關(guān)于尿道損傷教學(xué)查房第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要疾病概述病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方法護理問題護理措施健康教育第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一查房目標掌握尿道損傷的定義熟悉尿道損傷的臨床表現(xiàn)與治療熟悉尿道損傷的護理了解尿道損傷的病因了解尿道損傷的相關(guān)檢查了解尿道損傷治療方面的新進展第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一疾病概述

尿道損傷多發(fā)生在男性。男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道損傷多發(fā)生在球部，后尿道損傷多發(fā)生在膜部。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一前后尿道損傷比較致傷方式和受傷部位前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一病因與分類1、按尿道損傷是否與體表相通分類（1）開放性損傷因彈片、銳器傷所致，常伴有陰莖、陰囊、會陰部貫通傷。（2）閉合性損傷常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會陰部騎跨傷時將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，將膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當可引起球膜部交界處尿道損傷。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一病因與分類2.按尿道損傷程度分類（1）尿道銼傷：尿道內(nèi)層損傷，陰莖筋膜完整；僅有水腫和出血，可以自愈。（2）尿道裂傷：尿道壁部分全層斷裂，引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄（3）尿道斷裂：尿道完全離斷，斷端退縮、分離，血腫和尿外滲明顯，可發(fā)生明顯尿潴留。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一病理生理（1）尿道球部損傷：血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰袋，使會陰、陰莖、陰囊和下腹壁腫脹、淤血。處理不當或不及時，可發(fā)生廣泛的皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒癥。（2）骨盆骨折致尿道膜部斷裂：骨折端及盆腔血管叢的損傷可引起大出血，尿液沿前列腺尖處外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，若同時有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺向后上方移位。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)1.休克

骨盆骨折所致后尿道損傷可引起損傷后失血性休克2.疼痛尿道球部損傷時會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。伴骨盆骨折者，移動時疼痛加劇。3.尿道出血或血尿前尿道破裂時可見尿道外口流血，后尿道損傷時膀胱會出現(xiàn)血尿。第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)4.排尿困難和尿潴留尿道挫裂傷后因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。5.皮下腫脹瘀血為暴力打擊所致。6.尿外滲尿道騎跨傷或后尿道損傷引起的尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查1、導(dǎo)尿試驗

嚴格無菌下輕緩插入導(dǎo)尿管，若順利進入膀胱，說明尿道連續(xù)而完整。若一次插入困難，不應(yīng)勉強反復(fù)試插，以免加重局部損傷和導(dǎo)致感染。后尿道損傷伴骨盆骨折時一般不易導(dǎo)尿。

2、X線檢查

骨盆前后位顯示骨盆骨折。必要時從尿道口注入造影劑10—20ml可確定損傷部位及造影劑有無外滲。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一處理原則尿道損傷的處理原則是恢復(fù)尿道連續(xù)性，解除尿潴留，引流外滲尿液，防止感染和尿道狹窄。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一治療方法-非手術(shù)治療非手術(shù)治療(1)急診處理

損傷嚴重伴出血休克者，需采取輸血、輸液等抗休克措施。骨盆骨折病人需平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺吸出膀胱內(nèi)尿液。(2)對癥處理

①尿道挫傷及輕度裂傷，癥狀較輕、尿道連續(xù)性存在能自行排尿者不需插入導(dǎo)尿管，囑多飲水，用抗生素，預(yù)防感染。②排尿困難但能插入導(dǎo)尿管者，導(dǎo)尿管留置２周，至３～４周時擴張尿道。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一治療方法-手術(shù)治療(1)前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂：立即經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，并留置導(dǎo)尿管2—3周。病情嚴重、會陰或陰囊形成大血腫及尿外滲者，行恥骨上方膀胱穿刺造瘺術(shù)，3個月后再修補尿道。(2)尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口，深達淺筋膜下，徹底引流外滲尿液。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一尿外滲示意圖第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一治療方法-手術(shù)治療（3）骨盆骨折致后尿道損傷：經(jīng)抗休克治療病情穩(wěn)定后，局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂者，一般在3周內(nèi)愈合，恢復(fù)排尿；但須經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后，方可拔出膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿，則留置導(dǎo)尿造瘺3個月，二期施行解除尿道狹窄的手術(shù)。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一球部尿道吻合術(shù)第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一尿道擴張第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一護理問題1.舒適的改變：疼痛

與尿道損傷有關(guān)2.恐懼與焦慮

與外傷打擊擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后不良有關(guān)3.組織灌流量改變與創(chuàng)傷，骨盆骨折損傷血管出血及尿外滲或腹膜炎有關(guān)4.排尿異常與尿路感染、尿道損傷、尿瘺及尿道狹窄有關(guān)5.排泄形態(tài)的改變：留置導(dǎo)尿6.便秘與尿道損傷后長時間臥床有關(guān)7.有感染的危險：與膀胱造瘺管、留置導(dǎo)尿管有關(guān)8.有貧血的危險：與尿道口反復(fù)滴血有關(guān)第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前護理(1)迅速建立靜脈輸液通道，糾正休克。(2)壓迫止血：球部尿道斷裂、會陰部血腫較大時，可用身邊的物品壓迫會陰部暫時止血，然后手術(shù)止血。(3)解除尿潴留：病人出現(xiàn)尿潴留時可行導(dǎo)尿術(shù)。但目前多不主張導(dǎo)尿，可行恥骨上膀胱穿刺抽尿。(4)尿道輕度損傷，如尿道挫傷、粘膜裂傷、無排尿困難的病人，鼓勵其多飲水，同時口服抗生素。尿道部分裂傷但能插入尿管的病人，應(yīng)觀察其尿管是否通暢并加強護理，一般保留2～3周，尿道損傷修復(fù)即可拔管。(5)確定手術(shù)的病人，應(yīng)向其說明手術(shù)的必要性。并如實說明手術(shù)有一定的危險性和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后護理(1)常規(guī)監(jiān)護：單純尿道損傷者平臥6小時后改為半臥位，合并內(nèi)臟破裂時適當延長平臥時間。一般術(shù)后1周即可帶管下地活動，有骨盆骨折時需臥床3～4周。單純球部尿道損傷，術(shù)后2～3日腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，即可進食流質(zhì)，4～5日后改為半流質(zhì)，1周后進普通飯，避免過早解大便污染會陰部傷口。單純膜部尿道損傷行尿道會師牽引術(shù)的病人，術(shù)后3～4日肛門排氣后即可進流質(zhì)，逐步過渡到普通飯。

(2)引流管護理：外用無菌生理鹽水沖洗膀胱，根據(jù)尿液顏色調(diào)整沖洗液的滴速。保持各種導(dǎo)管引流通暢，防止導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管阻塞，3日后改為抗生素生理鹽水間斷沖洗。恥骨后負壓引流管要保持通暢，術(shù)后3～4日無引流液排出時即可拔管。注意保護造瘺口周圍皮膚清潔，及時更換敷料。保持會陰部清潔，每日用消毒液棉球擦洗尿道口２次，防止發(fā)生逆行感染。每日更換引流袋１次，更換時用碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒接口，保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流，隨時觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。

第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后護理(3)導(dǎo)尿管持續(xù)床尾牽引：尿道會師術(shù)后，氣囊導(dǎo)尿管要通過滑輪作持續(xù)床尾牽引，導(dǎo)尿管應(yīng)與軀干成45°角，牽引重量為0.5kg，3日后逐漸減重、牽引時間為1周。(4)防止陰莖勃起：尿道手術(shù)后出現(xiàn)陰莖勃起，是導(dǎo)致吻合口出血、感染的主要原因，因此術(shù)后常規(guī)給病人乙烯雌酚4mg肌內(nèi)注射，每日2次，安定10mg肌內(nèi)注射，每日1次晚睡前。(5)排尿異常：尿道斷裂經(jīng)修復(fù)后并發(fā)尿道狹窄可導(dǎo)致排尿困難，屬臨床常見，應(yīng)告知病人無須過于擔(dān)心，遵醫(yī)囑定期進行尿道擴張，并根據(jù)排尿困難的程度制定尿道擴張的間隔時間。尿道擴張有較重的程度，應(yīng)向病人解釋此治療的必要性，還應(yīng)在進行尿道擴張時根據(jù)醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，以減輕病人痛苦。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后護理(6)觀察傷口滲血、滲液情況：尤其會陰部尿外滲切開引流的病人，隨時都要觀察傷口敷料是否干燥，一旦浸濕應(yīng)及時更換。尿外滲引流條應(yīng)于術(shù)后72小時起逐日拔除，切口橡皮引流條于術(shù)后48小時拔除，尿道損傷特別是前尿道損傷的病人，要特別注意大便后會陰部的護理，要求病人晚排便。(7)按時更換導(dǎo)尿管：前尿道損傷的病人，于術(shù)后7～14日拔除導(dǎo)尿管，若有膀胱造瘺管，可于術(shù)后12～14日夾管試行排尿，排尿通暢時次日即可拔管。后尿道損傷的病人，術(shù)后3～4周更換1次導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管，4～5周更換成細的環(huán)形塑料管，同時用24號金屬眼隨器擴張尿道1次。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一心理護理有效緩解病人的恐懼與焦慮對病人進行正確的引導(dǎo)，熱情接待，做好入院宣教。和藹可親的態(tài)度，周到禮貌的語言可使病人感受到關(guān)心和尊重，產(chǎn)生信任，減輕負性情緒影響，可有效緩解焦慮和恐懼。介紹病區(qū)環(huán)境和管床醫(yī)生和護士，以認真細致的工作態(tài)度和精湛的醫(yī)術(shù)，護理取得病人的信任，盡量滿足病人的合理需求，從而化解病人的恐懼心理。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理(1)切口感染：注意觀察切口疼痛及體溫變化。若術(shù)后早期局部疼痛逐日加重、刀口腫脹發(fā)紅、體溫持續(xù)升高不降，提示刀口感染。局部可給酒精濕敷或理療，適當拆除皮膚縫線，延期拔除引流條。若局部積液、積血或已形成膿腫，則應(yīng)切開引流。

(2)吻合口出血：除了術(shù)中因止血不徹底和局部感染外，術(shù)后陰莖勃起海綿體充血是重要的原因。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用女性激素和鎮(zhèn)靜藥物，抑制陰莖勃起，還要采取措施保持大便通暢。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

(3)尿瘺：由于導(dǎo)尿管的牽引角度過小，使尿道的陰莖、陰囊交界處發(fā)生壓迫壞死或繼發(fā)感染形成尿瘺。因此，術(shù)后每日都要檢查牽引角度是否合適，必要時給予調(diào)整。一般要求導(dǎo)尿管與軀干成45°角。

(4)尿道狹窄：局部感染和漏尿都可導(dǎo)致尿道狹窄，尤其后尿道損傷更易發(fā)生尿道狹窄，因此，拔除導(dǎo)尿管后要親自觀察病人的排尿情況，若尿線較細、排尿費力，要做尿道擴張。(5)尿失禁：嚴重創(chuàng)傷或?qū)蚬軤恳亓窟^大、時間過長，可能導(dǎo)致暫時性或永久性尿失禁。絕大多數(shù)尿失禁是暫時性的，恢復(fù)時間可能較長。為了避免發(fā)生尿濕疹，可用周林頻譜儀局部照射，每日2次和局部涂擦護膚粉，保持干澡，注意會陰部清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)病人進行肛提肌訓(xùn)練，即作縮肛運動、每次20～40次，每日2次。

第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一健康教育1、尿道經(jīng)過縫合，瘢痕收縮易產(chǎn)生尿道狹窄，因此出院后向患者說明尿道擴張術(shù)的必要性，使患者堅持定期行尿道擴張。應(yīng)按醫(yī)囑定期去醫(yī)院門診做尿道擴張術(shù)，開始每周一次，隔半個月、１個月、２個月、３個月、6個月1次，待損傷或吻合處瘢痕不再收縮時為止（約需１年以上）。持續(xù)時間視病情而定。2、患者治愈后仍有性生活心理壓力，鼓勵患者正確地對待尿道損傷帶來的后果，解除焦慮，囑近期不能過性生活。出現(xiàn)陽痿進行心理疏導(dǎo)。后尿道損傷后可能出現(xiàn)陽痿現(xiàn)象，應(yīng)向病人及其家屬說明陽痿的發(fā)生多為心理因素所致，少數(shù)為器質(zhì)性，只要調(diào)整一個輕松、