從中國(guó)肝癌診治指南的演變看肝癌診治的發(fā)展2026為了規(guī)范原發(fā)性肝癌的診療行為，提高早期診斷率和生存率，我國(guó)自2011年起陸續(xù)發(fā)布了幾版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2022年改為《原發(fā)性肝癌診療指南》）

［1,2,3,4］

，持續(xù)優(yōu)化了肝癌的篩查、腫瘤分期、手術(shù)治療、局部治療及系統(tǒng)治療策略。近年來，指南引入了MDT模式和人工智能的影像學(xué)分析，以推動(dòng)診療體系向精準(zhǔn)化、智能化發(fā)展。2024年版指南亦已發(fā)表，展現(xiàn)了我國(guó)在肝癌診療領(lǐng)域的最新進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)成果

［5］

。我們簡(jiǎn)要對(duì)2011—2024年我國(guó)制訂的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（指南）的演變歷程進(jìn)行回顧，重點(diǎn)梳理診斷與治療策略的演進(jìn)趨勢(shì)，并探討未來的優(yōu)化方向。一、歷史演變（一）2011年版：構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化診療體系《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》

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是我國(guó)首部國(guó)家級(jí)的肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)，初步建立了篩查、診斷與治療的標(biāo)準(zhǔn)化框架。該規(guī)范強(qiáng)調(diào)對(duì)HBV、HCV感染者等危險(xiǎn)人群每6個(gè)月進(jìn)行甲胎蛋白聯(lián)合超聲檢查，以提高早期診斷率。影像學(xué)診斷方面主要依賴CT與MRI檢查，當(dāng)時(shí)尚未建立統(tǒng)一的影像學(xué)評(píng)價(jià)體系。該版規(guī)范引入了“2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)”與“巴塞羅那臨床肝癌（Barcelonacliniclivercancer，BCLC）分期系統(tǒng)”，盡管指出BCLC分期系統(tǒng)在我國(guó)應(yīng)用有局限性，但兩者為治療決策提供了基本依據(jù)。規(guī)范還詳細(xì)介紹了體力狀態(tài)評(píng)分與肝功能Child-Pugh分級(jí)，強(qiáng)調(diào)治療需綜合考慮患者的全身狀況與肝功能情況。治療部分涵蓋手術(shù)切除、肝移植、消融治療、肝動(dòng)脈介入治療、放療及系統(tǒng)治療，后者推薦采用索拉非尼及FOLFOX4化療方案。對(duì)各種治療手段的適應(yīng)證與操作要點(diǎn)均給出推薦意見，為臨床實(shí)踐提供了參考。總體而言，2011年版規(guī)范為我國(guó)肝癌診療體系的規(guī)范化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，推動(dòng)了診療從經(jīng)驗(yàn)走向標(biāo)準(zhǔn)，開啟了循證化發(fā)展進(jìn)程。（二）2017年版：引入MDT模式《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》

［2］

明確提出肝癌的MDT治療模式，標(biāo)志著我國(guó)肝癌診療從單一學(xué)科主導(dǎo)向綜合協(xié)作轉(zhuǎn)型。隨著靶向治療、免疫治療、介入治療和放療手段的快速發(fā)展，制訂精準(zhǔn)治療方案需對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，單學(xué)科決策難以滿足需求。歐洲肝病研究學(xué)會(huì)和美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)等國(guó)際指南較早將MDT模式納入推薦流程，我國(guó)指南亦逐步推動(dòng)將MDT模式融入肝癌診療體系，以優(yōu)化治療決策、改善患者預(yù)后。本版規(guī)范在影像學(xué)診斷方面著力推薦MRI檢查，特別是推薦將釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查用于小肝癌的早期診斷，提高診斷的靈敏度與準(zhǔn)確率。在病理學(xué)評(píng)估方面，首次提出“7點(diǎn)取材法”，明確標(biāo)本取材的標(biāo)準(zhǔn)流程，包括腫瘤中心、邊緣及周邊肝組織，有助于提升評(píng)估的一致性，并作為預(yù)后判斷及轉(zhuǎn)化治療或新輔助治療效果評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。在治療策略上，進(jìn)一步細(xì)化了經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）與射頻消融治療的適應(yīng)證；系統(tǒng)治療仍以索拉非尼及含奧沙利鉑的化療方案為主。分期方面未直接采納BCLC分期系統(tǒng)，而是基于中國(guó)患者特征對(duì)其進(jìn)行本土化調(diào)整，更貼近臨床實(shí)際。綜上所述，2017年版規(guī)范在診療理念、病理學(xué)評(píng)估、影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和MDT方面實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)突破，推動(dòng)肝癌診療走向更加標(biāo)準(zhǔn)化與綜合化的新階段。（三）2019年版：建立本土分期體系，推進(jìn)診療規(guī)范落地《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》

［3］

強(qiáng)化了循證醫(yī)學(xué)在肝癌診療中的應(yīng)用，在影像學(xué)檢查、腫瘤分期和系統(tǒng)治療等方面有重要進(jìn)展。影像學(xué)檢查方面，該版規(guī)范強(qiáng)調(diào)多模態(tài)MRI檢查在最大徑≤2.0cm的小肝癌診斷中的優(yōu)勢(shì)，推薦使用釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查，以提高檢出率與診斷準(zhǔn)確率。本版規(guī)范正式提出中國(guó)肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging，CNLC），基于我國(guó)臨床實(shí)踐，結(jié)合腫瘤負(fù)荷、Child-Pugh分級(jí)及體力狀態(tài)評(píng)分，將肝細(xì)胞癌分為7個(gè)階段（Ⅰa~Ⅳ期），并對(duì)應(yīng)明確的治療推薦。CNLC更符合中國(guó)患者特點(diǎn)，與BCLC分期系統(tǒng)相比更具本土適應(yīng)性。規(guī)范通過圖表形式詳述了各期肝細(xì)胞癌的治療推薦策略，如Ⅰa~Ⅱa期優(yōu)先手術(shù)切除，Ⅱb期首選TACE，Ⅲa期以系統(tǒng)治療為主。此分期一經(jīng)提出，迅速在全國(guó)推廣，成為科研與臨床的重要研究工具。系統(tǒng)治療方面，規(guī)范將侖伐替尼正式納入晚期肝癌的一線治療，與索拉非尼并列推薦，為晚期患者提供了更多治療選擇。另外，該版規(guī)范將侖伐替尼與索拉非尼并列推薦為一線靶向治療方案，拓展了患者的治療選擇?？鼓[瘤免疫治療雖已初露端倪，但當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)研究證據(jù)尚不成熟，暫未被推薦。值得一提的是，2019版規(guī)范發(fā)布后，編寫專家組在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，使CNLC及治療推薦意見迅速在各級(jí)醫(yī)院普及。同時(shí)，越來越多的中國(guó)肝癌臨床研究在納入和排除標(biāo)準(zhǔn)中采用CNLC，為后續(xù)分期-治療一體化管理模式奠定了基礎(chǔ)，標(biāo)志著我國(guó)肝癌的分期體系邁入標(biāo)準(zhǔn)化與本土化的新階段。（四）2022年版：確立免疫治療新格局《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》

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由“規(guī)范”更名為“指南”，標(biāo)志著我國(guó)肝癌診療體系進(jìn)一步向國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)靠攏，并系統(tǒng)性納入免疫聯(lián)合靶向治療策略。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物被確立為晚期肝癌的一線標(biāo)準(zhǔn)方案，反映了免疫治療在系統(tǒng)治療中的地位上升。此外，該版指南進(jìn)一步強(qiáng)化了MDT的重要性，提出應(yīng)將MDT管理納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，尤其對(duì)于疑難、復(fù)雜的病例，有助于提高治療規(guī)范性與決策科學(xué)性。在危險(xiǎn)因素篩查方面，指南引入肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，即年齡-男性-白蛋白-膽紅素-血小板（age-male-ALBI-platelets，aMAP）評(píng)分，以提高篩查效率；在腫瘤分期方面，將“血管侵犯”統(tǒng)一表述為“血管癌栓”，使CNLCⅢa期的定義更清晰。影像學(xué)檢查推薦采用釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并引入改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modifiedresponseevaluationcriteriainsolidtumors，mRECIST）作為局部治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以提高療效評(píng)估的準(zhǔn)確率。在局部治療方面，提出“精細(xì)TACE”的概念，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)評(píng)估瘤體血供、個(gè)體化選擇栓塞材料，以優(yōu)化治療效果并減少不良反應(yīng)。指南亦系統(tǒng)性介紹了肝癌轉(zhuǎn)化治療策略，推薦采用TACE、肝動(dòng)脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemo-therapy，HAIC）、免疫和靶向治療聯(lián)合策略，以提高不可切除肝癌的切除率；并新增了新輔助治療方面的內(nèi)容，探討了圍手術(shù)期免疫聯(lián)合治療在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肝癌患者中的應(yīng)用效果。在術(shù)后管理方面，提出術(shù)后通過監(jiān)測(cè)ctDNA早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，為個(gè)體化隨訪提供了新方向?？傮w而言，2022年版指南實(shí)現(xiàn)了從單一治療模式向全病程管理模式的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)出“精準(zhǔn)診斷+個(gè)體化治療+科學(xué)隨訪”的現(xiàn)代肝癌管理理念。（五）2024年版：推進(jìn)個(gè)體化與綜合治療并重《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》

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進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)肝癌診療體系向精準(zhǔn)化、個(gè)體化發(fā)展，重點(diǎn)優(yōu)化了CNLCⅢa期肝癌的治療策略，將首選方案由單獨(dú)TACE調(diào)整為“TACE±系統(tǒng)治療”，確立了局部與系統(tǒng)聯(lián)合治療在晚期肝癌管理中的核心地位。指南更新了轉(zhuǎn)化治療的定義，明確轉(zhuǎn)化治療指通過干預(yù)使原本不可切除的患者獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。同時(shí)，提出將腫瘤壞死比例≥50%作為明顯病理緩解的參考閾值，用于評(píng)估術(shù)前治療效果。局部治療部分，將術(shù)語“經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞”更新為“經(jīng)動(dòng)脈介入治療”，涵蓋了包括TACE、HAIC在內(nèi)的多種動(dòng)脈治療手段。指南明確指出，HAIC（mFOLFOX方案）對(duì)TACE抵抗、伴門靜脈癌栓及肝外寡轉(zhuǎn)移患者的療效優(yōu)于索拉非尼（證據(jù)等級(jí)1，推薦A），并支持將其作為替代治療方案。此外，指南中介紹了一種術(shù)后輔助治療方案——阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗，其可使患者在無復(fù)發(fā)生存方面獲益，但未將其納入推薦的治療方案，對(duì)輔助治療方案仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。與歐美指南傾向于以系統(tǒng)治療為主不同，中國(guó)指南結(jié)合本土肝癌特點(diǎn)，更強(qiáng)調(diào)局部治療與系統(tǒng)治療協(xié)同使用。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療策略可提高緩解率和中晚期患者的長(zhǎng)期生存，為個(gè)體化治療提供更具實(shí)踐價(jià)值的路徑

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?？傮w來看，2024年版指南在既往循證醫(yī)學(xué)框架的基礎(chǔ)上，更注重“病情精準(zhǔn)評(píng)估+治療策略個(gè)體化”的結(jié)合，標(biāo)志著我國(guó)肝癌診療已邁入以患者為中心的綜合管理新階段，也為未來治療策略的持續(xù)優(yōu)化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二、演變趨勢(shì)與未來方向（一）篩查與早期診斷策略更加精準(zhǔn)指南在肝癌篩查與早期診斷方面逐步向精準(zhǔn)化方向發(fā)展。早期版本強(qiáng)調(diào)對(duì)乙肝、丙肝病毒感染者及肝硬化患者進(jìn)行甲胎蛋白聯(lián)合超聲檢查。2017年后，推薦采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、MRI等多模態(tài)影像學(xué)檢查提高早期檢出率，并引入肝臟影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)。2024年版進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）在診斷和療效評(píng)估中的作用，推薦結(jié)合超聲導(dǎo)航技術(shù)提高隱匿性腫瘤的檢出率。未來，液體活檢（如ctDNA、cfDNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞）

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和人工智能影像學(xué)輔助技術(shù)有望提高甲胎蛋白陰性人群的診斷率，推動(dòng)篩查從經(jīng)驗(yàn)型向多參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)變。（二）分期系統(tǒng)更貼合臨床實(shí)踐2019年版規(guī)范提出了CNLC，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期缺乏本土化分期標(biāo)準(zhǔn)的空白。CNLC綜合了患者體力狀態(tài)評(píng)分、腫瘤負(fù)荷和肝功能情況，設(shè)定Ⅰa~Ⅳ期7個(gè)階段，便于制訂治療決策。與BCLC相比，基于CNLC對(duì)中晚期肝癌的治療推薦更符合我國(guó)臨床實(shí)踐，成為MDT模式中的標(biāo)準(zhǔn)分期工具。未來，有望融合分子特征、免疫表型等因素，構(gòu)建多維度精準(zhǔn)分期體系，推動(dòng)個(gè)體化診療的發(fā)展。（三）系統(tǒng)治療模式持續(xù)拓展在未來研究方向方面，指南鼓勵(lì)探索免疫治療與靶向治療、化療、局部治療的聯(lián)合策略，并重視中醫(yī)藥在改善癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)及延長(zhǎng)生存方面的輔助作用。2011年版規(guī)范納入索拉非尼，標(biāo)志著我國(guó)系統(tǒng)治療邁入靶向治療時(shí)代。2022年起，免疫聯(lián)合靶向治療被確立為晚期肝癌的一線治療方案，推薦方案為阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗及信迪利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物。2024年版指南進(jìn)一步納入帕博利珠單抗、伊匹木單抗、卡博替尼和雷莫蘆單抗等二線方案。指南同時(shí)重視療效評(píng)估，推薦使用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1和mRECIST，并引入定量CEUS用于早期療效預(yù)測(cè)。未來，系統(tǒng)治療將繼續(xù)探索免疫治療與靶向治療、化療、局部治療的聯(lián)合策略及其圍手術(shù)期應(yīng)用，推動(dòng)早中期肝癌系統(tǒng)治療的發(fā)展。（四）局部治療角色日益突出近年來，局部治療在肝癌管理中的地位不斷提升。消融治療從手術(shù)替代手段發(fā)展為早期肝癌的主力方案。2024年版指南細(xì)化了消融治療的適應(yīng)證，并強(qiáng)調(diào)采用影像學(xué)引導(dǎo)（如CEUS）可提高治療的精準(zhǔn)性。在TACE方面，提出“精細(xì)TACE”的概念，強(qiáng)調(diào)瘤體血供評(píng)估和個(gè)體化方案設(shè)計(jì)。未來，局部治療將更多與免疫治療和靶向治療聯(lián)合應(yīng)用，提高肝癌患者的遠(yuǎn)期生存率。（五）治療全流程管理更系統(tǒng)2022年和2024年版指南將治療前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)控與術(shù)后隨訪流程進(jìn)行系統(tǒng)化規(guī)范。強(qiáng)調(diào)采用MDT模式，提升個(gè)體化治療決策的質(zhì)量與一致性。推薦術(shù)后定期行CT、MRI、CEUS和甲胎蛋白檢查，并使用定量CEUS，以提升對(duì)系統(tǒng)治療效果的判斷能力。此外，指南還系統(tǒng)規(guī)范了圍手術(shù)期支持治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理、心理干預(yù)及中醫(yī)藥治療的輔助作用。未來將進(jìn)一步引入液體活檢與人工智能模型，提高療效評(píng)估的靈敏度與預(yù)后預(yù)測(cè)能力。（六）中國(guó)指南的國(guó)際影響力持續(xù)提升近年來，中國(guó)指南不斷強(qiáng)調(diào)本土循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與規(guī)范化制訂。除借鑒國(guó)際TNM、BCLC等標(biāo)準(zhǔn)外，2022年版與2024年版指南在肝移植適應(yīng)證中納入國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（如杭州標(biāo)準(zhǔn)

［11］

、復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)

［12］

、華西標(biāo)準(zhǔn)

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等），展現(xiàn)了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)特價(jià)值。指南編制方法采用國(guó)際通用的GRADE方法，使其具有科學(xué)性與可比性。未來，隨著我國(guó)在危險(xiǎn)人群篩查模型（如aMAP評(píng)分

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