感謝B區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級甲等醫(yī)院參與問卷和訪談的醫(yī)務(wù)人員及患者，他們的坦誠分享和積極配合，為本研究提供了鮮活的案例和第一手資料，是本研究的實踐基礎(chǔ)。

感謝在論文寫作過程中給予我?guī)椭母魑煌瑢W和同門。與他們的交流討論，常常能激發(fā)新的研究思路，拓寬我的研究視野。特別是在數(shù)據(jù)分析和論文修改階段，他們提出了許多建設(shè)性的意見和建議，使我受益良多。在此，向所有關(guān)心和支持我的同學表示誠摯的感謝。

此外，我要感謝我的家人。他們是我最堅強的后盾，在論文寫作的艱辛過程中，他們給予了我無條件的理解、支持和鼓勵。正是他們的陪伴和關(guān)懷，使我能夠全身心投入到研究中，克服重重困難，最終完成這篇論文。

最后，感謝所有為本研究提供過幫助的專家學者和機構(gòu)。他們的研究成果和理論觀點，為本研究提供了重要的理論參考。同時，也要感謝為本研究提供數(shù)據(jù)支持和信息資源的書館、數(shù)據(jù)庫等機構(gòu)。

盡管本研究已順利完成，但深知其中仍存在不足之處，期待未來能夠繼續(xù)深入研究，為中國的分級診療制度建設(shè)貢獻更多力量。再次向所有幫助過我的人表示衷心的感謝！

九.附錄

附錄A：問卷提綱

1.基本信息：年齡、性別、教育程度、職業(yè)、收入水平、居住地、是否患有慢性?。愋汀⒉〕蹋?。

2.就醫(yī)行為：近一年首診醫(yī)療機構(gòu)類型（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/一級醫(yī)院/二級醫(yī)院/三級醫(yī)院）、就診科室、就診原因、就診次數(shù)、平均就診時間、是否使用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.轉(zhuǎn)診經(jīng)歷：是否有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、轉(zhuǎn)診方向（上轉(zhuǎn)/下轉(zhuǎn)）、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診途徑（綠色通道/自行前往）、轉(zhuǎn)診后治療效果、轉(zhuǎn)診過程中遇到的問題。

4.對基層醫(yī)療服務(wù)的評價：對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量的評價、對服務(wù)態(tài)度的評價、對藥品種類和價格的接受度、對預(yù)約掛號和就診環(huán)境的評價、對家庭醫(yī)生服務(wù)的評價（簽約動機、服務(wù)效果、續(xù)約意愿）。

5.對分級診療制度的認知：是否了解分級診療制度、認為分級診療對患者就醫(yī)有何影響、認為分級診療實施中最大的困難是什么、對完善分級診療制度有何建議。

6.開放性問題：您認為還有哪些因素影響您的就醫(yī)選擇？請簡要說明。

附錄B：訪談提綱

1.個人背景與工作情況：基本信息、從事工作年限、目前所在醫(yī)療機構(gòu)級別與科室、主要職責。

2.分級診療實施情況：所在醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的具體做法、負責推進分級診療的相關(guān)工作內(nèi)容。

3.對分級診療的看法：認為分級診療制度實施的意義、目前運行中存在的具體問題與挑戰(zhàn)。

4.雙向轉(zhuǎn)診實踐：向上轉(zhuǎn)診的主要驅(qū)動因素與障礙、向下轉(zhuǎn)診的實施情況與困