房顫卒中患者抗凝原則2026房顫合并急性腦梗死的患者面臨一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題：何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療？盡管這些患者面臨著很高的腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但早期抗凝治療可能會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。01、房顫患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心房?jī)?nèi)的血液流動(dòng)緩慢，從而增加血液凝結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，形成血栓。當(dāng)血栓隨血液循環(huán)流至腦部時(shí)，會(huì)堵塞腦動(dòng)脈，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。研究顯示，心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的可能性是正常人的5倍，且因心房顫動(dòng)引起的卒中復(fù)發(fā)率高、預(yù)后也較差。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每20位心房顫動(dòng)患者中有1位會(huì)在一年內(nèi)發(fā)生卒中，因此，預(yù)防心房顫動(dòng)引起的卒中發(fā)生是心房顫動(dòng)患者首要的問(wèn)題。有效的預(yù)防策略包括定期檢查并控制心臟健康、使用抗凝藥物、避免過(guò)度勞累和精神緊張等。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦卒中的心房顫動(dòng)患者，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此需要密切監(jiān)測(cè)病情并采取相應(yīng)的治療措施，以降低再次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過(guò)改變生活方式，如保持健康的飲食、適量運(yùn)動(dòng)和戒煙等，也可以有助于預(yù)防心房顫動(dòng)引起的卒中發(fā)生。02、新型抗凝藥使用時(shí)機(jī)選擇新型口服抗凝藥物（NOAC）在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防方面與華法林效果相當(dāng)，而且在顱內(nèi)出血方面風(fēng)險(xiǎn)較華法林降低。對(duì)于房顫相關(guān)缺血性卒中后何時(shí)重啟抗凝治療，當(dāng)前指南并未有確切時(shí)間點(diǎn)，缺乏一致性。然而，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，房顫患者發(fā)生卒中后啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性。因此，我們推薦采用“1-3-6-12天原則”，即根據(jù)腦卒中的嚴(yán)重程度來(lái)決定何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于輕度卒中患者，可以考慮在1-3天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療；對(duì)于中度卒中患者，可以考慮在3-6天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療；而對(duì)于重度卒中患者，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)在6-12天內(nèi)開(kāi)始抗凝治療。這個(gè)原則需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)療專家的建議做出決策。同時(shí)，我們也強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測(cè)患者的病情，并在必要時(shí)調(diào)整抗凝治療方案，以降低再次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。1、TIA患者，當(dāng)天可抗凝2、輕度腦卒中（NIHSS<8分）患者，3天后啟用抗凝藥3、中度腦卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥4、重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥根據(jù)2022年5月《卒中》雜志公布的一項(xiàng)來(lái)自日本的研究，提出了針對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和卒中亞組的新的直接口服抗凝藥物（DOAC）啟動(dòng)最佳時(shí)機(jī)方案——“1-2-3-4天原則”。該研究基于兩個(gè)登記研究的數(shù)據(jù)，針對(duì)IS/TIA的嚴(yán)重程度，將患者分為輕度（NIHSS評(píng)分0-7）、中度（NIHSS評(píng)分8-15）和重度（NIHSS評(píng)分≥16）三個(gè)卒中亞組。研究發(fā)現(xiàn)，早期抗凝在降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面是有效的，且并未增加顱內(nèi)出血或其他出血的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)新的抗凝方案可能為卒中患者提供了一種更有效、更安全的治療選擇。不過(guò)，需要注意的是，這項(xiàng)研究結(jié)果還需要更多的臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。03、是否推薦低分子量肝素橋接口服抗凝藥預(yù)防血栓？根據(jù)研究顯示，低分子量肝素（LWMH）橋接治療在某些情況下可能會(huì)顯著增加缺血性及出血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，RAFNOAC研究也顯示，在使用直接抗凝藥物（DOAC）抗凝之前，使用LWMH橋接治療會(huì)增加復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率，明顯高于單純使用DOAC治療。因此，我們不建議在常規(guī)情況下使用LWMH橋接治療來(lái)進(jìn)行DOAC抗凝。然而，這并不意味著LWMH橋接治療在所有情況下都是禁忌的。在某些特定情況下，如患者存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)或需要進(jìn)行緊急手術(shù)時(shí)，可以考慮使用LWMH橋接治療來(lái)保護(hù)患者免受血栓栓塞事件的影響。但在此類情況下，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。04、總結(jié)目前，對(duì)于房顫相關(guān)缺血性卒中患者何時(shí)開(kāi)始抗凝治療仍未有一致意見(jiàn)。然而，根據(jù)目前的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，最常用的抗凝方案仍然是“1-3-6-12天原則”。然而，我們期待正在進(jìn)行的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)檫@一領(lǐng)域提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

這些試驗(yàn)將對(duì)比不同抗凝方案在房顫相關(guān)缺血性卒中患者中的安全性和有效性。如果試驗(yàn)結(jié)