胸腔閉式引流術(shù)臨床技能操作指南一、目的胸腔閉式引流術(shù)是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。其主要目的包括：1.排出胸腔內(nèi)的氣體和液體：如氣胸時排出胸腔內(nèi)積聚的氣體，血胸或胸腔積液時引出胸腔內(nèi)的血液、滲出液等，以恢復(fù)胸腔內(nèi)的正常壓力，促進(jìn)肺復(fù)張。2.預(yù)防和治療胸腔感染：及時排出胸腔內(nèi)的積液和積氣，減少細(xì)菌滋生的環(huán)境，降低胸腔感染的發(fā)生率。3.觀察病情變化：通過觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，以及氣體排出的情況，了解胸腔內(nèi)的病情變化，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。二、前置條件（一）患者評估1.病史采集：詳細(xì)詢問患者的病史，包括是否有胸部外傷、肺部疾?。ㄈ绶螝饽[、肺結(jié)核等）、手術(shù)史等，了解患者的癥狀，如胸痛、呼吸困難的程度、持續(xù)時間等。2.體格檢查：進(jìn)行全面的體格檢查，重點檢查胸部體征，如胸廓形態(tài)、呼吸運動、氣管位置、肺部叩診和聽診等，以確定胸腔內(nèi)病變的大致情況。3.影像學(xué)檢查：常規(guī)進(jìn)行胸部X線、CT等檢查，明確胸腔內(nèi)氣體或液體的位置、量的多少，以及肺部的情況，為確定引流部位提供重要依據(jù)。4.實驗室檢查：檢查血常規(guī)、凝血功能、血型等，了解患者的一般狀況和凝血功能，評估手術(shù)風(fēng)險。（二）物品準(zhǔn)備1.胸腔閉式引流裝置：包括引流管（根據(jù)患者情況選擇合適的管徑，一般成人選用2032F，兒童選用1220F）、水封瓶或引流袋、連接管等。確保引流裝置的密封性良好，無破損和漏氣。2.手術(shù)器械：手術(shù)刀、血管鉗、組織剪、鑷子、持針器、縫合針、縫線等，手術(shù)器械應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的消毒滅菌處理。3.局部麻醉藥：常用的有利多卡因，根據(jù)患者情況準(zhǔn)備適量的麻醉藥，并注意藥物的有效期和質(zhì)量。4.無菌物品：無菌手術(shù)巾、無菌手套、消毒用品（如碘伏、酒精等）、紗布等。5.其他物品：膠布、繃帶、注射器、生理鹽水等。（三）人員準(zhǔn)備1.操作人員：應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、具備胸腔閉式引流術(shù)操作技能的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行操作。操作人員應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和注意事項，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2.助手：協(xié)助操作人員進(jìn)行物品傳遞、患者體位固定等工作，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。（四）患者準(zhǔn)備1.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋胸腔閉式引流術(shù)的目的、方法、過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以減輕患者的緊張和恐懼情緒，取得患者的配合。2.簽署知情同意書：在進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明手術(shù)的風(fēng)險和注意事項，并簽署知情同意書。3.皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)引流部位，清潔并消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，范圍應(yīng)包括引流部位周圍1520cm的皮膚。4.體位準(zhǔn)備：根據(jù)病情和引流部位的不同，協(xié)助患者取合適的體位。一般取半臥位或坐位，患側(cè)上肢上舉抱頭，充分暴露引流部位。三、詳細(xì)步驟（一）確定引流部位1.氣胸引流部位：通常選擇在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第3肋間。這是因為此處胸腔內(nèi)氣體多積聚在胸腔上部，且該部位相對安全，不易損傷重要臟器。2.胸腔積液或血胸引流部位：一般選擇在患側(cè)腋中線或腋后線第68肋間。該部位是胸腔內(nèi)液體容易積聚的位置，有利于液體的引出。3.特殊情況：對于包裹性胸腔積液或局限性氣胸，應(yīng)根據(jù)胸部CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確確定引流部位。（二）局部麻醉1.消毒鋪巾：用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，消毒范圍直徑約1520cm，然后鋪無菌手術(shù)巾。2.抽取麻醉藥：用注射器抽取適量的利多卡因，一般成人用1%2%利多卡因510ml。3.局部浸潤麻醉：在確定的引流部位，先用注射器針頭垂直刺入皮膚，回抽無血后，注入少量麻醉藥形成皮丘，然后沿穿刺方向逐層浸潤麻醉至胸膜，邊進(jìn)針邊回抽邊注藥，注意避免將麻醉藥注入血管內(nèi)。（三）切開皮膚和皮下組織1.切開皮膚：在局部麻醉生效后，用手術(shù)刀在引流部位作一長約23cm的皮膚切口，切開皮膚和皮下組織。2.鈍性分離：用血管鉗沿肋骨上緣鈍性分離皮下組織和肌肉，直至進(jìn)入胸腔。在分離過程中，要注意避免損傷肋間血管和神經(jīng)。（四）置入引流管1.引導(dǎo)引流管：當(dāng)血管鉗進(jìn)入胸腔后，有氣體或液體溢出，此時用血管鉗撐開胸腔切口，將引流管沿血管鉗引導(dǎo)方向緩慢插入胸腔，插入深度一般為46cm。2.調(diào)整引流管位置：插入引流管后，要確保引流管的側(cè)孔全部在胸腔內(nèi)，避免側(cè)孔位于胸壁組織內(nèi)導(dǎo)致引流不暢。同時，調(diào)整引流管的位置，使其處于最佳引流狀態(tài)，如氣胸時引流管應(yīng)盡量指向胸腔頂部。3.固定引流管：用縫線將引流管妥善固定在皮膚上，防止引流管移位或脫出。一般采用雙絲線縫合固定，打結(jié)要牢固。（五）連接引流裝置1.連接引流管和連接管：將引流管的外端與連接管的一端緊密連接，確保連接牢固，無漏氣。2.連接水封瓶或引流袋：將連接管的另一端與水封瓶或引流袋連接，水封瓶內(nèi)注入適量的生理鹽水，使長玻璃管浸入水中34cm，形成水封。（六）觀察引流情況1.觀察氣體排出情況：連接引流裝置后，觀察水封瓶內(nèi)長玻璃管中水柱的波動情況。正常情況下，隨著患者的呼吸，水柱會有上下波動，表明引流管通暢，胸腔與外界相通。如果水柱無波動，可能是引流管堵塞、受壓或胸腔內(nèi)氣體已排盡等原因，需要進(jìn)一步檢查和處理。2.觀察引流液的情況：觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，并做好記錄。術(shù)后初期，引流液可能為血性，隨著時間的推移，顏色會逐漸變淺。如果引流液持續(xù)為鮮紅色，且量較多，可能提示胸腔內(nèi)有活動性出血，需要及時處理。（七）術(shù)后處理1.包扎傷口：用無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布固定，保持傷口清潔干燥。2.固定引流裝置：將水封瓶或引流袋妥善固定在低于胸腔的位置，一般低于胸腔60100cm，防止引流液逆流引起胸腔感染。3.告知患者注意事項：向患者及家屬交代術(shù)后注意事項，如保持引流管通暢，避免引流管受壓、扭曲和打折；患者活動時要注意保護(hù)引流管，防止其脫出；鼓勵患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽，以促進(jìn)肺復(fù)張等。四、常見問題與排錯提示（一）引流不暢1.原因引流管堵塞：引流管內(nèi)可能被血凝塊、纖維素、組織碎片等堵塞，導(dǎo)致引流不暢。引流管受壓或扭曲：患者體位不當(dāng)、引流管被身體或衣物壓迫、引流管打折等，都可能影響引流效果。引流管位置不當(dāng)：引流管插入過淺或過深，側(cè)孔位于胸壁組織內(nèi)或被肺組織堵塞，也會導(dǎo)致引流不暢。2.處理方法擠壓引流管：定期擠壓引流管，一般每12小時擠壓一次，防止引流管堵塞。擠壓時，用雙手捏住引流管，向引流方向用力擠壓，然后迅速松開，反復(fù)進(jìn)行。調(diào)整引流管位置：檢查引流管是否受壓或扭曲，及時調(diào)整患者體位，解除壓迫，理順引流管。如果懷疑引流管位置不當(dāng)，可通過胸部X線檢查確定引流管的位置，必要時重新調(diào)整引流管。沖洗引流管：如果引流管堵塞較輕，可在嚴(yán)格無菌操作下，用注射器抽取適量的生理鹽水，緩慢沖洗引流管，以清除堵塞物。（二）氣體持續(xù)排出不止1.原因肺組織破裂口較大：如氣胸患者肺組織破裂口較大，不易自行愈合，導(dǎo)致氣體持續(xù)從破裂口進(jìn)入胸腔，經(jīng)引流管排出。支氣管胸膜瘺：肺部病變累及支氣管，形成支氣管胸膜瘺，空氣可通過瘺口持續(xù)進(jìn)入胸腔，引起氣體持續(xù)排出。2.處理方法觀察病情：密切觀察患者的癥狀和體征，如呼吸困難的程度、胸部聽診情況等，同時觀察引流管內(nèi)氣體排出的情況，記錄氣體排出的量和速度。調(diào)整治療方案：對于肺組織破裂口較大的患者，可適當(dāng)延長引流時間，給予吸氧、止咳等對癥治療，促進(jìn)肺組織愈合。如果氣體持續(xù)排出時間較長，超過1周仍無好轉(zhuǎn)，可考慮手術(shù)治療。對于支氣管胸膜瘺患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確瘺口的位置和大小，根據(jù)具體情況選擇保守治療或手術(shù)治療。（三）引流液異常1.引流液量過多原因：可能是胸腔內(nèi)出血、滲出液增多等原因引起。如胸部外傷患者，胸腔內(nèi)可能有活動性出血；胸腔感染患者，胸腔內(nèi)滲出液會增多。處理方法：密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率等，同時觀察引流液的顏色和性質(zhì)。如果引流液持續(xù)為鮮紅色，且量較多，每小時超過200ml，連續(xù)3小時以上，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理，可能需要再次手術(shù)止血。如果引流液為淡黃色或膿性，量較多，可能是胸腔感染，應(yīng)進(jìn)行抗感染治療，并加強胸腔引流。2.引流液量過少原因：可能是引流管堵塞、胸腔內(nèi)液體已基本排盡、引流管位置不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е?。處理方法：按照引流不暢的處理方法進(jìn)行檢查和處理，如擠壓引流管、調(diào)整引流管位置等。如果胸腔內(nèi)液體已基本排盡，可根據(jù)病情考慮拔除引流管。3.引流液顏色異常原因：引流液顏色可能提示不同的病情。如血性引流液可能表示胸腔內(nèi)有出血；淡黃色清亮引流液可能為胸腔滲出液；膿性引流液則提示胸腔感染。處理方法：根據(jù)引流液的顏色和性質(zhì)，結(jié)合患者的癥狀和體征，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。如血性引流液需要判斷出血的原因和程度，采取相應(yīng)的止血措施；膿性引流液需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。（四）引流管脫出1.原因固定不牢固：引流管固定縫線松動或打結(jié)不牢固，導(dǎo)致引流管容易脫出?；颊呋顒硬划?dāng)：患者在翻身、起床等活動過程中，不小心牽拉引流管，導(dǎo)致引流管脫出。2.處理方法立即封閉傷口：當(dāng)引流管脫出時，應(yīng)立即用無菌紗布或凡士林紗布封閉傷口，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸。觀察患者癥狀：密切觀察患者的癥狀，如有無呼吸困難、胸痛等，同時觀察胸部體征，如氣管位置、肺部叩診和聽診等。重新置管：如果患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難等癥狀，或胸部檢查提示氣胸，應(yīng)及時重新置管引流。（五）感染1.原因無菌操作不嚴(yán)格：在手術(shù)過程中或更換引流裝置時，沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，導(dǎo)致細(xì)菌感染胸腔?；颊咦陨淼挚沽Φ拖拢喝缁颊呋加新约膊　I養(yǎng)不良等，自身抵抗力低下，容易發(fā)生感染。2.處理方法加強無菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換引流裝置和傷口敷料，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。抗感染治療：如果發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時，加強營養(yǎng)支持，提高患者的抵抗力。五、拔管指征和方法（一）拔管指征1.氣體引流：對于氣胸患者，引流管內(nèi)無氣體排出，且經(jīng)胸部X線檢查證實肺已完全復(fù)張，夾閉引流管2448小時后，患者無呼吸困難等不適癥狀，即可考慮拔管。2.液體引流：對于胸腔積液或血胸患者，引流液明顯減少，24小時引流量少于50ml，且引流液顏色變淺，胸部X線檢查顯示胸腔內(nèi)無明顯積液，可考慮拔管。（二）拔管方法1.準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備好無菌紗布、膠布等物品，向患者解釋拔管的過程和注意事項，取得患者的配合。2.夾閉引流管：在拔管前，先夾閉引流管12小時，觀察患者的癥狀和體征，如無異常，可進(jìn)行拔管操作。3.拔除引流管：讓患者深吸氣后屏氣，然后迅速拔除引流管，同時立即用無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布固定。4.觀察病情：拔管后，密切觀察患者的呼吸、胸痛等癥狀，以及傷口有無滲血、滲液等情況，如有異常，及時處理。六、術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理體位：術(shù)后患者取半臥位，有利于胸腔內(nèi)液體的引流和呼吸功能的改善。飲食：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強患者的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合?；顒樱汗膭罨颊咴缙谠诖采匣顒?，如翻身、咳嗽、深呼吸等，以促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔內(nèi)液體的排出。但要注意避免劇烈活動，防止引流管移位或脫出。2.引流管護(hù)理保持引流管通暢：定期擠壓引流管，防止引流管堵塞。觀察引流管內(nèi)液體的流動情況和水柱的波動情況，確保引流管通暢。觀察引流液情況：密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)引流液異常，及時通知醫(yī)生處理。防止感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操