醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)距骨骨折空心釘固定案例分析教學(xué)課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的無縫銜接”08總結(jié)目錄01前言前言作為骨科臨床一線的護(hù)理工作者，我常被距骨骨折患者的復(fù)雜病情牽動(dòng)心弦。距骨，這枚藏在踝關(guān)節(jié)深處的“骰子骨”，雖僅占全身骨骼體積的0.3%，卻是連接小腿與足的關(guān)鍵樞紐——它沒有肌肉附著，血供全依賴周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊的細(xì)小血管網(wǎng)，一旦骨折，血運(yùn)破壞率高達(dá)70%以上。我曾見過年輕患者因距骨頸骨折術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)缺血性壞死，也目睹過老年患者因保守治療移位導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的痛苦。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：距骨骨折絕非普通的“腳踝扭傷”，其治療與護(hù)理需要更精細(xì)的考量。近年來，空心釘內(nèi)固定術(shù)因具備微創(chuàng)、固定可靠、對(duì)血運(yùn)干擾小等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為距骨骨折的首選術(shù)式。但即便如此，術(shù)后骨不連、缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥仍像懸在患者頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。如何通過系統(tǒng)化護(hù)理降低風(fēng)險(xiǎn)？如何在圍手術(shù)期為患者筑起“安全屏障”？帶著這些問題，我想通過本科室近期收治的1例距骨頸骨折空心釘固定患者的全程護(hù)理，與各位同仁分享實(shí)踐中的思考與經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診室推進(jìn)來一位32歲的男性患者張先生。他抱著右踝呻吟：“護(hù)士，我從2米高的腳手架摔下來，右腳先著地，當(dāng)時(shí)就疼得站不起來了！”查體見右踝腫脹如“發(fā)面饅頭”，內(nèi)踝下方皮膚瘀斑呈“葡萄紫”，局部壓痛（+++），踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈完全受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，但趾端皮溫較左側(cè)低2℃。追問病史，患者無基礎(chǔ)疾病，平素體健，是家里的“頂梁柱”——妻子懷孕7個(gè)月，孩子即將出生，這次受傷讓他焦慮得直掉眼淚：“我要是瘸了，老婆孩子怎么辦？”急診X線提示：右距骨頸骨折（正位見骨折線累及頸體部，側(cè)位示距骨頭向跖側(cè)移位約3mm）；CT三維重建進(jìn)一步明確為HawkinsⅡ型（骨折移位，無距下關(guān)節(jié)脫位）；MRI顯示距骨體骨髓水腫，但未見明顯缺血信號(hào)（Hawkins征陽性，提示血運(yùn)尚存）。病例介紹結(jié)合患者年輕、骨質(zhì)條件好，骨科團(tuán)隊(duì)在傷后6小時(shí)行“右距骨頸骨折切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)”：取內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)縱切口，顯露距骨頸，C臂機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位后，沿距骨頸長軸置入2枚直徑4.0mm空心加壓螺釘（1枚經(jīng)距骨頭至距骨體，1枚經(jīng)距骨頸至距骨后突），術(shù)中見骨折端滲血良好，確認(rèn)釘?shù)牢创┩戈P(guān)節(jié)面。術(shù)后X線示骨折對(duì)位對(duì)線滿意，螺釘位置理想。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“特殊”患者（青壯年、家庭責(zé)任重、骨折類型易并發(fā)缺血壞死），我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)后2小時(shí)便啟動(dòng)了“全維度評(píng)估”：身體狀況評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)體溫37.2℃（正常范圍），心率88次/分（稍快，與疼痛相關(guān)），血壓128/82mmHg（穩(wěn)定）。疼痛與腫脹：患者主訴右踝“脹痛如錘擊”，VAS評(píng)分6分（中度疼痛）；右小腿周徑較左側(cè)增粗4cm（膝下10cm處測(cè)量），皮膚張力高，可見“凹陷性水腫”。末梢循環(huán)：右足趾甲床紅潤，按壓后2秒恢復(fù)（毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常），趾端皮溫較左側(cè)低1℃（提示局部血運(yùn)仍需密切觀察）?；顒?dòng)能力：右下肢主動(dòng)活動(dòng)僅能完成趾間關(guān)節(jié)輕微屈伸，踝關(guān)節(jié)完全制動(dòng)。心理社會(huì)評(píng)估患者術(shù)后反復(fù)詢問：“釘子會(huì)不會(huì)松？骨頭能長上嗎？我多久能上班？”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）；妻子全程陪護(hù)，但因孕期行動(dòng)不便，主要由母親協(xié)助照顧，家庭支持系統(tǒng)基本健全。輔助檢查動(dòng)態(tài)術(shù)后第1天血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L（輕度升高，考慮應(yīng)激反應(yīng)），C反應(yīng)蛋白18mg/L（提示輕度炎癥）；D-二聚體0.5μg/mL（正常上限，需警惕血栓）；X線復(fù)查確認(rèn)螺釘無移位。這些評(píng)估結(jié)果像一張“病情地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷與措施提供了精準(zhǔn)“坐標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，患者呻吟、皺眉，心率增快）。軀體活動(dòng)障礙與骨折固定、疼痛及醫(yī)囑制動(dòng)相關(guān)（依據(jù)：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)消失，依賴他人協(xié)助翻身）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢體腫脹、長期臥床局部受壓有關(guān)（依據(jù)：皮膚張力高，水腫明顯，Braden量表評(píng)分16分“輕度風(fēng)險(xiǎn)”）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及角色功能缺失有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問病情，睡眠差）。潛在并發(fā)癥：距骨缺血性壞死/骨不連、切口感染、下肢深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：距骨血運(yùn)特點(diǎn)、HawkinsⅡ型骨折高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后制動(dòng)狀態(tài)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、個(gè)性化”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：術(shù)后3天內(nèi)VAS≤3分，2周內(nèi)皮膚無壓瘡，1個(gè)月內(nèi)建立主動(dòng)康復(fù)信心，3個(gè)月內(nèi)預(yù)防主要并發(fā)癥發(fā)生。急性疼痛管理——“雙軌制”鎮(zhèn)痛我們摒棄了“疼了再給藥”的被動(dòng)模式，采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布40mg靜注（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），每12小時(shí)1次；VAS≥4分時(shí)加用洛芬待因片（弱阿片類，避免成癮）。用藥后30分鐘評(píng)估效果，張先生術(shù)后當(dāng)晚VAS降至4分，次日晨降至3分。非藥物干預(yù)：抬高右下肢30（高于心臟水平），利用重力促進(jìn)靜脈回流；冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率；指導(dǎo)患者聽輕音樂、冥想“海邊散步”轉(zhuǎn)移注意力——他笑著說：“聽著海浪聲，好像疼得沒那么厲害了?！避|體活動(dòng)障礙——“階梯式”康復(fù)早期制動(dòng)是關(guān)鍵，但“制動(dòng)≠不動(dòng)”。我們?yōu)閺埾壬O(shè)計(jì)了“從近端到遠(yuǎn)端、從被動(dòng)到主動(dòng)”的訓(xùn)練計(jì)劃：術(shù)后1-3天：指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/組，5組/日），預(yù)防肌肉萎縮；被動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)（屈曲-伸展，5次/組，3組/日），維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后4-7天：待腫脹消退（小腿周徑差縮小至2cm），開始“足趾主動(dòng)屈伸訓(xùn)練”（盡力背伸-跖屈，15次/組，6組/日），促進(jìn)血液循環(huán)；使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），模擬“肌肉泵”作用。術(shù)后2周：復(fù)查X線見骨折線模糊，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下佩戴踝關(guān)節(jié)支具（背伸10位固定），開始“坐位垂腿”訓(xùn)練（雙腳懸于床沿，利用重力緩慢跖屈，10次/組，4組/日），張先生第一次完成訓(xùn)練時(shí)興奮地說：“我感覺腳踝有勁兒了！”皮膚護(hù)理——“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+精準(zhǔn)防護(hù)”01針對(duì)腫脹和臥床風(fēng)險(xiǎn)，我們建立了“3小時(shí)巡查+2小時(shí)翻身”制度：02每3小時(shí)用手指輕壓內(nèi)踝、跟骨等骨突處，觀察“壓紅”是否30秒內(nèi)消退（正常應(yīng)＜30秒）；03每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持患肢與軀干同一直線），臀部墊硅膠減壓墊，小腿下墊軟枕（避免腘窩受壓影響血運(yùn)）；04每日用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤（含維生素E和油酸）保護(hù)角質(zhì)層——住院14天，張先生皮膚始終完整，連“壓紅”都沒出現(xiàn)。焦慮干預(yù)——“共情+賦能”我們沒有簡(jiǎn)單說“別擔(dān)心”，而是用“事實(shí)+希望”化解焦慮：共情溝通：握著張先生的手說：“我知道您擔(dān)心老婆孩子，換作是我也會(huì)著急。但您看，手術(shù)很成功，復(fù)查片子釘子位置特別好，這就是好的開始?！彼劭舴杭t：“護(hù)士，你們?cè)敢饴犖艺f話，我心里松快多了?！敝R(shí)賦能：用手機(jī)播放本科室類似病例的康復(fù)視頻（患者術(shù)后6個(gè)月正常行走的畫面），發(fā)放《距骨骨折康復(fù)手冊(cè)》（圖文結(jié)合，標(biāo)注“您的骨折類型屬于HawkinsⅡ型，規(guī)范治療后愈合率約80%”）；邀請(qǐng)康復(fù)良好的老患者視頻連線，分享“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心，但跟著護(hù)士練，現(xiàn)在能抱孫子了”的經(jīng)歷。術(shù)后1周，張先生SAS評(píng)分降至42分（正常范圍），開始主動(dòng)詢問康復(fù)細(xì)節(jié)。并發(fā)癥預(yù)防——“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)+提前干預(yù)”這是護(hù)理的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”，我們針對(duì)3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥制定了“監(jiān)測(cè)清單”：距骨缺血性壞死：每日觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)（雙側(cè)對(duì)比）、趾端皮溫（用電子體溫計(jì)測(cè)量，正常溫差≤1℃）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查MRI（重點(diǎn)看T1加權(quán)像是否出現(xiàn)“低信號(hào)帶”）；指導(dǎo)患者絕對(duì)避免患肢負(fù)重（至少3個(gè)月），因?yàn)椤斑^早踩地會(huì)壓閉脆弱的新生血管”。切口感染：每日常規(guī)消毒切口（絡(luò)合碘棉簽由內(nèi)向外環(huán)形擦拭），觀察有無滲液、紅腫、皮溫升高；術(shù)后3天體溫升至37.8℃時(shí)，立即送檢血常規(guī)（白細(xì)胞11.5×10?/L）和C反應(yīng)蛋白（25mg/L），聯(lián)合醫(yī)生判斷為“吸收熱”而非感染，未盲目使用抗生素。并發(fā)癥預(yù)防——“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)+提前干預(yù)”DVT：術(shù)后6小時(shí)開始低分子肝素4000IU皮下注射（抗凝），每日監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后3天升至0.8μg/mL，提示高凝狀態(tài)，加強(qiáng)氣壓治療至每日3次）；指導(dǎo)患者避免“蹺二郎腿”“長時(shí)間下垂下肢”——住院期間雙下肢靜脈超聲未見血栓。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理盡管做了充分預(yù)防，術(shù)后第10天還是出現(xiàn)了一個(gè)“小插曲”：張先生主訴“右踝突然刺痛，比之前更劇烈”，查體見足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)100次/分，右側(cè)85次/分），趾端皮溫較左側(cè)低2℃。我們立即啟動(dòng)“缺血預(yù)警流程”：抬高患肢、通知醫(yī)生、急查MRI——結(jié)果提示距骨體局部T1加權(quán)像低信號(hào)（早期缺血表現(xiàn)）。這讓我們神經(jīng)緊繃，但并未慌亂。根據(jù)指南，我們調(diào)整護(hù)理方案：嚴(yán)格制動(dòng)（禁止任何主動(dòng)/被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)）；加用低分子右旋糖酐500mL靜滴（改善微循環(huán)）；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床（包括吃飯、如廁均在床上）；心理安撫：“現(xiàn)在的刺痛是血管在‘掙扎’，我們一起幫它們恢復(fù)?！毙疫\(yùn)的是，經(jīng)過72小時(shí)干預(yù)，疼痛緩解，皮溫、搏動(dòng)恢復(fù)正常，1個(gè)月后MRI復(fù)查缺血信號(hào)消失——這讓我們更深刻體會(huì)到：“并發(fā)癥的觀察不是‘等問題出現(xiàn)’，而是‘在蛛絲馬跡中搶時(shí)間’。”07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的無縫銜接”健康教育——“從醫(yī)院到家庭的無縫銜接”出院前3天，我們?yōu)閺埾壬贫恕胺蛛A段健康教育清單”，并拉上他的妻子一起學(xué)習(xí)（畢竟她是“居家護(hù)理主力”）：術(shù)后1-3個(gè)月（臥床/部分負(fù)重期）STEP4STEP3STEP2STEP1體位：繼續(xù)抬高患肢（睡眠時(shí)用枕頭墊在小腿下），避免側(cè)臥位時(shí)患肢受壓；活動(dòng)：每日完成“股四頭肌收縮（10組/日）+足趾屈伸（8組/日）”，禁止踩地（哪怕是“輕輕碰一下”）；飲食：多吃富含鈣（牛奶、深綠色蔬菜）和維生素D（蛋黃、魚類）的食物，忌煙酒（尼古丁會(huì)收縮血管，影響愈合）；用藥：繼續(xù)口服阿法骨化醇（促進(jìn)鈣吸收），若出現(xiàn)切口紅腫、發(fā)熱（＞38℃）立即返院。術(shù)后4-6個(gè)月（完全負(fù)重期）負(fù)重指導(dǎo)：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線（提示骨折線消失）后，在雙拐保護(hù)下“部分負(fù)重”（患肢踩地力量相當(dāng)于“輕輕站在體重秤上顯示5kg”），逐漸過渡到“單拐-棄拐”；關(guān)節(jié)活動(dòng)：開始“踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-跖屈訓(xùn)練”（用彈力帶阻力訓(xùn)練，每日3組，每組20次），目標(biāo)3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至健側(cè)活動(dòng)度的80%；復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT（評(píng)估骨愈合質(zhì)量）和MRI（排除缺血壞死）。長期注意事項(xiàng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、登山）2年，可選擇游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)；若出現(xiàn)“踝關(guān)節(jié)隱痛、活動(dòng)后加重”，及時(shí)就診（警惕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）；定期產(chǎn)檢（妻子預(yù)產(chǎn)期臨近），提醒張先生：“您先把自己照顧好，才能更好照顧家人?！背鲈簳r(shí)，張先生握著我的手說：“護(hù)士，我記著您說的‘每一步都別急’，一定好好康復(fù)?！笨粗喴坞x開的背影，我知道，這場(chǎng)“護(hù)理戰(zhàn)役”才剛剛進(jìn)入下一階段。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：距骨骨折空心釘固定術(shù)的成功，不僅依賴手術(shù)技術(shù)，更需要“以患者為中心”的系統(tǒng)化護(hù)理。從術(shù)前的焦慮安撫，到術(shù)后的