醫(yī)學(xué)冠心病合并焦慮障礙案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說：“心臟的問題，有時不全在心臟里?！边@句話，在接觸冠心病合并焦慮障礙的患者后，愈發(fā)深刻。冠心?。–HD）是心血管系統(tǒng)的常見病，以心肌缺血、胸痛為主要表現(xiàn)；而焦慮障礙則是精神心理領(lǐng)域的常見問題，以過度擔(dān)憂、軀體化癥狀為特征。近年來，臨床數(shù)據(jù)顯示，約30%的冠心病患者合并不同程度的焦慮障礙，兩者相互作用——焦慮可通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制（如兒茶酚胺分泌增加）加重心肌缺血，冠心病的反復(fù)胸痛、疾病不確定性又會加劇焦慮，形成“生理-心理”惡性循環(huán)。記得三年前，我參與護理過一位62歲的冠心病患者，他因“反復(fù)胸痛1月，加重伴失眠、心慌3天”入院，首次接診時，他攥著胸口的手不住發(fā)抖，反復(fù)問：“護士，我是不是快不行了？”那時我便意識到：這類患者的護理，單靠改善心肌供血遠遠不夠，必須同時關(guān)注他們“七上八下”的內(nèi)心。前言今天，我們就通過一個真實案例，從護理視角拆解“冠心病合并焦慮障礙”的全程管理，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹“間斷胸骨后壓榨感2年，加重伴夜間失眠、心慌1周?！?3主訴02患者王某，男，64歲，退休教師，2023年5月12日入院。01現(xiàn)病史患者2年前因勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，外院診斷“穩(wěn)定性心絞痛”，規(guī)律服用“阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、單硝酸異山梨酯20mgbid”，癥狀控制可。1周前因兒子創(chuàng)業(yè)失敗，情緒激動后胸痛發(fā)作頻繁，每日2-3次，持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油緩解時間延長至10分鐘；夜間入睡困難（3-4小時/夜），自覺“心跳到嗓子眼”，伴出汗、手抖，反復(fù)自測脈搏（85-100次/分），擔(dān)心“猝死”，不敢獨處。既往史高血壓病史5年（最高150/95mmHg），規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制130/80mmHg左右；否認糖尿病、精神疾病史。個人史現(xiàn)病史吸煙30年（10支/日），已戒2年；偶飲酒（白酒約50ml/次）；性格內(nèi)向，退休后主要活動為讀書、帶孫輩，近期因?qū)O子上小學(xué)，家庭事務(wù)增多。輔助檢查心電圖：竇性心律，ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV（與2月前靜息心電圖對比，ST段壓低加重）。心肌酶：肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04），CK-MB12U/L（正常＜25），無動態(tài)升高。心臟超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）58%，室壁運動未見明顯異常。焦慮評估：GAD-7（廣泛性焦慮量表）評分12分（≥10分提示中重度焦慮）；患者自述“每天大部分時間都在擔(dān)心病情，怕突然犯病沒人救”?，F(xiàn)病史初步診斷01.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛（CCSII級）；02.廣泛性焦慮障礙（GAD）。03.03護理評估護理評估接診王某后，我們立即啟動“生理-心理-社會”三維評估，這是制定護理計劃的基礎(chǔ)。生理評估1生命體征：T36.5℃，P92次/分（律齊），R20次/分，BP145/90mmHg（入院時情緒緊張）。2癥狀評估：胸痛部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨感）、誘因（情緒激動、勞累）、持續(xù)時間（5-10分鐘）、緩解方式（休息+硝酸甘油）；伴隨癥狀（出汗、手抖、心悸）。3用藥依從性：患者自述“平時藥都按時吃，但最近總擔(dān)心‘是藥三分毒’，偶爾漏服”。4生活習(xí)慣：飲食偏咸（自述“無鹽不下飯”），每日食鹽約8g；活動量減少（因怕胸痛發(fā)作，近1月基本在家靜坐）。心理評估1情緒狀態(tài)：面容焦慮，交談時頻繁搓手、眼神游離，反復(fù)確認“我會不會心梗？”“晚上睡覺安全嗎？”。2認知偏差：認為“胸痛加重=病情惡化=隨時猝死”，缺乏對“穩(wěn)定性心絞痛”與“心肌梗死”區(qū)別的認知。3睡眠質(zhì)量：入睡困難（需1-2小時），易驚醒（夜間因“心跳快”醒來2-3次），日間乏力、注意力不集中。社會支持家庭：與妻子同住，兒子創(chuàng)業(yè)失敗后搬回家，家庭氛圍較緊張；妻子文化程度低，對疾病知識了解有限，常說“放寬心就好了”，但缺乏具體支持。社會角色：退休前是教師，自我要求高，現(xiàn)因“生病幫不上忙”產(chǎn)生無用感。評估小結(jié)王某的核心問題是“冠心病癥狀加重”與“焦慮情緒”的相互作用：焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮（心率、血壓升高），增加心肌耗氧，誘發(fā)胸痛；胸痛發(fā)作又強化“病情惡化”的恐懼，進一步加重焦慮，形成惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：1疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧、焦慮導(dǎo)致心肌耗氧增加有關(guān)（依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨感，ST段壓低，GAD-7評分12分）。2焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、對預(yù)后的不確定性、家庭壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“擔(dān)心猝死”“家庭矛盾”）。3睡眠型態(tài)紊亂與焦慮情緒、胸痛不適有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠3-4小時，入睡困難、易驚醒）。4知識缺乏：缺乏冠心病與焦慮障礙的相關(guān)性知識及自我管理技巧（依據(jù)：漏服藥物、錯誤認知“胸痛=猝死”）。5潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、惡性心律失常、驚恐發(fā)作（依據(jù)：焦慮導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，可能加重心肌缺血）。605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并實施“生理-心理-行為”聯(lián)合干預(yù)。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）胸痛發(fā)作頻率≤1次/日，疼痛評分（NRS）≤3分；GAD-7評分降至8分以下，焦慮情緒緩解；夜間睡眠時長≥5小時，入睡時間≤30分鐘。010203長期目標(biāo)（出院前）1建立健康生活方式（低鹽飲食、規(guī)律運動）。32學(xué)會焦慮情緒管理技巧（如深呼吸、認知調(diào)整）；掌握冠心病自我監(jiān)測（胸痛、心率、血壓）及應(yīng)急處理（硝酸甘油使用）；具體措施疼痛管理（生理干預(yù)）用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。單硝酸異山梨酯改為緩釋片（減少血藥濃度波動），指導(dǎo)患者“胸痛發(fā)作時立即停止活動，舌下含服硝酸甘油，若5分鐘不緩解可重復(fù)1次，最多3次，仍不緩解立即呼叫護士”；監(jiān)測血壓（硝酸甘油可能引起低血壓），入院3天內(nèi)每日測量4次，穩(wěn)定后每日2次。氧療與休息：胸痛發(fā)作時予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），協(xié)助取半臥位；指導(dǎo)患者“發(fā)作時閉眼深呼吸，用鼻吸氣4秒、屏氣2秒、用口呼氣6秒，重復(fù)5次”，以降低心率（實測可使心率從95次/分降至82次/分）。具體措施焦慮干預(yù)（心理護理）認知行為療法（CBT）：每日下午3點（患者情緒較平穩(wěn)時）進行20分鐘一對一訪談。第一步“識別負性思維”：患者說“胸痛加重就是要心梗了”，引導(dǎo)其回憶“2年來胸痛從未超過15分鐘，心肌酶正?！?，用客觀數(shù)據(jù)反駁；第二步“重構(gòu)認知”：解釋“焦慮時心跳快、血壓高會讓心臟更累，控制情緒反而能減少胸痛”；第三步“行為實驗”：讓患者在平靜狀態(tài)下觸摸脈搏（78次/分），與焦慮時對比（92次/分），直觀感受情緒對生理的影響。放松訓(xùn)練：每日睡前指導(dǎo)漸進式肌肉放松（從腳趾到面部，逐一肌肉群收縮-放松），配合背景音樂（自然白噪音）；教會患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），用于突發(fā)緊張時。具體措施睡眠改善（環(huán)境與行為調(diào)整）環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線（夜間開地?zé)簦?、減少噪音（關(guān)閉電視、降低對話音量）；指導(dǎo)患者“晚8點后不喝茶/咖啡，睡前1小時熱水泡腳”。睡眠限制：設(shè)定固定起床時間（早7點），即使夜間睡眠差也不賴床；白天限制小睡（≤30分鐘），增加日間活動（如病房內(nèi)慢走10分鐘/次，3次/日）。具體措施知識教育（行為引導(dǎo)）疾病知識科普：用圖卡對比“穩(wěn)定性心絞痛”與“心肌梗死”（疼痛時間、緩解方式、心肌酶變化），強調(diào)“您目前屬于穩(wěn)定期，規(guī)范治療可以控制”；01用藥指導(dǎo)：制作“用藥清單卡”（藥物名稱、作用、服用時間、注意事項），重點解釋“阿司匹林防血栓，阿托伐他汀穩(wěn)斑塊，需長期服用”；02家庭支持動員：單獨與患者妻子溝通，教她“當(dāng)他焦慮時，先握住他的手說‘我在’，再一起數(shù)呼吸，比說‘別瞎想’更有用”；鼓勵兒子參與陪護，分享創(chuàng)業(yè)進展（患者聽后說：“原來他壓力也大，我不該總添亂”）。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類患者的并發(fā)癥風(fēng)險來自兩方面：冠心病的急性事件（如心梗）和焦慮的軀體化危機（如驚恐發(fā)作），需“雙軌監(jiān)測”。冠心病相關(guān)并發(fā)癥觀察要點：胸痛性質(zhì)（是否變?yōu)槌掷m(xù)性、劇烈撕裂樣）、持續(xù)時間（＞15分鐘不緩解）、伴隨癥狀（惡心、嘔吐、大汗）；心率（＞110次/分或＜50次/分）、血壓（收縮壓＜90mmHg或＞180mmHg）；心電圖動態(tài)變化（ST段抬高≥1mV）。應(yīng)急護理：一旦懷疑心梗，立即停止活動、吸氧、心電監(jiān)護，建立靜脈通路，通知醫(yī)生；準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品（如嗎啡、硝酸甘油）。焦慮相關(guān)并發(fā)癥（驚恐發(fā)作）觀察要點：突發(fā)心悸、呼吸困難（過度換氣）、瀕死感；患者可能出現(xiàn)“我要窒息了”“快叫120”等表述。應(yīng)急護理：保持冷靜，陪伴患者（避免說“你沒事”，而是“我在這兒，我們一起慢慢呼吸”）；引導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，感受起伏）；必要時遵醫(yī)囑予勞拉西泮0.5mg口服（短期使用，避免依賴）。護理體會王某住院期間曾有1次夜間“驚恐發(fā)作”：他突然坐起，說“心跳要出來了”，呼吸急促（30次/分）。我立即坐在床旁，握住他的手說：“王老師，我們一起做呼吸，跟我數(shù)——吸…2…3…4，屏…2，呼…2…3…4…5…6”，同時用另一只手輕按他的腹部幫助放松。5分鐘后，他的呼吸降至20次/分，說：“剛才像要瘋了，現(xiàn)在好多了。”這次經(jīng)歷讓他更信任護理措施，后續(xù)主動配合放松訓(xùn)練。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥跄持贫恕皞€體化健康教育手冊”，重點強調(diào)“自我管理三要素”：疾病監(jiān)測——“三個及時”及時識別危險信號：胸痛＞15分鐘不緩解、含服硝酸甘油無效、伴大汗/惡心，立即就診；010203及時記錄癥狀：制作“胸痛日記”（時間、誘因、持續(xù)時間、緩解方式），復(fù)診時帶至門診；及時調(diào)整情緒：出現(xiàn)“又要犯病了”的念頭時，立即做“4-7-8呼吸”或撥打家屬電話。生活方式——“三個堅持”1堅持低鹽飲食（＜5g/日）：用限鹽勺，避免腌制品，王某妻子主動說“我以后炒菜少放鹽，用醋提味”；2堅持規(guī)律運動：從每日慢走10分鐘開始（餐后1小時），每周增加5分鐘，以“微微出汗、不感胸痛”為度；3堅持戒煙限酒：雖已戒煙2年，仍強調(diào)“二手煙同樣危險”，建議家庭內(nèi)“無煙環(huán)境”。隨訪計劃——“三個聯(lián)系”STEP3STEP2STEP1聯(lián)系心內(nèi)科：出院后2周復(fù)查心電圖、血脂；聯(lián)系心理科：預(yù)約GAD-7復(fù)診（1月后），必要時聯(lián)合心理治療；聯(lián)系社區(qū)護士：加入“冠心病患者微信群”，社區(qū)護士每日推送健康提醒（如“今日氣溫驟降，外出注意保暖”）。08總結(jié)總結(jié)王某住院12天后出院時，胸痛發(fā)作頻率降至0-1次/周（均為輕度，休息5分鐘緩解），GAD-7評分6分（輕度焦慮），夜間睡眠5-6小時，能平靜談?wù)摗皟鹤觿?chuàng)業(yè)的事”。出院當(dāng)天，他拉著我的手說：“以前總覺得病在心臟，現(xiàn)在才知道，心也需要‘護理’?！边@個案例讓我深刻認識到：冠心病合并焦慮障礙的護理，是“護心”與“護心”的雙重使命——既要改善心肌供血，