高血壓基層診療指南(完整版)一、指南概述（一）目的本指南旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供全面、實(shí)用、可操作的高血壓診療指導(dǎo)，以提高基層高血壓的診斷、治療和管理水平，改善患者的血壓控制狀況，降低心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量和健康水平。（二）適用范圍本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等）對(duì)高血壓患者的診療和管理。（三）高血壓定義高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）持續(xù)升高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱和/或舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。二、高血壓的診斷（一）血壓測(cè)量1.測(cè)量前準(zhǔn)備測(cè)量前患者應(yīng)至少安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱。選擇合適的血壓計(jì)，推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)。2.測(cè)量方法患者取坐位，雙腳平放于地面，上臂置于心臟水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5厘米。測(cè)量時(shí)快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30毫米汞柱，然后以恒定的速率（26毫米汞柱/秒）緩慢放氣。在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，第一音（柯氏音第Ⅰ時(shí)相）對(duì)應(yīng)的血壓值為收縮壓，消失音（柯氏音第Ⅴ時(shí)相）對(duì)應(yīng)的血壓值為舒張壓。應(yīng)間隔12分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差＞5毫米汞柱，則應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值。3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）適用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓等。測(cè)量時(shí)患者佩戴動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，按設(shè)定的時(shí)間間隔自動(dòng)測(cè)量血壓。一般白晝每1520分鐘測(cè)量一次，夜間每2030分鐘測(cè)量一次。正常參考值：24小時(shí)平均血壓＜130/80毫米汞柱，白晝平均血壓＜135/85毫米汞柱，夜間平均血壓＜120/70毫米汞柱。（二）病史采集1.一般情況詢問患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度等基本信息。了解患者的生活方式，包括飲食（鹽、脂肪、酒精攝入情況）、運(yùn)動(dòng)情況、吸煙史等。2.現(xiàn)病史詢問血壓升高的時(shí)間、血壓水平、血壓波動(dòng)情況，是否有頭痛、頭暈、心悸、胸悶等癥狀，以及癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。了解患者目前的治療情況，包括使用的降壓藥物名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)等。3.既往史詢問患者既往是否有其他疾病，如糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟疾病等。了解患者是否有藥物過敏史。4.家族史詢問患者家族中是否有高血壓、心血管疾病等遺傳病史。（三）體格檢查1.全面體格檢查測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（千克）/身高（米）2，正常范圍為18.523.9。檢查眼底，了解有無視網(wǎng)膜病變。檢查頸部血管有無雜音，甲狀腺有無腫大。聽診心臟，了解心率、心律、心音及有無雜音。檢查腹部，了解有無腎臟增大、血管雜音等。檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2.心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)估患者是否存在其他心血管危險(xiǎn)因素，如年齡（男性≥55歲，女性≥65歲）、吸煙、血脂異常、糖尿病、腹型肥胖（男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米）等。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.基本檢查血常規(guī)：了解有無貧血等情況。尿常規(guī)：了解有無蛋白尿、血尿等腎臟損害表現(xiàn)。血生化：包括空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）等。2.進(jìn)一步檢查根據(jù)患者的具體情況，可選擇進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、頸動(dòng)脈超聲、腎臟超聲等檢查，以評(píng)估靶器官損害情況。三、高血壓的分級(jí)與危險(xiǎn)分層（一）高血壓分級(jí)根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為13級(jí)：1.1級(jí)高血壓（輕度）：收縮壓140159毫米汞柱或舒張壓9099毫米汞柱。2.2級(jí)高血壓（中度）：收縮壓160179毫米汞柱或舒張壓100109毫米汞柱。3.3級(jí)高血壓（重度）：收縮壓≥180毫米汞柱或舒張壓≥110毫米汞柱。（二）危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的血壓分級(jí)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并發(fā)癥情況，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危四層：1.低危：高血壓1級(jí)，無其他心血管危險(xiǎn)因素。2.中危：高血壓1級(jí)伴12個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴或伴≤2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素。3.高危：高血壓12級(jí)伴≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，或高血壓3級(jí)不伴或伴≤2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素。4.很高危：高血壓3級(jí)伴≥1個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，或合并糖尿病，或有靶器官損害（如左心室肥厚、腎功能不全等），或有臨床并發(fā)癥（如冠心病、腦血管病、腎臟疾病等）。四、高血壓的治療（一）治療目標(biāo)1.一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90毫米汞柱；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80毫米汞柱。2.老年人（年齡≥65歲）收縮壓一般應(yīng)降至＜150毫米汞柱，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。（二）生活方式干預(yù)1.減少鈉鹽攝入每人每日食鹽攝入量不超過6克，包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。減少含鈉鹽調(diào)味品的使用，如醬油、味精等。避免食用高鹽加工食品，如咸菜、腌制品等。2.增加鉀攝入鼓勵(lì)多吃含鉀豐富的食物，如新鮮蔬菜、水果、豆類等。腎功能良好者可通過食用含鉀鹽替代普通食鹽。3.合理膳食均衡飲食，增加蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品、魚類、禽類、豆類等食物的攝入。減少飽和脂肪和膽固醇的攝入，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等。4.控制體重通過合理飲食和增加運(yùn)動(dòng)，使BMI控制在正常范圍內(nèi)。對(duì)于超重或肥胖的患者，建議每周減重0.51千克。5.戒煙限酒勸導(dǎo)患者戒煙，避免被動(dòng)吸煙。限制飲酒量，男性每日飲用酒精量不超過25克，女性不超過15克。6.增加運(yùn)動(dòng)建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等。也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練，如舉啞鈴、俯臥撐等。7.心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡?？赏ㄟ^心理咨詢、冥想、瑜伽等方式緩解壓力。（三）藥物治療1.降壓藥物治療原則小劑量開始：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，減少血壓波動(dòng)。聯(lián)合用藥：對(duì)血壓≥160/100毫米汞柱或高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱的高危患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。個(gè)體化：根據(jù)患者的具體情況，如年齡、血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并發(fā)癥等，選擇合適的降壓藥物。2.常用降壓藥物種類及特點(diǎn)鈣通道阻滯劑（CCB）作用機(jī)制：通過阻滯鈣通道，減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而松弛血管平滑肌，降低血壓。代表藥物：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平等。適應(yīng)證：適用于各種類型的高血壓，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛等。不良反應(yīng)：常見的有面部潮紅、頭痛、心悸、踝部水腫等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管，降低血壓，同時(shí)還具有保護(hù)心臟、腎臟等靶器官的作用。代表藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利等。適應(yīng)證：適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病等患者。不良反應(yīng)：常見的有干咳、低血壓、高血鉀等。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，從而發(fā)揮降壓作用，其作用與ACEI相似，但干咳等不良反應(yīng)較少。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。適應(yīng)證：適用于不能耐受ACEI干咳的患者，以及高血壓合并心力衰竭、糖尿病腎病等患者。不良反應(yīng)：較少，偶有頭暈、低血壓等。利尿劑作用機(jī)制：通過排鈉排水，減少血容量，降低血壓。代表藥物：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。適應(yīng)證：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴有心力衰竭的患者。不良反應(yīng)：長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥等）、血糖和血脂升高等。β受體阻滯劑作用機(jī)制：通過阻斷β受體，減慢心率，降低心肌耗氧量，從而降低血壓。代表藥物：美托洛爾、比索洛爾等。適應(yīng)證：適用于高血壓合并勞力性心絞痛、心肌梗死、快速性心律失常等患者。不良反應(yīng)：常見的有心動(dòng)過緩、乏力、支氣管痙攣等。3.聯(lián)合用藥方案CCB+ACEI/ARB：具有協(xié)同降壓作用，同時(shí)可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，適用于大多數(shù)高血壓患者。CCB+利尿劑：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。ACEI/ARB+利尿劑：適用于高血壓合并心力衰竭、水腫等患者。CCB+β受體阻滯劑：適用于高血壓合并冠心病、勞力性心絞痛等患者。（四）特殊類型高血壓的治療1.老年高血壓治療應(yīng)從小劑量開始，逐步調(diào)整劑量，避免血壓降得過快、過低。優(yōu)先選擇CCB、利尿劑等藥物。注意監(jiān)測(cè)血壓及藥物不良反應(yīng)，尤其是體位性低血壓。2.兒童與青少年高血壓生活方式干預(yù)是治療的基礎(chǔ)，包括控制體重、增加運(yùn)動(dòng)、減少鈉鹽攝入等。藥物治療應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的藥物，一般首選CCB、ACEI/ARB等。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況。3.妊娠高血壓非藥物治療主要是休息、左側(cè)臥位、保證充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入等。藥物治療的目的是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴等。避免使用ACEI、ARB和利尿劑等可能對(duì)胎兒有不良影響的藥物。4.難治性高血壓首先應(yīng)排除假性難治性高血壓，如白大衣高血壓、測(cè)量方法不正確等。評(píng)估患者是否存在未控制的危險(xiǎn)因素，如鈉鹽攝入過多、肥胖等，并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。優(yōu)化降壓治療方案，采用三種或三種以上不同作用機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合治療，必要時(shí)可加用醛固酮拮抗劑等。查找是否存在繼發(fā)性高血壓的病因，如腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等，并進(jìn)行針對(duì)性治療。五、高血壓的管理（一）隨訪管理1.隨訪頻率對(duì)于血壓控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者，每3個(gè)月隨訪一次。對(duì)于血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定的患者，每24周隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容測(cè)量血壓，評(píng)估血壓控制情況。詢問患者的癥狀、生活方式改變情況及藥物不良反應(yīng)等。檢查患者的服藥依從性，了解患者是否按時(shí)、按量服藥。根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案。3.建立健康檔案為每位高血壓患者建立健康檔案，記錄患者的基本信息、病史、血壓測(cè)量值、治療方案、隨訪情況等。利用信息化手段，對(duì)患者的健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。（二）雙向轉(zhuǎn)診1.上轉(zhuǎn)指征初診高血壓，血壓水平達(dá)3級(jí)，診斷不明確，懷疑繼發(fā)性高血壓的患者。高血壓患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性心肌梗死、腦卒中等。高血壓患者經(jīng)規(guī)范治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)，或出現(xiàn)難以控制的藥物不良反應(yīng)的患者。2.下轉(zhuǎn)指征診斷明確，治療方案確定，血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者。高血壓患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療和隨訪管理的患者。（三）健康教育1.定期開展高血壓防治知識(shí)講座，向患者及家屬普及高血壓的病因、危害、治療和預(yù)防等知識(shí)。2.發(fā)放高血壓防治宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)等。3.利用微信公眾號(hào)、短信等平臺(tái)，向患者推送高血壓防治相關(guān)信息。六、常見問題與排錯(cuò)提示（一）血壓測(cè)量不準(zhǔn)確1.原因測(cè)量方法不正確，如袖帶過松或過緊、測(cè)量時(shí)上臂位置不當(dāng)?shù)取Ｑ獕河?jì)未校準(zhǔn)?；颊邷y(cè)量前未充分休息或情緒激動(dòng)。2.排錯(cuò)方法重新培訓(xùn)測(cè)量人員，確保測(cè)量方法正確。定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。讓患者在測(cè)量前充分休息，保持情緒穩(wěn)定。（二）藥物不良反應(yīng)1.原因患者個(gè)體差異