醫(yī)學(xué)冠心病合并糖尿病足案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)多年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過一句話：“慢性病的護(hù)理，是和時(shí)間賽跑的藝術(shù)?！倍?dāng)冠心病與糖尿病足這兩種“時(shí)間殺手”在同一個(gè)患者身上疊加時(shí)，這種“藝術(shù)”便更顯復(fù)雜——前者關(guān)乎心臟的供血與生命安全，后者涉及下肢的血運(yùn)與肢體保全，兩者的病理機(jī)制相互交織，護(hù)理稍有疏漏，便可能引發(fā)“多米諾骨牌效應(yīng)”。近年來(lái)，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，冠心病合并糖尿病足的患者數(shù)量逐年攀升。我所在的科室近三年收治此類患者47例，其中65歲以上占比82%，截肢率較單純糖尿病足患者高19%，心血管事件發(fā)生率是單純冠心病患者的2.3倍。這些數(shù)據(jù)背后，是患者反復(fù)住院的痛苦、家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須攻克的“雙重挑戰(zhàn)”。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享這類患者的護(hù)理思路與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?；蛟S我們無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，但通過系統(tǒng)化、個(gè)體化的護(hù)理，能最大程度延緩病情發(fā)展，提升患者的生存質(zhì)量——這正是我們作為臨床護(hù)理工作者的使命。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，退休教師，2023年5月12日因“間斷胸痛1周，右足破潰伴疼痛3天”收入我科。初見他時(shí)，老人蜷縮在輪椅上，左手捂著胸口，右足裹著滲液的紗布，眉頭緊蹙。家屬說：“他有糖尿病15年，平時(shí)血糖控制時(shí)好時(shí)壞；3年前確診冠心病，放過1枚心臟支架，最近總說‘走兩步就胸口發(fā)悶’。3天前剪腳趾甲時(shí)碰破了右腳小趾，沒想到潰爛得這么快……”入院評(píng)估關(guān)鍵數(shù)據(jù)：生命體征：T37.8℃，P88次/分（律齊），R20次/分，BP152/96mmHg（左上肢）；血糖：隨機(jī)血糖16.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%；病例介紹心臟相關(guān)：心肌酶譜正常，心電圖提示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV；心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）52%（正常50%-70%）；足部情況：右足小趾腹側(cè)可見3cm×2cm潰瘍面，深達(dá)皮下組織，邊緣紅腫，有黃色膿性分泌物，觸痛明顯；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)1+，左側(cè)2+）；下肢血管超聲提示右下肢脛前動(dòng)脈狹窄（狹窄率約60%）；其他：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），總膽固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L。治療方案初始：心內(nèi)科與內(nèi)分泌科、創(chuàng)面修復(fù)科多學(xué)科會(huì)診后，予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠；胰島素皮下注射控制血糖（基礎(chǔ)+餐時(shí)）；創(chuàng)面予生理鹽水+過氧化氫沖洗，銀離子敷料覆蓋；同時(shí)營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白低脂飲食方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘整體’裝進(jìn)心里?！鄙眢w狀況評(píng)估心血管系統(tǒng)：胸痛性質(zhì)（悶痛，與活動(dòng)相關(guān)，休息5分鐘緩解）、心率變異性（夜間偶有早搏）、血壓波動(dòng)（晨起偏高，150-160/95-100mmHg）、LVEF值提示心臟代償能力有限；代謝與營(yíng)養(yǎng)：長(zhǎng)期高血糖（糖化血紅蛋白8.9%提示近3個(gè)月控制不佳）、低白蛋白（32g/L）提示營(yíng)養(yǎng)不良，影響創(chuàng)面愈合；高膽固醇血癥（總膽固醇6.1mmol/L）加重動(dòng)脈粥樣硬化；足部情況：潰瘍深度（皮下組織層）、滲出物性狀（膿性，提示感染）、局部溫度（右足皮溫較左足低2℃）、動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱）、痛覺（觸覺減退，提示周圍神經(jīng)病變）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：下肢血管狹窄（60%）增加缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)；冠心病史+血糖波動(dòng)增加心絞痛、心梗風(fēng)險(xiǎn)；低蛋白+高血糖增加感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)（如蜂窩織炎、骨髓炎）。心理與社會(huì)評(píng)估張叔是教師出身，平時(shí)性格要強(qiáng)，入院后反復(fù)說：“我怎么連剪腳趾甲都能剪壞？”“給孩子添負(fù)擔(dān)了?！奔覍僦?，女兒在外地工作，兒子工作繁忙，主要由老伴照顧，但老伴本身有高血壓，體力有限。訪談中發(fā)現(xiàn)，張叔對(duì)糖尿病足的危害認(rèn)知不足（“以為就是破點(diǎn)皮”），對(duì)冠心病用藥依從性一般（“有時(shí)候忘了吃他汀”）。生活方式評(píng)估足部護(hù)理：從不檢查足部，指甲剪得太短（家屬回憶“他總說指甲長(zhǎng)了硌腳”）；用藥：胰島素注射部位不固定（有時(shí)打肚子，有時(shí)打大腿），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。運(yùn)動(dòng)：退休后基本不運(yùn)動(dòng)，“走幾步就累”；飲食：偏好咸鮮口味，常吃腌制菜；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序：1.疼痛（胸痛、足部疼痛）與心肌缺血、足部潰瘍及感染有關(guān)依據(jù)：患者主訴“活動(dòng)后胸口發(fā)悶發(fā)緊”“右足一跳一跳地疼”；靜息時(shí)VAS疼痛評(píng)分3分（胸痛）、5分（足部），活動(dòng)后胸痛評(píng)分升至6分，足部因觸碰疼痛評(píng)分7分。2.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與高血糖狀態(tài)、足部潰瘍暴露、低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：潰瘍面有膿性滲出，體溫37.8℃（低熱）；白蛋白32g/L（低于正常）降低免疫力；隨機(jī)血糖16.2mmol/L抑制白細(xì)胞吞噬功能。3.潛在并發(fā)癥：急性冠脈綜合征、下肢壞疽與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、下肢動(dòng)脈狹窄、血護(hù)理診斷糖控制不佳有關(guān)依據(jù)：心電圖ST段壓低提示心肌缺血；下肢血管狹窄60%，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，若血栓形成或血管痙攣可能導(dǎo)致急性缺血；高血糖加速動(dòng)脈病變進(jìn)展。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)健康教育、對(duì)糖尿病足及冠心病危害認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者自述“不知道血糖高會(huì)爛腳”“以為支架放了就不用管心臟了”；未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖及血壓，用藥依從性差。焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“會(huì)不會(huì)截肢？”“心臟會(huì)不會(huì)出大事？”；睡眠質(zhì)量差（夜間醒3-4次），老伴反映其“最近總嘆氣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可衡量、可操作”，而措施則要“分層次、多維度”。針對(duì)張叔的情況，我們以“控制癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-提升自我管理能力”為主線，制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)：1周內(nèi)胸痛及足部疼痛評(píng)分降至≤3分胸痛護(hù)理：指導(dǎo)患者識(shí)別胸痛誘因（如快走、情緒激動(dòng)、飽餐），發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，取半臥位，舌下含服硝酸甘油（提前教會(huì)家屬正確用法）；監(jiān)測(cè)心率、血壓（每4小時(shí)1次），記錄胸痛發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖；調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃：急性期以臥床休息為主，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)“5分鐘床邊坐-10分鐘室內(nèi)慢走”階梯式活動(dòng)，避免心臟負(fù)荷突然增加。足部疼痛護(hù)理：抬高右下肢15-20（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；目標(biāo)：1周內(nèi)胸痛及足部疼痛評(píng)分降至≤3分創(chuàng)面換藥時(shí)動(dòng)作輕柔（先用生理鹽水軟化痂皮，再用鑷子輕揭敷料），必要時(shí)換藥前30分鐘口服布洛芬（評(píng)估無(wú)胃腸道禁忌后）；分散注意力：播放張叔喜歡的戲曲（他說年輕時(shí)是京劇票友），換藥時(shí)與其聊戲文，降低疼痛敏感度。2.目標(biāo)：2周內(nèi)控制感染（體溫≤37.3℃，創(chuàng)面滲出減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常）嚴(yán)格無(wú)菌操作：換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性換藥包，創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，予敏感抗生素頭孢呋辛）；控制血糖：與內(nèi)分泌科合作制定胰島素方案（基礎(chǔ)胰島素12U睡前皮下注射，餐時(shí)胰島素按“碳水化合物計(jì)數(shù)法”調(diào)整），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后≤10mmol/L）；目標(biāo)：1周內(nèi)胸痛及足部疼痛評(píng)分降至≤3分改善營(yíng)養(yǎng)：指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉），限制精制糖（如甜點(diǎn)、粥類），每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（張叔65kg，約78-98g/日）；局部處理：銀離子敷料（抑制細(xì)菌繁殖）+藻酸鹽敷料（吸收滲液）聯(lián)合使用，滲液多時(shí)每日換藥1次，減少后改為隔日1次。目標(biāo)：住院期間無(wú)急性冠脈綜合征及下肢壞疽發(fā)生心血管事件預(yù)防：監(jiān)測(cè)心肌酶譜（入院后24小時(shí)、48小時(shí)各查1次），觀察有無(wú)持續(xù)胸痛、大汗、惡心（警惕心梗）；指導(dǎo)規(guī)律服用冠心病藥物（強(qiáng)調(diào)阿司匹林、他汀“不能?！保?，觀察有無(wú)黑便（警惕消化道出血）、肌肉酸痛（警惕他汀副作用）；控制血壓：目標(biāo)<140/90mmHg（老年患者可放寬至<150/90mmHg），予氨氯地平5mgqd，監(jiān)測(cè)晨起及睡前血壓。下肢壞疽預(yù)防：評(píng)估足部血運(yùn)：每日觸摸足背動(dòng)脈（右側(cè)1+→2+為改善）、對(duì)比雙足皮溫（溫差≤1℃）；目標(biāo)：住院期間無(wú)急性冠脈綜合征及下肢壞疽發(fā)生避免足部受壓：使用“U型足托”懸空右足，禁止熱水袋熱敷（感覺減退易燙傷）；指導(dǎo)家屬協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)右下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。目標(biāo)：出院前掌握糖尿病足及冠心病自我管理要點(diǎn)分階段教育：急性期（前3天）：重點(diǎn)“保命”——教會(huì)測(cè)血糖、識(shí)別胸痛/足部感染加重的信號(hào)（如胸痛>15分鐘不緩解、足部紅腫蔓延至小腿）；穩(wěn)定期（4-7天）：“保肢”——示范正確剪指甲（平剪，不剪太短）、每日足部檢查（用鏡子看足底）、選擇寬松軟底鞋；出院前（8-10天）：“保心臟”——解釋他汀的作用（不是“降血脂就停藥”）、運(yùn)動(dòng)原則（餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)，以“說話不喘”為度）。目標(biāo)：出院前掌握糖尿病足及冠心病自我管理要點(diǎn)情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“聊天時(shí)間”，聽張叔講以前上課的故事，肯定他“當(dāng)老師很了不起”；成功案例激勵(lì)：經(jīng)張叔同意，安排同病房一位“糖尿病足+冠心病”康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)時(shí)潰瘍比你還大，現(xiàn)在能遛彎了”）。家屬參與：組織家庭會(huì)議，和女兒視頻溝通，制定“輪班照顧表”（女兒每周視頻指導(dǎo)用藥，兒子每周來(lái)2次，老伴負(fù)責(zé)日常起居）；5.目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分<50分）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥如同“定時(shí)炸彈”，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽八方”。在張叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下兩類：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（急性冠脈綜合征、心衰）觀察要點(diǎn)：1胸痛性質(zhì)變化（如從悶痛變?yōu)榈陡顦油矗?、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（>15分鐘）、伴冷汗/惡心；2心率>100次/分或<50次/分，血壓驟降（收縮壓<90mmHg）；3呼吸困難（平臥位加重）、咳粉紅色泡沫痰（提示急性左心衰）。4應(yīng)急護(hù)理：5立即停止活動(dòng)，取半坐臥位，高流量吸氧（4-6L/min）；6快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入（監(jiān)測(cè)血壓）；7準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮），通知醫(yī)生。8足部并發(fā)癥（感染擴(kuò)散、壞疽）觀察要點(diǎn)：潰瘍周圍紅腫范圍擴(kuò)大（如從足趾蔓延至足背）、出現(xiàn)波動(dòng)感（提示膿腫）；足部皮膚顏色變紫黑、溫度驟降（提示缺血壞死）；體溫持續(xù)>38.5℃、白細(xì)胞>12×10?/L（提示全身感染）。應(yīng)急護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停普通換藥，改為無(wú)菌隔離（單間病房，限制探視）；創(chuàng)面分泌物再次送培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素；若懷疑壞疽，協(xié)助血管外科評(píng)估是否需介入治療（如球囊擴(kuò)張）或截肢（需充分與患者及家屬溝通）。07健康教育健康教育出院前一天，張叔拉著我的手說：“小劉，我現(xiàn)在知道了，這病不是大夫一個(gè)人能治好的，得我自己也上點(diǎn)心?！边@句話讓我覺得所有的教育都是值得的。我們的健康教育必須“接地氣、記得住”，以下是針對(duì)張叔的個(gè)性化內(nèi)容：飲食指導(dǎo)（“三控一補(bǔ)”）控糖：主食粗細(xì)搭配（粗糧占1/3），避免“稀粥、爛面條”（升糖快）；控鹽：每日<5g（約1啤酒瓶蓋），不吃咸菜、醬菜；控脂：不吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品，用橄欖油/茶油炒菜；補(bǔ)蛋白：每天1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉（魚優(yōu)先），創(chuàng)面愈合期可加1勺乳清蛋白粉。01030204運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（“1357原則”）1次/天，30分鐘/次，5天/周，心率（次/分）≤170-年齡（張叔68歲，≤102次/分）；選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（散步、打太極拳），避開空腹（易低血糖）和餐后1小時(shí)內(nèi)（影響消化）；運(yùn)動(dòng)前檢查足部（無(wú)破損再穿軟底鞋），隨身攜帶“急救卡”（姓名、疾病、家屬電話、常用藥）。用藥指導(dǎo)（“三不原則”）不隨意停藥：阿司匹林、他汀“終身服用”（除非醫(yī)生允許）；胰島素“按量注射”（部位輪換：腹部→大腿→上臂，每次注射間隔2cm）；不忘監(jiān)測(cè)：每天測(cè)空腹+餐后2小時(shí)血糖（記錄在本子上），每周測(cè)2次晨起血壓；不自行調(diào)藥：血糖/血壓波動(dòng)時(shí)，先聯(lián)系醫(yī)生，不自己加減藥量。足部護(hù)理“七步口訣”溫水洗（37-40℃，不燙腳）→軟布擦（擦干趾縫）→鏡檢查（看足底有無(wú)破口）→涂潤(rùn)膚（不含酒精，趾縫不涂）→平剪甲（不剪太短，邊緣磨圓）→選好鞋（寬頭、軟底、不擠腳）→避損傷（不赤足走路，不貼雞眼貼）。08總結(jié)總結(jié)張叔住院14天后順利出院，出院時(shí)右足潰瘍面縮小至1cm×1cm（無(wú)滲液），空腹血糖6.8mmol/L，血壓138/86mmHg，胸痛未再發(fā)作。他臨走前特意給科室送了一面錦旗，寫著“雙病纏身人心慌，醫(yī)護(hù)護(hù)心又