醫(yī)學(xué)婦科盆腔疼痛VAS評(píng)分案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的婦科病房護(hù)士長，我始終記得第一次接觸盆腔疼痛患者時(shí)的震撼——那個(gè)蜷縮在檢查床上的年輕女孩，額角滲著冷汗，卻反復(fù)說“忍忍就過去了”。而她病歷上“慢性盆腔痛3年”的診斷，像一根刺扎在我心上。盆腔疼痛是婦科最常見的主訴之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%育齡女性受其困擾，但因病因復(fù)雜（涉及生殖、泌尿、消化多系統(tǒng)）、癥狀隱匿（常與痛經(jīng)、胃腸不適混淆），常被患者忽視或誤診。在臨床實(shí)踐中，如何精準(zhǔn)評(píng)估疼痛程度、動(dòng)態(tài)觀察療效、制定個(gè)性化護(hù)理方案？這就不得不提到“視覺模擬評(píng)分法（VAS）”。這條10厘米的直線，左端“0”代表無痛，右端“10”代表無法忍受的劇痛，患者只需在對(duì)應(yīng)位置做標(biāo)記，就能將抽象的疼痛轉(zhuǎn)化為具體數(shù)值。它操作簡單、靈敏度高，是我們觀察疼痛變化的“標(biāo)尺”，更是連接護(hù)患信任的“橋梁”。前言今天，我將以去年收治的一位典型病例為線索，結(jié)合VAS評(píng)分的臨床應(yīng)用，和大家分享盆腔疼痛患者的整體護(hù)理思路。希望通過這個(gè)案例，讓各位護(hù)士同仁更深刻理解：疼痛不僅是生理信號(hào)，更是心理與社會(huì)因素交織的“綜合癥狀”；而我們的護(hù)理，既要“量”出疼痛的刻度，更要“暖”到患者的心底。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)陰雨天，門診轉(zhuǎn)診來了42歲的李女士。她一手扶著腰，一手捂著下腹部，眉頭緊蹙地說：“護(hù)士長，我這肚子疼了快半年，月經(jīng)前更厲害，吃止痛藥都不管用……”現(xiàn)病史：李女士平素月經(jīng)規(guī)律（5/28天），近6個(gè)月無誘因出現(xiàn)下腹脹痛，月經(jīng)前3天加重，放射至腰骶部，伴肛門墜脹感；同房后疼痛明顯（VAS評(píng)分從3分升至7分）；曾自行服用布洛芬，最初有效，近2個(gè)月效果漸弱，疼痛發(fā)作頻率從每月1次增至每周2-3次，夜間常因痛醒（VAS評(píng)分6-8分），嚴(yán)重影響睡眠和工作。既往史：G2P1（順產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次），6年前因“卵巢巧克力囊腫”行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無藥物過敏史。病例介紹輔助檢查：婦科超聲提示“子宮后位，大小5.8×5.2×4.9cm，肌層回聲不均，后壁見3.2×2.8cm低回聲結(jié)節(jié)（考慮子宮腺肌癥）；雙側(cè)骶韌帶增粗，觸痛明顯”；CA125：58U/ml（正常值＜35）；血常規(guī)、尿常規(guī)無異常；婦科檢查（雙合診）：宮頸舉痛（+），子宮后傾固定，宮骶韌帶觸及多個(gè)痛性結(jié)節(jié)。初步診斷：子宮腺肌癥繼發(fā)慢性盆腔痛；子宮內(nèi)膜異位癥（深部浸潤型）。入院時(shí)，我們?yōu)槔钆渴状芜M(jìn)行VAS評(píng)分：她盯著評(píng)分尺看了會(huì)兒，指尖在“7”的位置微微顫抖：“平時(shí)疼起來像有人拿鉗子擰，月經(jīng)前能到8分……”這串?dāng)?shù)字，成了我們后續(xù)護(hù)理的“起點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士的主訴，我們沒有急于下結(jié)論，而是從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開系統(tǒng)評(píng)估——健康史追溯通過詳細(xì)詢問，我們發(fā)現(xiàn)幾個(gè)關(guān)鍵線索：①人工流產(chǎn)史（可能損傷子宮內(nèi)膜，增加腺肌癥風(fēng)險(xiǎn)）；②巧克力囊腫手術(shù)史（內(nèi)異癥復(fù)發(fā)高危因素）；③職業(yè)為中學(xué)教師（長期站立、壓力大，可能加重盆腔充血）；④家庭支持：丈夫工作忙，女兒住校，日常獨(dú)居，“疼起來連杯熱水都沒人倒”（社會(huì)支持薄弱）。身體評(píng)估：疼痛的“三維畫像”時(shí)間特征：月經(jīng)周期相關(guān)性（經(jīng)前3天開始，經(jīng)期第2天最重，經(jīng)后3天緩解）；夜間痛醒史（提示疼痛強(qiáng)度≥6分）；性交痛（深部觸痛，與內(nèi)異癥病灶位置相關(guān)）。性質(zhì)與程度：李女士描述為“持續(xù)性鈍痛+陣發(fā)性刺痛”，按壓下腹部（子宮區(qū)）疼痛加重（壓痛陽性），骶尾部叩擊痛（+）（提示病灶累及宮骶韌帶）。伴隨癥狀：肛門墜脹（病灶壓迫直腸）、經(jīng)量增多（腺肌癥導(dǎo)致子宮增大，內(nèi)膜面積增加）、輕度貧血（血紅蛋白102g/L）。心理社會(huì)評(píng)估李女士反復(fù)說“是不是得了癌癥？”“治不好就退休吧”，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）；睡眠質(zhì)量量表（PSQI）得分10分（睡眠障礙）。她坦言：“疼得沒法備課，學(xué)生家長打電話催作業(yè)，我只能躲在廁所哭……”可見疼痛已從生理層面滲透到職業(yè)功能和心理健康。VAS評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后，我們制定了“4個(gè)時(shí)間點(diǎn)”評(píng)分表：晨起空腹（靜息狀態(tài)）、午后活動(dòng)后、睡前（評(píng)估日間活動(dòng)影響）、夜間痛醒時(shí)（若發(fā)生）。首次評(píng)估：晨起6分，午后活動(dòng)后7分，睡前7分，夜間未痛醒（但自述“翻來覆去睡不著”）。這組數(shù)據(jù)不僅量化了疼痛，更提示：活動(dòng)可能誘發(fā)或加重疼痛，睡眠障礙與疼痛互為因果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出核心問題：01慢性疼痛（與子宮腺肌癥、內(nèi)異癥病灶刺激盆腔神經(jīng)有關(guān)）：依據(jù)為VAS評(píng)分≥6分（持續(xù)6個(gè)月），疼痛與月經(jīng)周期、性交相關(guān)，影響日常生活。02焦慮（與疼痛反復(fù)、疾病知識(shí)缺乏、社會(huì)支持不足有關(guān)）：依據(jù)為SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心治不好”“影響工作”。03睡眠型態(tài)紊亂（與夜間疼痛、焦慮情緒有關(guān)）：依據(jù)為PSQI評(píng)分10分，夜間入睡困難、易醒，日間疲勞感明顯。04知識(shí)缺乏（缺乏內(nèi)異癥/腺肌癥的疾病管理、疼痛自我評(píng)估知識(shí)）：依據(jù)為患者誤認(rèn)“疼痛是正?，F(xiàn)象”“止痛藥能一直用”，未系統(tǒng)接受過健康指導(dǎo)。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“降低VAS評(píng)分至≤4分（靜息狀態(tài)）、改善睡眠質(zhì)量、緩解焦慮情緒”為核心目標(biāo)，制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案。疼痛管理：從“被動(dòng)止痛”到“主動(dòng)干預(yù)”目標(biāo)：1周內(nèi)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分≤5分，活動(dòng)后≤6分；2周內(nèi)建立疼痛自我管理能力。措施：非藥物干預(yù)：物理鎮(zhèn)痛：針對(duì)經(jīng)前疼痛，指導(dǎo)李女士經(jīng)前3天開始下腹部熱敷（40-45℃，每次20分鐘，每日2次），配合腰骶部艾灸（選取八髎穴，需家屬協(xié)助）。她起初擔(dān)心“熱敷會(huì)加重出血”，我們解釋：“腺肌癥的經(jīng)量增多是子宮增大導(dǎo)致，局部熱敷能促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣性疼痛?！?天后反饋：“熱敷后肚子沒那么緊繃了，能忍住不吃布洛芬?！毙袨楦深A(yù)：針對(duì)性交痛，與醫(yī)生、患者共同制定“漸進(jìn)式性生活計(jì)劃”——暫停性生活2周，期間指導(dǎo)凱格爾運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組10次，收縮肛門10秒后放松），改善盆底肌緊張；2周后嘗試“非插入式親密接觸”，逐步過渡到性生活，過程中使用潤滑劑，避免深部撞擊。李女士丈夫起初抵觸，我們單獨(dú)溝通：“疼痛會(huì)讓她產(chǎn)生恐懼，您的耐心陪伴比‘完成任務(wù)’更重要?！焙髞硭鲃?dòng)參與護(hù)理，說“原來她疼成這樣，我之前太粗心了”。疼痛管理：從“被動(dòng)止痛”到“主動(dòng)干預(yù)”認(rèn)知行為療法（CBT）：每天下午3點(diǎn)與李女士進(jìn)行15分鐘“疼痛日記”分享——記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式，引導(dǎo)她發(fā)現(xiàn)“備課久站后疼痛加重”的規(guī)律，進(jìn)而調(diào)整工作習(xí)慣（每30分鐘起身活動(dòng)，使用托腹帶減輕盆腔壓力）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服地諾孕素（1mg/日），抑制內(nèi)異癥病灶活性；經(jīng)前3天加用雙氯芬酸鈉栓（納肛，50mg/次），避免口服藥對(duì)胃黏膜的刺激；針對(duì)夜間痛醒，指導(dǎo)睡前1小時(shí)服用加巴噴?。?00mg），調(diào)節(jié)神經(jīng)敏感性。用藥期間，我們重點(diǎn)觀察：①地諾孕素的副作用（頭痛、乳房脹痛），李女士用藥第5天出現(xiàn)輕微頭痛，通過調(diào)整服藥時(shí)間（睡前服用）緩解；②雙氯芬酸鈉的排便反應(yīng)（部分患者納肛后有便意），指導(dǎo)她用藥前排便，避免藥物排出。焦慮干預(yù)：搭建“情緒安全島”目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分降至≤45分，能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：信息支持：制作“內(nèi)異癥/腺肌癥知識(shí)手冊(cè)”，用圖文結(jié)合的方式講解病因（內(nèi)膜異位種植）、疼痛機(jī)制（病灶出血刺激神經(jīng)）、治療選擇（藥物/手術(shù)/管理），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“疼痛≠癌癥”“規(guī)范治療可控制癥狀”。李女士反復(fù)翻看手冊(cè)，說“原來不是我身體‘嬌氣’，是病灶在搗亂”。社會(huì)支持強(qiáng)化：聯(lián)系李女士的丈夫和女兒，每周安排1次家庭視頻溝通。女兒說：“媽媽，我周末回家給您熬紅豆粥?！闭煞蛑鲃?dòng)調(diào)休陪診，這些瞬間讓李女士紅了眼眶：“原來他們一直在意我，只是我沒說。”焦慮干預(yù)：搭建“情緒安全島”放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），疼痛發(fā)作時(shí)立即使用。有次查房，她正閉著眼做呼吸訓(xùn)練，見我們進(jìn)來，笑著說：“剛才疼得想掉眼淚，用這方法緩過來了，管用！”睡眠改善：打破“疼痛-失眠”惡性循環(huán)目標(biāo)：1周內(nèi)入睡時(shí)間≤30分鐘，夜間覺醒≤1次；2周內(nèi)PSQI評(píng)分≤7分。措施：環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（22-24℃，50%-60%），夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音；指導(dǎo)李女士使用蒸汽眼罩、白噪音耳機(jī)（選擇“雨聲”類溫和音軌）。作息規(guī)律：制定“睡眠時(shí)間表”——22:00關(guān)閉手機(jī)，22:30溫水泡腳（40℃，15分鐘），23:00前必須臥床。起初她習(xí)慣睡前改作業(yè)，我們建議：“把工作留在白天，睡前看10分鐘輕松的書（如《你今天真好看》漫畫集），讓大腦‘切換模式’?！碧弁搭A(yù)處理：針對(duì)夜間易痛醒的問題，調(diào)整止痛藥服用時(shí)間——雙氯芬酸鈉栓改在21:00使用（藥物起效需30-60分鐘，覆蓋夜間疼痛高峰）；加巴噴丁固定22:30服用，與睡眠啟動(dòng)時(shí)間同步。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理盆腔疼痛雖非急危重癥，但若管理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：繼發(fā)感染李女士因長期疼痛活動(dòng)減少，盆腔血液循環(huán)差，是盆腔炎性疾?。≒ID）的高危人群。我們指導(dǎo)她：①保持會(huì)陰部清潔，每日溫水清洗2次，避免陰道灌洗（破壞微環(huán)境）；②避免經(jīng)期性生活（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；③觀察白帶變化（若出現(xiàn)色黃、異味、量劇增，立即報(bào)告）。住院期間，她的白帶始終清亮，未出現(xiàn)感染跡象。性功能障礙性交痛可能導(dǎo)致性欲減退、性回避，甚至影響夫妻關(guān)系。我們通過“漸進(jìn)式性生活計(jì)劃”（前文已述），幫助李女士重建信心。出院前隨訪，她坦言：“現(xiàn)在能和丈夫溝通疼痛的位置，他會(huì)調(diào)整姿勢(shì)，沒那么害怕了?！币钟魞A向慢性疼痛患者抑郁發(fā)生率高達(dá)30%。我們每周用PHQ-9抑郁量表評(píng)估，李女士得分始終≤5分（無抑郁）。這得益于早期的心理干預(yù)——當(dāng)她表達(dá)“活著真累”時(shí)，我們沒有簡單安慰“別這么想”，而是回應(yīng)：“疼了這么久，換誰都扛不住，您已經(jīng)很堅(jiān)強(qiáng)了。需要我陪您聊聊嗎？”這種“共情式”溝通，讓她愿意敞開心扉。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔钆恐贫恕皞€(gè)性化健康指導(dǎo)卡”，內(nèi)容涵蓋：疾病知識(shí)“子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜長到了子宮肌肉里，每次月經(jīng)肌肉里的內(nèi)膜也會(huì)出血，導(dǎo)致子宮變大、疼痛。地諾孕素能讓這些‘異位內(nèi)膜’‘休眠’，但需要堅(jiān)持服用3-6個(gè)月才會(huì)明顯起效。”疼痛自我管理1VAS評(píng)分記錄：每天固定時(shí)間（晨起、睡前）記錄評(píng)分，若連續(xù)3天≥6分或突發(fā)劇痛（≥8分），立即就診；2藥物使用：地諾孕素需每天同一時(shí)間服用（建議睡前），漏服≤12小時(shí)立即補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過（避免血藥濃度波動(dòng)）；雙氯芬酸鈉栓每月使用不超過10天（防止依賴）；3生活方式：避免久站、久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）；經(jīng)期禁食生冷（如冰淇淋、冰飲）；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（選擇瑜伽、散步，避免跳繩、跑步等劇烈活動(dòng)）。隨訪計(jì)劃1個(gè)月后復(fù)查婦科超聲（觀察腺肌癥病灶大?。?、CA125（評(píng)估內(nèi)異癥活動(dòng)度）；013個(gè)月后評(píng)估VAS評(píng)分、SAS/PSQI量表，調(diào)整治療方案；02若出現(xiàn)“經(jīng)量突然增多（需每1-2小時(shí)換衛(wèi)生巾）”“劇烈腹痛伴發(fā)熱”，立即急診就診。03心理支持留下科室電話和“內(nèi)異癥患者互助群”二維碼（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群組），告訴她：“疼得難受時(shí)，群里有很多和你一樣的姐妹，大家互相打氣，比一個(gè)人扛著強(qiáng)?！?8總結(jié)總結(jié)送走李女士那天，她特意到護(hù)士站道別：“護(hù)士長，我今天晨起VAS評(píng)分3分！能自己爬樓梯了，昨晚睡了整6個(gè)小時(shí)……”她眼里的光，讓我想起剛?cè)朐簳r(shí)那個(gè)蜷