手術(shù)同意協(xié)議書(shū)模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)具體描述（一）手術(shù)名稱本次手術(shù)名稱為：（二）手術(shù)目的旨在，以改善乙方的身體狀況，緩解相關(guān)癥狀。（三）手術(shù)范圍及具體操作1.手術(shù)將涉及的身體部位為。2.具體操作步驟包括但不限于等。（四）預(yù)期效果1.通過(guò)手術(shù)，預(yù)期乙方的狀況將得到改善，癥狀將有所緩解或消除。2.但手術(shù)效果可能受到多種因素影響，包括但不限于乙方自身身體狀況、術(shù)后恢復(fù)情況等，最終效果以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。（五）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：包括但不限于麻醉藥物過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外等，可能導(dǎo)致昏迷、殘疾甚至危及生命。2.出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)止血或輸血治療。3.感染風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后創(chuàng)口有發(fā)生感染的可能，可能需要使用抗生素治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加醫(yī)療費(fèi)用。4.損傷周圍組織器官風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)操作可能損傷周圍的神經(jīng)、血管、臟器等，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙，如肢體麻木、功能受限、臟器功能受損等。5.術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)部位可能發(fā)生粘連，引起疼痛、腸梗阻等并發(fā)癥，可能需要進(jìn)一步治療。6.其他風(fēng)險(xiǎn)：如術(shù)后出現(xiàn)血栓形成、肺栓塞、切口愈合不良、瘢痕增生等情況。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1.乙方應(yīng)按照甲方要求進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X光或CT等檢查，以評(píng)估身體狀況是否適合手術(shù)。2.乙方應(yīng)在術(shù)前保持良好的身體狀態(tài)，避免過(guò)度勞累、飲酒、吸煙等不良行為，如有感冒、發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)及時(shí)告知甲方。3.乙方應(yīng)在術(shù)前簽署相關(guān)的知情同意書(shū)，如實(shí)告知甲方自身的病史、過(guò)敏史、家族病史等信息。（七）術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)1.術(shù)后乙方需在甲方指定的病房或醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受觀察和護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括但不限于創(chuàng)口護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、引流管護(hù)理等。2.甲方將為乙方提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、休息、活動(dòng)、傷口護(hù)理等方面的注意事項(xiàng)，乙方應(yīng)積極配合并按照指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)。3.乙方術(shù)后需按照甲方要求定期進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過(guò)敏史、家族病史等信息，以便做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。有權(quán)要求乙方按照甲方的安排進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理、康復(fù)等。有權(quán)根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得乙方同意（如因緊急情況無(wú)法提前告知，應(yīng)在事后盡快說(shuō)明）。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與開(kāi)展該手術(shù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平和條件，配備合格的醫(yī)療人員，提供必要的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。應(yīng)當(dāng)向乙方充分說(shuō)明手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)內(nèi)容、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等，確保乙方在充分知情的情況下做出是否接受手術(shù)的決定。應(yīng)當(dāng)制定合理的手術(shù)方案，并嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)的安全性和有效性。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后對(duì)乙方進(jìn)行密切觀察和護(hù)理，及時(shí)處理術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題，并為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)。應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)內(nèi)容、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等，甲方應(yīng)給予充分說(shuō)明。有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上做出理性決策。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，包括合理的治療方案、良好的護(hù)理?xiàng)l件等。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)及時(shí)提出異議。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過(guò)敏史、家族病史等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理、康復(fù)等，積極配合甲方的治療工作。應(yīng)當(dāng)按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)當(dāng)尊重甲方的醫(yī)療人員及其工作，不得干擾正常醫(yī)療秩序。三、費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫(xiě)：元整）；在手術(shù)前個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣元（大寫(xiě)：元整）。（三）費(fèi)用調(diào)整如因手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)特殊情況需要增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，乙方應(yīng)在接到通知后的個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。如乙方對(duì)費(fèi)用增加有異議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的可通過(guò)合法途徑解決。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)失誤或乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（如造成乙方殘疾或死亡的，按照相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋確定賠償金額）。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣元，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，如未如實(shí)告知病情、未按時(shí)支付費(fèi)用、未配合術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后護(hù)理康復(fù)等，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問(wèn)題或影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)因乙方違約行為造成的損失賠償責(zé)任。2.若乙方擅自中途終止手術(shù)或拒絕支付剩余費(fèi)用的，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣元，并補(bǔ)足未支付的費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為完成手術(shù)已發(fā)生的合理費(fèi)用及因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決（一）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。（二）甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，