溶血性貧血南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院血液科薛軍本課學(xué)習(xí)特點(diǎn)在血液科疾病中屬少見病需要遺傳學(xué)和分子生物學(xué)知識(shí)有許多特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查概念

指紅細(xì)胞非自然衰老而提前遭受破壞的過程。即紅細(xì)胞破壞增多、增速，超過造血補(bǔ)償能力范圍時(shí)所發(fā)生的一種貧血。代償性溶貧。

溶血骨髓代償造血骨髓有正常造血能力6-8倍的代償潛力；溶血而骨髓能夠代償時(shí)可不出現(xiàn)貧血（稱為溶血性疾?。┤苎潭瘸^造血代償能力時(shí)才發(fā)生貧血；有溶血不一定有貧血溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸黃疸有無取決于溶血程度和肝處理膽紅素的能力；有溶血性貧血不一定都有黃疸臨床分類：按發(fā)病機(jī)制分二類

（二）紅細(xì)胞外部因素所致溶血性貧血：

1、物理與機(jī)械因素

大面積燒傷心瓣膜鈣化狹窄心臟人工瓣膜微血管病性溶血性貧血行軍性血紅蛋白尿等

2、化學(xué)因素

苯肼、蛇毒

3、感染因素

瘧疾、支原體肺炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥等。4、免疫因素

新生兒溶血性貧血血型不符的輸血反應(yīng)自身免疫性溶血性貧血（溫抗體或冷抗體型）藥物性免疫性溶血性貧血（奎尼丁、青霉素、甲基多巴等）正常膽紅素代謝膽綠素還原酶衰老紅細(xì)胞

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

血紅蛋白進(jìn)入肝臟，膽綠素游離膽紅素與葡萄糖結(jié)合膽紅素醛酸結(jié)合（腸道）（腎）

尿膽原

腸肝循環(huán)

尿膽原

隨糞便排出隨尿液排出

糞膽原尿膽素糞膽素

異常紅細(xì)胞的清除1．血管內(nèi)溶血：血紅蛋白可以從腎排出，形成血紅蛋白尿。2.

血管外溶血：▲紅細(xì)胞---單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)---釋出血紅蛋白----鐵、珠蛋白和卟啉▲卟啉---游離膽紅素---肝細(xì)胞中---結(jié)合膽紅素---膽汁---腸道細(xì)菌---還原為糞膽原---糞便排出

異常紅細(xì)胞破壞的場所(一）

血管內(nèi)溶血紅細(xì)胞在循環(huán)血流中被破壞。血型不合輸血輸注低滲溶液陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等(二）

血管外溶血由單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾臟破壞紅細(xì)胞遺傳性球形細(xì)胞增多癥溫抗體自身免疫性溶血性貧血等。

▲

少量糞肥原---腸道重吸收---入血循環(huán)---肝---膽汁---腸腔----“糞膽原的腸肝循環(huán)”。▲小部分糞膽原---腎---尿---尿膽原。出現(xiàn)黃疽，血清游離膽紅素增高，大便糞肥原排出增多。尿中尿膽原增多呈強(qiáng)陽性而膽紅素陰性。

溶血部位

血管內(nèi)溶血血管外溶血病因常見于血型不合的輸血，輸常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥，注低滲溶液，PNHAIHA臨床表現(xiàn)多比較嚴(yán)重，有血紅蛋白尿較輕，脾大，多無血紅蛋白尿血清BIL增多正?；蛟龆嗄駼IL正?；蛟龆嗾＜S膽原增多增多尿膽原增多增多或正常游離Hb增多正常血清結(jié)合珠蛋白減少正常或減少血紅蛋白尿有可無含鐵血黃素尿（+）（—）臨床表現(xiàn)

（一）急性溶血：1常起病急驟，如見于異型輸血時(shí)，短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛2伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疽3嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，DIC4溶血產(chǎn)物引起腎小管阻塞及腎小管細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致急性腎衰竭

（二）慢性溶血：1起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疽、肝脾大三個(gè)特征。2長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

目的：提供溶血的證據(jù)；確定溶血部位；尋找溶血原因。

一、提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查；（一）血管外溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞1.高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)血清游離膽紅素增高為主。結(jié)合膽紅素常少于總膽紅素的15％。肝清除膽紅素能力極強(qiáng)，大量溶血時(shí)，血清總膽紅素也不超過85.5μmol／L（5mg／dl）。慢性溶血性貧血長期高膽紅素血癥，導(dǎo)致肝功能損害。可合并肝細(xì)胞性黃疽。

2.

糞膽原排出增多正常：糞膽原量為40-280mg/日。血紅蛋白大量分解時(shí)糞膽原可增至400—1000mg/日，可高達(dá)1500mg/日

3.尿膽原排出增多正常人24小時(shí)從尿中排出的尿膽原為0～5μmol／L。急性大量溶血時(shí)，尿膽原排出量可明顯增加。慢性溶血患者尿膽原量并不增多，僅在肝功能減退時(shí)，尿中尿膽原才會(huì)增多。

（二）血管內(nèi)溶血時(shí)提示紅細(xì)胞破壞

1.血紅蛋白血癥正常血漿僅有微量的游離血紅蛋白，約1～10mg／L大量溶血時(shí)（急性血管內(nèi)溶血）可高達(dá)1000mg／L以上2.血清結(jié)合珠蛋白降低作用似血紅蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在肝內(nèi)產(chǎn)生；正常血清中含量為0.5-1.5g／L；血管內(nèi)溶血后1分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1分子的游離血紅蛋白。

3.血紅蛋白尿血漿中游離血紅蛋白超過結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量時(shí)，即可從腎小球?yàn)V出。血漿中游離血紅蛋白量大于1300g/L時(shí)，臨床出現(xiàn)血紅蛋白尿。血紅蛋白尿時(shí)尿常規(guī)尿中無紅細(xì)胞，但隱血與尿蛋白陽性。

4.含鐵血黃素尿腎小管重吸收的游離血紅蛋白，被分解為卟啉、鐵及珠蛋白。超過腎小管上皮細(xì)胞所能輸送的鐵，以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)細(xì)胞脫落隨尿排出，即成為含鐵血黃素尿。含鐵血黃素尿主要見于慢性血管內(nèi)溶血。

二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生

1.網(wǎng)織紅細(xì)胞增多一般可達(dá)0.05—0.2。

2.周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞約1％左右，主要是晚幼紅細(xì)胞。

3.骨髓幼紅細(xì)胞增生幼紅細(xì)胞顯著增生，以中幼和晚幼細(xì)胞最多。

三、提示紅細(xì)胞壽命縮短

1.紅細(xì)胞的形態(tài)改變血片中可見畸形紅細(xì)胞增多。球形細(xì)胞增多:紅細(xì)胞遺傳性缺陷或后天獲得的損害，如化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫等其他:靶形、鐮形、橢圓形、口形、棘形、短鋸齒形、碎裂細(xì)胞等。

2.吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)自身抗體、補(bǔ)體等吸附在紅細(xì)胞膜上后可引起吞噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。當(dāng)血液內(nèi)發(fā)生冷凝集時(shí)有紅細(xì)胞自身凝集現(xiàn)象。紅細(xì)胞被吞噬和凝集反應(yīng)均提示有溶血可能。

3.

海因（Heinze）小體染色后顯微鏡下紅細(xì)胞內(nèi)1-2μm折光小體，是受損紅細(xì)胞內(nèi)的一種包涵體，為變性血紅蛋白的沉淀物，多分布在紅細(xì)胞膜上。海因小體:不穩(wěn)定血紅蛋白病葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥芳香族的苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶血性貧血。4.紅細(xì)胞滲透性脆性增加球形細(xì)胞滲透性脆性增加導(dǎo)致對(duì)低滲鹽水的抵抗力減低。靶形和鐮形紅細(xì)胞則相反，導(dǎo)致對(duì)低滲鹽水的抵抗力增強(qiáng)。無論抵抗力減低或增強(qiáng)都提示有溶血。5.紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo)。32P-DFP或3H-DFP(二異丙基氟代磷酸酯)可用以測定紅細(xì)胞壽命。

HA血象：球形紅細(xì)胞明顯增多，大部分細(xì)胞體積較小。HA骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍HA骨髓象：中幼紅細(xì)胞增生為主，早幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞易見。HA骨髓象：中幼紅細(xì)胞增生為主，見產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞。嗜多色紅細(xì)胞(polychromaticredcells)確定溶血性貧血的病因：

1）抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs’）(+)

自身免疫性溶血

2）酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham’s）(+)

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿3）異丙醇試驗(yàn)

不穩(wěn)定性血紅蛋白病4）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

蠶豆黃溶血性貧血的原因：1．有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史：一般病因診斷較易肯定。2．抗人球蛋白試驗(yàn)陽性者：免疫性溶血性貧血，進(jìn)一步確定原因。3．抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞：

遺傳性球形細(xì)胞增多癥。

4．周圍血片發(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者：遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥（橢圓形細(xì)胞）、微血管病性溶血性貧血（大量紅細(xì)胞碎片）、海洋性貧血（靶形及低色素細(xì)胞），進(jìn)行有關(guān)的各項(xiàng)檢查。

5．無紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白試驗(yàn)陰性：血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病；高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)除外紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。

6．有血紅蛋白尿者：酸溶血試驗(yàn)等，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?！馜iagnosisandDifferentialdiagnosis

一、Diagnosis

貧血并有溶血的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示有紅細(xì)胞破壞；骨髓中幼紅細(xì)胞代償性增生及紅細(xì)胞壽命縮短的證據(jù)。

二、Differentialdiagnosis

有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者：失血性缺鐵性或巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)