醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學肩關節(jié)脫位案例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為外科護理工作者，我常說“肩關節(jié)是人體最靈活的關節(jié)，卻也是最‘脆弱’的關節(jié)”。這句話背后，是無數(shù)因運動損傷、意外跌倒或暴力沖擊導致肩關節(jié)脫位的患者。肩關節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關節(jié)盂構成，其解剖結構特點（關節(jié)盂淺、關節(jié)囊松弛）賦予了它360度的活動范圍，但也讓它成為全身脫位發(fā)生率最高的大關節(jié)之一——據(jù)統(tǒng)計，肩關節(jié)脫位占全身關節(jié)脫位的40%以上，好發(fā)于20-50歲的青壯年，其中運動損傷（如籃球、足球、摔跤）和高處墜落是最常見誘因。在臨床實踐中，我深刻體會到：肩關節(jié)脫位的治療不僅是骨科醫(yī)生的“復位技術戰(zhàn)”，更是護理團隊的“康復持久戰(zhàn)”。從患者急診入院時的疼痛管理，到復位后的固定護理；從預防神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，到指導功能鍛煉避免肩周炎——每一個環(huán)節(jié)都需要護士以專業(yè)的評估能力、細致的觀察和個性化的干預，幫助患者最大限度恢復肩關節(jié)功能，降低再脫位風險。前言今天，我將以2023年6月接診的一位典型肩關節(jié)脫位患者為例，結合臨床實際，與大家分享從病例評估到康復指導的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹那是一個周六的傍晚，急診科送來了28歲的陳先生。他是市籃球隊的后衛(wèi)，下午訓練時與隊友碰撞后摔倒，右肩觸地，當時就疼得站不起來?！白o士，我右胳膊動不了，肩膀這兒好像塌下去了！”他表情痛苦，額角滲著汗，右手虛虛托著左肘（注：患者為右利手，右側脫位），身體微微向右側傾斜。主訴：右肩外傷后疼痛、活動受限2小時?，F(xiàn)病史：患者2小時前籃球訓練中與他人碰撞，右側肩部著地，當即感右肩劇烈疼痛，無法主動活動，無昏迷、嘔吐，無肢體麻木。查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg；右肩呈“方肩”畸形（正常肩部的圓弧形消失，肩峰突出），局部腫脹，壓痛明顯；右上肢輕度外展，肘關節(jié)屈曲，患者拒絕任何被動活動；Dugas征陽性（將患者手掌搭在對側肩部，肘部無法貼近胸壁）；右上肢皮膚溫度、顏色正常，橈動脈搏動可觸及，手指感覺、肌力未見明顯異常（提示暫未合并嚴重神經(jīng)血管損傷）。病例介紹輔助檢查：右肩正位+穿胸位X線（圖1）顯示：右肱骨頭脫出于關節(jié)盂前下方，未見明顯骨折線（診斷為右肩關節(jié)前脫位，Tossy分型Ⅰ型）。治療經(jīng)過：急診在局部麻醉（1%利多卡因關節(jié)囊內(nèi)注射）下行Hippocrates法復位（足蹬法），復位成功后可觸及肩部恢復圓隆外形，Dugas征轉為陰性，復查X線確認肱骨頭回納關節(jié)盂。術后予三角巾懸吊固定右上肢于胸前，屈肘90度，囑制動3周?！白o士，我這肩膀以后還能扣籃嗎？”復位后，陳先生看著重新“歸位”的肩膀，眼里既有釋然，又帶著擔憂。這句話，正是我們后續(xù)護理需要重點回應的——不僅要緩解他的急性癥狀，更要幫他重建對肩關節(jié)功能的信心。03護理評估護理評估面對陳先生這樣的患者，系統(tǒng)的護理評估是制定干預措施的基礎。我習慣從“三方面、兩重點”入手：即健康史、身體狀況、心理社會狀態(tài)；重點評估疼痛程度和神經(jīng)血管功能。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我了解到：陳先生既往體健，無肩關節(jié)脫位史，無高血壓、糖尿病等基礎疾病；職業(yè)為籃球運動員，每周訓練5-6天，運動強度大；此次受傷為首次嚴重運動損傷。這提示我們：患者的康復需求不僅是“不疼”，更是“恢復運動功能”，且因職業(yè)特殊性，對康復進度和效果的要求更高。身體狀況評估局部評估：復位后右肩仍有腫脹（皮溫稍高，但未超過對側2℃），壓痛局限于關節(jié)周圍；肩關節(jié)主動活動度：前屈0（無法抬臂），外展0，后伸5；被動活動時患者訴“深層酸痛”，未出現(xiàn)劇烈刺痛（排除復位不全或骨折）。全身評估：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱（排除感染）；右上肢血運：手指末端紅潤，毛細血管充盈時間＜2秒，橈動脈搏動有力；神經(jīng)功能：右手各指感覺對稱（針刺痛覺正常），拇背伸、手指抓握肌力Ⅴ級（正常），提示腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)未受明顯損傷（腋神經(jīng)損傷典型表現(xiàn)為三角肌萎縮、肩外側皮膚感覺減退）。心理社會評估陳先生是家中主要經(jīng)濟支柱，即將迎來聯(lián)賽，他反復詢問：“固定3周會不會影響訓練？”“以后脫位的概率大嗎？”焦慮評分（GAD-7）為10分（中度焦慮）。其妻子陪同就診，表現(xiàn)出對康復知識的渴求，但缺乏相關認知，如認為“早點活動能好得快”。評估小結：患者為青年男性，急性肩關節(jié)前脫位復位后，存在急性疼痛、活動受限、焦慮及康復知識缺乏等問題，需重點關注固定效果、疼痛管理、功能鍛煉指導及心理支持。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛：與肩關節(jié)脫位導致的關節(jié)囊、韌帶損傷及復位后軟組織炎癥反應有關（依據(jù)：患者主訴疼痛VAS評分6分，被動活動時加重）。軀體活動障礙：與肩關節(jié)固定、軟組織損傷及疼痛限制活動有關（依據(jù)：肩關節(jié)主動活動度0，日常生活需他人協(xié)助完成如穿衣、梳頭）。知識缺乏（特定）：缺乏肩關節(jié)脫位復位后固定、功能鍛煉及預防再脫位的相關知識（依據(jù)：患者及家屬詢問“能否提前拆三角巾”“何時能打球”）。焦慮：與擔心肩關節(jié)功能恢復效果、職業(yè)發(fā)展受影響有關（依據(jù)：GAD-7評分10分，反復詢問康復時間及預后）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期恢復功能、長期預防復發(fā)”的分層目標，并通過個性化干預逐步實現(xiàn)。急性疼痛——目標：24小時內(nèi)VAS評分≤3分措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（每日2次），聯(lián)合外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（每日3次），重點涂抹肩前側（脫位常見損傷部位）。非藥物干預：傷后48小時內(nèi)予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛；指導患者使用放松技術（如深呼吸訓練：用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復5組），分散疼痛注意力。動態(tài)評估：每2小時用VAS量表（0-10分）評估疼痛程度，觀察藥物起效時間（塞來昔布通常1-2小時起效）及有無胃腸道不適（如惡心）。急性疼痛——目標：24小時內(nèi)VAS評分≤3分（二）軀體活動障礙——目標：3周內(nèi)恢復肩關節(jié)前屈90、外展60的主動活動度措施：固定護理：三角巾懸吊需確保患側肘部貼緊胸壁，上臂與胸壁夾角＜30（避免外展），前屈＜45（說明書上寫“屈肘90”，但實際操作中常因患者體型調整，我習慣用手測量：三角巾的上緣應托住肘部，下緣兜住前臂中段，確保肩關節(jié)處于內(nèi)收、內(nèi)旋的“保護位”）。每日檢查2次固定松緊度，過緊可能壓迫腋部血管（出現(xiàn)手指發(fā)紺），過松則失去固定作用（患者主訴“肩膀有滑動感”）。漸進式功能鍛煉（分階段指導）：急性疼痛——目標：24小時內(nèi)VAS評分≤3分早期（復位后1-7天）：以“遠端活動+肌肉等長收縮”為主，預防廢用性肌萎縮。指導患者做手指抓握-放松訓練（每小時5分鐘）、腕關節(jié)背伸-掌屈（每日3組，每組10次）；同時，在無痛范圍內(nèi)做三角肌、肱二頭肌的等長收縮（用力繃緊肌肉5秒，放松5秒，重復10次）。中期（復位后8-21天）：拆除三角巾后，開始“鐘擺運動”（彎腰讓患肢自然下垂，做順時針、逆時針畫圈，半徑由小到大，每日3組，每組10次）和“爬墻訓練”（面對墻壁，手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度，避免用暴力）。后期（3周后）：在康復治療師指導下進行抗阻訓練（如用彈力帶做外旋、內(nèi)旋動作），逐步恢復肩袖肌群力量。急性疼痛——目標：24小時內(nèi)VAS評分≤3分（三）知識缺乏——目標：患者及家屬能復述固定標準、鍛煉方法及再脫位警惕信號措施：一對一口頭教育：用2B法則（Beclear,Besimple）講解：“固定3周是為了讓撕裂的關節(jié)囊愈合，就像衣服破了要縫好再穿，提前活動可能留‘傷疤’，以后容易反復脫位?！眻D文手冊：發(fā)放自制的《肩關節(jié)脫位康復指導卡》，包含三角巾正確佩戴示意圖、各階段鍛煉動作圖解（附照片）、再脫位表現(xiàn)（如突然劇痛、方肩再現(xiàn)）。情景模擬：讓患者妻子現(xiàn)場演示三角巾懸掛，我在旁糾正（如之前她把三角巾系在脖子后方過緊，導致患者頸前不適，調整為系在側方）；讓患者自己做鐘擺運動，我指導“彎腰時背部要直，避免翹臀代償”。焦慮——目標：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）措施：職業(yè)相關共情：“我知道這次受傷對您的訓練計劃影響很大，上次有位足球運動員和您一樣，3周固定+2周康復，6周后就回到賽場了?！保ǚ窒沓晒Π咐⑿判模┠繕朔纸夥ǎ号c患者共同制定“小目標”：“第一周：每天完成3次手指訓練，不疼；第二周：能自己用健側手幫忙穿脫上衣；第三周：鐘擺運動能畫直徑30cm的圈?！卑选澳芊窨刍@”的遠期目標拆解為可量化的短期成就，減少他的無力感。家屬支持：單獨與陳太太溝通：“您現(xiàn)在是他的‘康復監(jiān)管員’，記得提醒他別偷偷抬胳膊，多夸夸他的進步。”家庭支持能顯著降低患者焦慮（研究顯示，家屬參與的康復患者依從性提高40%）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肩關節(jié)脫位復位后，最常見的并發(fā)癥是再脫位（首次脫位后2年內(nèi)再發(fā)率高達60%-90%，尤其是＜25歲的年輕患者）、神經(jīng)血管損傷（如腋神經(jīng)損傷導致三角肌萎縮）和肩周炎（因固定過久或鍛煉不足導致關節(jié)粘連）。在陳先生的護理中，我們重點觀察以下指標：再脫位觀察要點：患者是否突然出現(xiàn)肩部劇痛、方肩畸形、Dugas征陽性；是否有不當活動史（如夜間翻身時患肢外展）。護理措施：強調固定期間“三不”原則——不側臥壓患肩、不抬臂取高處物品、不做穿衣時“過頭頂”動作；睡眠時在患側背部墊軟枕，限制肩關節(jié)外展。神經(jīng)血管損傷（遲發(fā)性）觀察要點：復位后3-7天是水腫高峰期，需警惕腋神經(jīng)損傷（肩外側皮膚麻木、三角肌肌力下降）或臂叢神經(jīng)牽拉損傷（手指感覺減退、握力減弱）。每日檢查：用棉簽輕劃肩外側皮膚（腋神經(jīng)支配區(qū)），詢問是否“感覺和對側一樣”；讓患者做“抬肩”動作（三角肌收縮時觸摸是否有力）。護理措施：若發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，必要時行肌電圖檢查；避免在患肢測血壓或靜脈輸液（減少外源性壓迫）。肩周炎觀察要點：固定3周后，患者是否出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬（主動/被動活動度均受限）、夜間靜息痛（提示粘連性關節(jié)囊炎）。護理措施：嚴格遵循“固定-早期遠端活動-中期關節(jié)松動”的時序，避免固定時間過長（一般前脫位固定3周，后脫位固定4周）；指導患者在固定期間每日做“肩部肌肉按摩”（用健側手輕推患側三角肌、岡上肌，促進血流）。在陳先生的護理中，我們通過每日評估，未發(fā)現(xiàn)再脫位或神經(jīng)損傷跡象；3周拆除固定后，他的肩關節(jié)前屈可達85，外展50，未出現(xiàn)明顯黏連——這得益于早期的鍛煉指導和家屬的密切配合。07健康教育健康教育出院前的健康教育是預防復發(fā)、鞏固療效的關鍵。我常說：“復位只是‘治標’，教會患者‘如何保護肩膀’才是‘治本’?！贬槍﹃愊壬穆殬I(yè)特點，我們的健康教育重點如下：固定期（術后0-3周）佩戴要求：三角巾白天除鍛煉外持續(xù)佩戴，夜間睡覺時可松解，但患肢需置于體側（禁止上抬過肩）；避免患側臥位。體位禁忌：禁止做“搭曬衣繩”“夠高柜頂層”等動作，提重物不超過0.5kg（如一袋牛奶）?？祻推冢ㄐg后3-6周）鍛煉原則：“循序漸進，以不引起劇痛為限”。鐘擺運動從半徑10cm開始，每周增加5cm；爬墻訓練每日記錄高度（如第一天到胸骨柄，第二天到鎖骨，逐步到肩峰）。運動防護：恢復籃球運動前（建議至少6周后），需佩戴肩關節(jié)護具（選擇有彈性支撐、限制外展外旋的款式）；訓練前充分熱身（5分鐘肩部繞環(huán)+動態(tài)拉伸）,避免急停、跳轉等劇烈動作。長期預防強化肩袖肌群：推薦“彈力帶水平外旋”（站立位，彈力帶固定于腰部，患肢屈肘90，向外打開至與肩平，緩慢收回），每日3組，每組15次，增強岡下肌、小圓肌力量（這是穩(wěn)定肩關節(jié)的核心肌群）。識別再脫位信號：如肩部“咯噔”異響、短暫無力感、輕度疼痛，需立即停止活動并就醫(yī)（早期干預可降低再脫位風險）。出院時，陳先生笑著說：“護士，我把康復卡貼在臥室墻上了，太太每天監(jiān)督我鍛煉?！笨吹剿麖娜朐簳r的焦慮到出院時的從容，我深知健康教育的“溫度”比“規(guī)范”更重要——當患者真正理解“為什么要這樣做”時，依從性會自然提升。08總結總結回顧陳先生的護理全過程，我深刻體會到：肩關節(jié)脫位的護理絕非“打完三角巾就結束”，而是一個“評估-干預-評價-再干預”的動態(tài)過程。從急診的疼痛安撫，到復位后的固定指導；從預防并發(fā)癥的細致觀察，