養(yǎng)老院長(zhǎng)者入住登記表_第1頁(yè)
養(yǎng)老院長(zhǎng)者入住登記表_第2頁(yè)
養(yǎng)老院長(zhǎng)者入住登記表_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

養(yǎng)老院長(zhǎng)者入住登記表編號(hào)：一、基本資料姓名

性別□男□女年齡歲出生日期年

月

日民族

照片籍貫

宗教信仰

教育程度

婚姻狀況

證件類(lèi)型

證件號(hào)碼

生活習(xí)慣□早睡早起

□晚睡晚起□晚睡早起□其他性格特點(diǎn)□內(nèi)向□外向□內(nèi)外兼有□其他個(gè)人愛(ài)好□吸煙□喝酒□打牌□看電視□看書(shū)報(bào)□上網(wǎng)

□其他忌口□咸

□酸

□辣

□淡

□麻

□苦□甜□其他工作經(jīng)歷

車(chē)牌號(hào)□無(wú)

□有（請(qǐng)說(shuō)明）是否團(tuán)購(gòu)□無(wú)

□有（請(qǐng)說(shuō)明）發(fā)卡時(shí)間年

月

日入住時(shí)間年

月

日會(huì)員卡類(lèi)

會(huì)員卡號(hào)

充值金額

折扣率

卡片狀態(tài)□未使用□正常使用□掛失□注銷(xiāo)護(hù)理級(jí)別初審

二、健康狀況1活

動(dòng)□行動(dòng)自如

□使用拐杖

□坐輪椅

□完全臥床2飲

食□自行進(jìn)食

□需他人喂食

□需鼻胃管灌食

□胃腸造口3便

溺□自行如廁

□包尿布

□使用尿管

□人工肛門(mén)4呼

吸□自行呼吸

□需用氧氣罩

□氣切管呼吸

□需依賴(lài)呼吸器5情

緒□平和

□易怒

□有攻擊行為

□焦慮不安

□其他6睡

眠□正?！跞胨щy□失眠癥□常夜半起床□其他7皮

膚□完整無(wú)傷口□褥瘡□術(shù)后未愈傷口□皮膚病□說(shuō)明8既往病史□高血壓

□糖尿病

□心臟病

□哮喘

□其他9有無(wú)過(guò)敏□無(wú)

□有（請(qǐng)說(shuō)明）10目前是否使用藥物□無(wú)

□有（請(qǐng)說(shuō)明）三、入住情況樓層戶(hù)型房間號(hào)床位號(hào)備注

四、主要親屬/監(jiān)護(hù)人/聯(lián)系人基本資料

聯(lián)系人姓名性別關(guān)系聯(lián)系方式工作單位職務(wù)住址長(zhǎng)者聯(lián)系方式

第一聯(lián)系人

第二聯(lián)系人

第三聯(lián)系人

五、申請(qǐng)人入住長(zhǎng)者需提供個(gè)人健康檢查報(bào)告。（附后）申請(qǐng)人：

監(jiān)護(hù)人簽名：

申請(qǐng)日期：

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