醫(yī)療衛(wèi)生機構全病程管理模式指南1總則1.1定義與內涵全病程管理是指以患者為中心，依托多學科協(xié)作團隊與信息化技術，整合院前預防篩查、院中精準診療、院后康復隨訪全環(huán)節(jié)服務，構建“防-診-治-康-管”一體化的連續(xù)性健康照護模式。其核心特征體現為服務全程化（覆蓋疾病全周期）、團隊協(xié)同化（跨專業(yè)聯(lián)合干預）、管理精準化（個性化方案定制）、手段智能化（數智技術賦能），旨在破解傳統(tǒng)醫(yī)療“碎片化”服務難題，提升醫(yī)療質量與患者體驗。1.2政策依據《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》1.3適用范圍本指南適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構（含三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)聯(lián)體），重點覆蓋慢性病患者（高血壓、糖尿病、冠心病等）、術后康復人群、腫瘤患者、孕產婦、老年多病共患群體等重點服務對象。2核心架構與組織體系2.1模式框架構建“1個中心+4大維度”的全病程管理架構：1個中心：以患者全生命周期健康需求為核心，打破院內外服務壁壘。4大維度：涵蓋“組織管理、服務流程、技術支撐、質量控制”，形成閉環(huán)管理體系（見圖1）。2.2組織設置2.2.1管理中樞三級醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體牽頭單位應設立全病程管理中心（實體化運作），承擔統(tǒng)籌協(xié)調、方案制定、數據管理、跨機構聯(lián)動等職能；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立服務點，負責落地隨訪、健康監(jiān)測等基礎服務。2.2.2多學科團隊（MDT）組建采用“3+N”團隊模式：核心三角：主管醫(yī)師（負責診療方案制定）、健康管家（銜接院內外服務）、個案管理師（全程跟蹤協(xié)調）；N類支持：根據需求納入營養(yǎng)師、康復師、藥師、心理師、社工等專業(yè)人員，實現“一人一團隊”的精準服務。2.2.3跨機構協(xié)作機制建立“牽頭醫(yī)院-基層機構-專業(yè)公衛(wèi)機構”協(xié)同網絡：牽頭醫(yī)院：負責重癥診療、方案制定、技術指導；基層機構：承擔隨訪管理、健康宣教、轉診對接；疾控機構：提供流行病學支持與健康管理技術指導。3全流程服務規(guī)范3.1第一階段：院前預防與準入（服務啟動期）風險篩查：通過健康體檢、公衛(wèi)篩查識別高風險人群，建立健康檔案，內容包括基本信息、疾病史、生活方式、家族史等；簽約準入：患者自愿簽約后，由個案管理師完成首次綜合評估，涵蓋臨床指標、功能狀態(tài)、心理社會需求等維度；方案初定：MDT團隊基于評估結果制定個性化服務計劃，明確篩查頻次、健康指導重點及應急處理路徑。3.2第二階段：院中診療與準備（服務核心期）精準診療：主管醫(yī)師主導完成診斷與治療，個案管理師同步收集診療數據，更新電子健康檔案；出院規(guī)劃：入院48小時內啟動出院準備，明確康復目標、用藥清單、隨訪計劃，協(xié)調轉介至基層機構或康復機構；醫(yī)患銜接：向患者及家屬開展健康教育，培訓自我監(jiān)測技能（如血糖/血壓測量），告知院后服務流程與聯(lián)系方式。3.3第三階段：院后康復與隨訪（服務延伸期）分級隨訪：根據病情風險分級隨訪——高危患者每周1次遠程監(jiān)測+每月1次線下復診，中低危患者每2-4周1次線上隨訪；動態(tài)干預：通過全病程管理平臺接收患者健康數據（含可穿戴設備自動上傳數據），異常時觸發(fā)智能預警，由團隊及時干預；雙向轉診：基層機構遇疑難病例即時通過平臺申請上級醫(yī)院會診，病情穩(wěn)定后再下轉至基層持續(xù)管理。3.4第四階段：效果評估與優(yōu)化（服務閉環(huán)期）每季度由MDT團隊開展效果評估，指標包括臨床指標改善率、再入院率、患者滿意度等；根據評估結果動態(tài)調整管理方案，形成“評估-干預-再評估”的持續(xù)改進閉環(huán)。4支撐體系建設4.1信息化平臺構建核心功能：打通HIS、EMR、LIS等院內系統(tǒng)，實現健康檔案統(tǒng)一管理、智能預警、遠程監(jiān)測、轉診協(xié)同等功能一體化；數據互通：建立區(qū)域性醫(yī)療信息共享平臺，支撐醫(yī)聯(lián)體內部數據實時流轉，避免“信息孤島”；患者端工具：開發(fā)健康管理APP或小程序，提供用藥提醒、在線咨詢、復診預約、健康宣教等服務。4.2設施設備配置基礎設備：配備隨訪終端、健康監(jiān)測設備（血壓計、血糖儀等）、視頻會診系統(tǒng)；智能設備：為重點患者配置可穿戴設備（心電監(jiān)護儀、胎心監(jiān)護儀等），實現生命體征實時上傳與異常預警；場地保障：三級醫(yī)院設全病程管理中心辦公區(qū)，基層機構設隨訪咨詢室，配備隱私保護設施。4.3人員能力建設資質要求：個案管理師需具備5年以上臨床經驗并經專項培訓認證，健康管家需掌握基礎健康管理技能；培訓內容：定期開展法規(guī)政策、溝通技巧、慢病管理、信息化工具應用等培訓；激勵機制：將全病程管理工作納入績效考核，與服務量、患者滿意度等指標掛鉤。5質量控制與評價5.1核心質控指標指標類別具體指標目標值服務連續(xù)性出院后48小時內隨訪率≥95%診療規(guī)范性方案執(zhí)行符合率≥90%患者outcomes非計劃再入院率≤5%患者體驗服務滿意度≥90分（百分制）效率指標雙向轉診平均響應時間≤24小時5.2質控實施路徑日常監(jiān)測：通過信息化平臺實時監(jiān)控隨訪完成率、數據上傳及時性等指標；定期評估：每半年開展一次全流程質量檢查，重點核查方案合理性、干預有效性；持續(xù)改進：建立問題臺賬，針對薄弱環(huán)節(jié)（如轉診不暢、患者依從性低）制定整改措施。6保障措施6.1政策支持爭取醫(yī)保政策傾斜，將符合條件的全病程管理服務納入醫(yī)保支付范圍；設立專項經費，支持信息化建設與人員培訓。6.2機制創(chuàng)新推行“契約式服務”，明確醫(yī)患雙方權利義務；建立醫(yī)聯(lián)體內部分工協(xié)作機制，落實各級機構服務職責。6.3監(jiān)管考核將全病程管理工作納入醫(yī)療機構績效考核體系，由衛(wèi)生健康行政部門定期開展督導評估。7典型案例參考7.1廈門大學附屬第一醫(yī)院模式設立實體化全程管理中心，試點覆蓋高血壓、腫瘤術后等重點人群，