工傷結(jié)清協(xié)議書范本甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷事宜的處理及相關(guān)費(fèi)用的結(jié)清，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方工作場所因原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為（詳細(xì)傷情描述）。二、雙方確認(rèn)的權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有義務(wù)按照國家法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，為乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的辦理費(fèi)用。2.甲方應(yīng)及時向乙方支付工傷保險(xiǎn)基金賠付的各項(xiàng)工傷待遇款項(xiàng)，不得截留或挪用。若因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r足額獲得工傷保險(xiǎn)待遇，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.在乙方工傷治療期間，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及單位內(nèi)部規(guī)定，保障乙方正常的工資福利待遇，不得因工傷而降低乙方的工資標(biāo)準(zhǔn)或解除與乙方的勞動關(guān)系。4.甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與工傷保險(xiǎn)基金及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與聯(lián)系，確保工傷治療及待遇賠付事宜的順利進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及支付工傷待遇等相關(guān)事宜。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定所需的各項(xiàng)手續(xù)，如實(shí)提供相關(guān)證明材料，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行治療。3.乙方在工傷治療期間，應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度和工作安排，如有特殊情況需要請假或休息，應(yīng)按照甲方的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。4.乙方應(yīng)妥善保管工傷治療過程中的各類票據(jù)、病歷等資料，以便在辦理工傷待遇結(jié)算時提供給甲方。三、工傷待遇及費(fèi)用結(jié)算（一）工傷保險(xiǎn)基金賠付部分經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)，乙方此次工傷事故已通過工傷保險(xiǎn)基金獲得以下賠付：1.醫(yī)療費(fèi)：元，該款項(xiàng)已由工傷保險(xiǎn)基金支付至醫(yī)院賬戶。2.一次性傷殘補(bǔ)助金：元，工傷保險(xiǎn)基金已將該款項(xiàng)支付至甲方賬戶，甲方應(yīng)在收到款項(xiàng)后的個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)付給乙方。3.傷殘津貼（如有）：元/月，自年月日起開始計(jì)發(fā)，由工傷保險(xiǎn)基金按月支付至乙方指定的銀行賬戶。4.生活護(hù)理費(fèi)（如有）：元/月，自年月日起開始計(jì)發(fā)，由工傷保險(xiǎn)基金按月支付至乙方指定的銀行賬戶。5.其他工傷保險(xiǎn)待遇：元，已由工傷保險(xiǎn)基金支付至甲方賬戶，甲方應(yīng)在收到款項(xiàng)后的個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)付給乙方。（二）甲方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用1.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個月，自工傷事故發(fā)生之日起計(jì)算。甲方應(yīng)按照乙方受傷前月平均工資元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)元。支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的個工作日內(nèi)支付元，剩余款項(xiàng)在年月日前支付完畢。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方因工傷住院治療天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)元。該款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂后的個工作日內(nèi)支付給乙方。3.交通費(fèi)、食宿費(fèi)乙方在工傷治療及勞動能力鑒定過程中，實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)元、食宿費(fèi)元，共計(jì)元。甲方應(yīng)在乙方提供有效票據(jù)后的個工作日內(nèi)予以報(bào)銷支付。4.輔助器具費(fèi)乙方因工傷需要配置輔助器具，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，配置的輔助器具費(fèi)用為元。甲方應(yīng)在收到相關(guān)配置費(fèi)用發(fā)票后的個工作日內(nèi)支付給乙方。（三）費(fèi)用結(jié)算方式甲乙雙方同意，上述各項(xiàng)工傷待遇及費(fèi)用結(jié)算完成后，甲方應(yīng)向乙方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單，并由雙方簽字確認(rèn)。乙方確認(rèn)已收到上述所有款項(xiàng)后，視為雙方就乙方工傷事宜的費(fèi)用結(jié)算完畢。四、工傷后續(xù)醫(yī)療及康復(fù)1.乙方工傷治療終結(jié)后，如因工傷需要進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。2.乙方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，如因乙方自身原因拒絕或拖延康復(fù)治療，導(dǎo)致工傷病情加重或產(chǎn)生其他不利后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在處理工傷事宜過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議簽訂之日起年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時支付乙方工傷待遇款項(xiàng)或承擔(dān)其他應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付金額及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，未配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)或提供虛假證明材料等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.任何一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，