中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(2024年)守護(hù)心臟健康的基層診療指南目錄第一章第二章第三章心力衰竭概述診斷評(píng)估方法治療策略與方案目錄第四章第五章第六章基層管理規(guī)范預(yù)防與康復(fù)措施指南實(shí)施與更新心力衰竭概述1.年齡梯度顯著:≥75歲人群患病率（3.2%）是35-44歲人群（0.4%）的8倍，凸顯老齡化對(duì)心衰發(fā)病的核心影響。中老年風(fēng)險(xiǎn)驟增:45歲后患病率突破1%，55歲以上持續(xù)高于1.3%，反映心血管疾病累積效應(yīng)。防控關(guān)鍵窗口:35-44歲低患病率階段是干預(yù)高血壓/冠心病等危險(xiǎn)因素的黃金期，可降低后期心衰風(fēng)險(xiǎn)44%（據(jù)歷史對(duì)比數(shù)據(jù)）。臨床定義與流行病學(xué)特征冠心?。ㄐ募∪毖?、高血壓性心臟?。ㄩL(zhǎng)期壓力負(fù)荷）、擴(kuò)張型心肌?。ㄔl(fā)性心肌損害）及心臟瓣膜?。ㄑ鲃?dòng)力學(xué)異常）是心衰的主要病因，需針對(duì)性干預(yù)原發(fā)病。基礎(chǔ)病因按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為射血分?jǐn)?shù)降低型（HFrEF,LVEF≤40%）、中間型（HFmrEF,LVEF41%-49%）和保留型（HFpEF,LVEF≥50%），治療策略差異顯著。功能分類(lèi)急性心衰以突發(fā)肺水腫或休克為特征，需緊急處理；慢性心衰表現(xiàn)為漸進(jìn)性癥狀，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物調(diào)整和隨訪(fǎng)。急性與慢性分型B型利鈉肽（BNP>35ng/L）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP>125ng/L）是診斷和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖可提高準(zhǔn)確性。生物標(biāo)志物輔助主要病因與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)基層常見(jiàn)臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難（活動(dòng)后加重）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（需端坐緩解）、下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫（踝部為著）是慢性心衰“三聯(lián)征”，需與肺部疾病鑒別。典型癥狀群部分患者以納差、腹脹（內(nèi)臟淤血）、夜間干咳（肺靜脈高壓）或疲勞（心輸出量不足）為首發(fā)癥狀，易誤診為消化或呼吸系統(tǒng)疾病。非特異性表現(xiàn)頸靜脈怒張（充盈壓增高）、肺部濕啰音（肺水腫）、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（右心衰）是重要體格檢查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生應(yīng)熟練掌握。體征提示診斷評(píng)估方法2.高危人群早期識(shí)別針對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等心衰高?；颊撸柚攸c(diǎn)詢(xún)問(wèn)活動(dòng)耐量下降、夜間陣發(fā)性呼吸困難等典型癥狀，結(jié)合既往心血管事件史（如心肌梗死）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。癥狀特異性評(píng)估區(qū)分心源性呼吸困難（如端坐呼吸）與非心源性因素（如慢性肺病），關(guān)注水腫進(jìn)展（從踝部延伸至下肢）及體重短期增加（提示液體潴留）。用藥史與合并癥分析詳細(xì)記錄患者當(dāng)前用藥（如NSAIDs可能加重心衰），評(píng)估貧血、甲狀腺功能異常等共病對(duì)癥狀的影響。初步篩查與病史采集關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別基于《中國(guó)心力衰竭基層診療指南（2024）》，心衰診斷需綜合癥狀、體征及客觀(guān)檢查，重點(diǎn)排除慢性腎病、肺栓塞等易混淆疾病。主要診斷依據(jù)：典型癥狀（如勞力性呼吸困難）聯(lián)合體征（頸靜脈怒張、肺部濕啰音）。利鈉肽水平升高（BNP>35ng/L或NT-proBNP>125ng/L）提示心功能異常。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別LVEF分型標(biāo)準(zhǔn)：射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF，LVEF≤40%）：需強(qiáng)化神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%）：側(cè)重容量管理與共病控制。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別鑒別診斷要點(diǎn)：與慢性阻塞性肺病（COPD）鑒別：心衰患者肺部啰音隨體位變化，COPD以固定性哮鳴音為主。與肝硬化水腫鑒別：心衰水腫多對(duì)稱(chēng)、伴肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝硬化常合并腹水與肝功能異常。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別輔助檢查技術(shù)應(yīng)用測(cè)量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室壁運(yùn)動(dòng)異常（提示缺血性心肌?。u(píng)估瓣膜反流程度。結(jié)構(gòu)功能評(píng)估通過(guò)E/e′比值（>14提示舒張功能不全）、三尖瓣反流速度（估算肺動(dòng)脈壓）輔助HFpEF診斷。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)輔助檢查技術(shù)應(yīng)用輔助檢查技術(shù)應(yīng)用利鈉肽應(yīng)用場(chǎng)景：急性期診斷（NT-proBNP>300pg/ml），慢性穩(wěn)定性患者需結(jié)合臨床背景解讀。治療反應(yīng)評(píng)估（治療后BNP下降≥30%提示預(yù)后改善）。其他標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）排除急性冠脈綜合征。血清鐵蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度篩查鐵缺乏（影響HFrEF預(yù)后）。輔助檢查技術(shù)應(yīng)用治療策略與方案3.藥物治療基本原則利尿劑應(yīng)用原則：利尿劑用于消除水鈉潴留，緩解呼吸困難和水腫，需根據(jù)患者液體潴留情況、血壓及腎功能調(diào)整劑量。需監(jiān)測(cè)尿量、體重及電解質(zhì)平衡，警惕低血壓和腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,C）。RAAS抑制劑選擇：ARNI/ACEI/ARB是改善心臟重構(gòu)的核心藥物，需逐步滴定至目標(biāo)劑量并長(zhǎng)期維持。ARNI優(yōu)先用于NYHAⅡ/Ⅲ級(jí)患者，ACEI/ARB適用于不耐受ARNI者。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及血鉀（Ⅰ,A）。β受體阻滯劑與MRA聯(lián)用：β受體阻滯劑需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后小劑量起始，逐漸加量；MRA適用于腎功能正常且血鉀可控者。兩者聯(lián)用可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，但需定期評(píng)估電解質(zhì)和eGFR（Ⅰ,B）。第二季度第一季度第四季度第三季度限鈉與液體管理運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃植入式器械治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理每日鈉攝入限制在2-3g，嚴(yán)重心衰者液體攝入量控制在1.5-2L/天。需個(gè)體化調(diào)整，避免過(guò)度限制導(dǎo)致低血容量。穩(wěn)定期患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行有氧訓(xùn)練（如步行、踏車(chē)），每周3-5次，每次30分鐘，逐步提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至Borg評(píng)分12-14分。LVEF≤35%且QRS≥130ms的癥狀性心衰患者推薦CRT；ICD適用于一級(jí)預(yù)防（LVEF≤30%）或二級(jí)預(yù)防（既往心臟驟停史）。建立基層醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作的隨訪(fǎng)體系，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和定期門(mén)診優(yōu)化治療依從性。非藥物干預(yù)措施急性心力衰竭處理流程立即評(píng)估氧合（SpO2）、血壓及終末器官灌注，區(qū)分濕暖型（擴(kuò)容為主）或冷濕型（正性肌力藥優(yōu)先），完善NT-proBNP和床旁超聲。初始評(píng)估與分診靜脈推注襻利尿劑（如呋塞米20-40mg），頑固性水腫可聯(lián)用噻嗪類(lèi)或血管加壓素拮抗劑，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及腎功能。緊急利尿策略收縮壓<90mmHg時(shí)啟用多巴胺/多巴酚丁胺；高血壓性急性心衰首選硝酸甘油或硝普鈉，維持MAP≥65mmHg。血管活性藥物應(yīng)用基層管理規(guī)范4.定期評(píng)估與監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月需對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，包括癥狀變化、體重波動(dòng)、NYHA心功能分級(jí)及實(shí)驗(yàn)室檢查（如BNP/NT-proBNP水平），重點(diǎn)關(guān)注液體潴留和藥物耐受性。分級(jí)隨訪(fǎng)策略根據(jù)心衰嚴(yán)重程度實(shí)施分層管理，HFrEF患者需增加隨訪(fǎng)頻率（如每1-2個(gè)月），穩(wěn)定期患者可延長(zhǎng)至6個(gè)月；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（如家庭血壓、血氧記錄）應(yīng)納入常規(guī)隨訪(fǎng)體系。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立由全科醫(yī)生、心血管護(hù)士、臨床藥師組成的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診或病例討論會(huì)形式，協(xié)調(diào)處理藥物調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)等綜合需求?；颊唛L(zhǎng)期隨訪(fǎng)計(jì)劃輸入標(biāo)題糖尿病與血糖控制房顫與抗凝治療合并房顫患者需常規(guī)進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥（NOACs）；需定期監(jiān)測(cè)腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)，避免與NSAIDs聯(lián)用。優(yōu)化支氣管擴(kuò)張劑使用（避免β2受體激動(dòng)劑過(guò)量），進(jìn)行長(zhǎng)期氧療評(píng)估；急性加重期需鑒別肺水腫與感染，謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。估算eGFR<30ml/min時(shí)需調(diào)整利尿劑劑量，警惕高鉀血癥；非透析患者建議限制蛋白攝入0.8g/kg/d，合并貧血者需監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)。采用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）作為基礎(chǔ)治療，兼具心腎保護(hù)作用；HbA1c目標(biāo)值可放寬至7-8%，避免低血糖事件誘發(fā)心衰加重。COPD的協(xié)同治療慢性腎病管理合并癥管理要點(diǎn)每日鈉攝入應(yīng)控制在2-3g（相當(dāng)于食鹽5-6g），重度心衰患者需<2g；推薦地中海飲食模式，保證每日蛋白質(zhì)攝入1.1-1.3g/kg，合并惡病質(zhì)者需添加支鏈氨基酸補(bǔ)充劑。根據(jù)6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果制定方案，HFrEF患者推薦每周3-5次30分鐘有氧訓(xùn)練（如踏車(chē)運(yùn)動(dòng)），初始強(qiáng)度為40-60%峰值耗氧量，逐步遞增至Borg評(píng)分12-14分。癥狀穩(wěn)定者每日液體攝入1.5-2L，急性加重期需嚴(yán)格限制至1.2-1.5L；建立每日晨起稱(chēng)重制度，3天內(nèi)體重增加>2kg需及時(shí)就診調(diào)整利尿方案。限鈉與營(yíng)養(yǎng)管理個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)液體管理策略生活方式指導(dǎo)建議預(yù)防與康復(fù)措施5.01嚴(yán)格控制高血壓患者的血壓水平，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）作為一線(xiàn)藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓變化。血壓管理02糖尿病患者應(yīng)優(yōu)先使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i），以降低心衰風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。血糖調(diào)控03根據(jù)血脂異常情況，合理使用他汀類(lèi)藥物或其他降脂藥物，維持低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在目標(biāo)范圍內(nèi)。血脂干預(yù)04通過(guò)健康教育和行為干預(yù)，幫助患者戒煙并限制酒精攝入，減少心血管疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙限酒風(fēng)險(xiǎn)因素控制策略個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)患者心功能分級(jí)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、騎自行車(chē)），逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練，改善肺功能，減輕呼吸困難癥狀。心理支持針對(duì)患者可能存在的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，提供心理咨詢(xún)和認(rèn)知行為干預(yù)，增強(qiáng)治療信心和依從性?？祻?fù)訓(xùn)練實(shí)施方法建立由全科醫(yī)生、心血管專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同參與心衰患者的管理與隨訪(fǎng)。多學(xué)科協(xié)作利用社區(qū)健康講座、宣傳手冊(cè)、線(xiàn)上課程等形式，普及心衰防治知識(shí)，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平。健康教育平臺(tái)培訓(xùn)家屬掌握基本的護(hù)理技能，如監(jiān)測(cè)體重、記錄出入量、識(shí)別病情惡化征兆等，確保居家護(hù)理質(zhì)量。家庭護(hù)理支持推廣使用可穿戴設(shè)備或移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血氧等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)社區(qū)資源整合利用指南實(shí)施與更新6.2024年版核心更新內(nèi)容HFrEF藥物治療流程優(yōu)化：新增血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為一線(xiàn)推薦，明確其與ACEI/ARB的序貫使用策略，強(qiáng)調(diào)目標(biāo)劑量滴定對(duì)改善預(yù)后的重要性。心衰分類(lèi)細(xì)化：基于LVEF標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)充HFimpEF（射血分?jǐn)?shù)改善的心衰）亞型，明確其診斷需滿(mǎn)足LVEF較基線(xiàn)提升≥10%且絕對(duì)值＞40%，指導(dǎo)臨床動(dòng)態(tài)評(píng)估。生物標(biāo)志物應(yīng)用規(guī)范：將B型利鈉肽（＞35ng/L）和N末端B型利鈉肽原（＞125ng/L）納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的檢測(cè)頻率及結(jié)果解讀要點(diǎn)。資源限制解決方案推薦使用便攜式超聲設(shè)備輔助LVEF評(píng)估，簡(jiǎn)化心衰分型流程；建立區(qū)域檢驗(yàn)中心聯(lián)動(dòng)機(jī)制，解決BNP檢測(cè)可及性問(wèn)題。全科醫(yī)師能力提升制定分層培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)強(qiáng)化利尿劑劑量調(diào)整、RAAS抑制劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（如高鉀血癥、腎功能惡化）等實(shí)操技能。患者依從性管理設(shè)計(jì)圖文版用藥指導(dǎo)手冊(cè)，明確β受體阻滯劑需從極小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd）并緩慢遞增，減少患者因不良反應(yīng)中斷治療。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確化列出必須轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的指征，包括難治性水腫、ARNI使用后癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）或LVEF持續(xù)＜30%合并惡性心律失常的高危患者?；鶎訄?zhí)行挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)數(shù)字化隨訪(fǎng)系統(tǒng)