醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)鹿角形結(jié)石案例教學(xué)課件演講人01前言前言作為泌尿外科護(hù)士，我常說(shuō)“結(jié)石無(wú)小事”，尤其是鹿角形結(jié)石——這種因結(jié)石在腎盂腎盞內(nèi)生長(zhǎng)、形態(tài)如鹿角般分支的復(fù)雜性腎結(jié)石，對(duì)患者的腎功能威脅極大。記得去年跟著主任查房時(shí)，他指著CT片上那團(tuán)“樹(shù)枝狀”高密度影說(shuō)：“這石頭要是再拖半年，腎實(shí)質(zhì)怕是要被壓得只剩層皮了?！边@句話至今刻在我心里。鹿角形結(jié)石占上尿路結(jié)石的10%-15%，多由感染性結(jié)石（如磷酸鎂銨結(jié)石）或草酸鈣結(jié)石長(zhǎng)期未治發(fā)展而來(lái)?；颊叱Ｒ蚍磸?fù)腰痛、血尿、發(fā)熱就診，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致腎積水、腎實(shí)質(zhì)萎縮甚至膿腎，最終可能面臨腎切除的結(jié)局。更棘手的是，這類結(jié)石體積大、分支多，手術(shù)難度高——無(wú)論是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）還是開(kāi)放手術(shù)，都需要精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估、細(xì)致的術(shù)中配合和全程的術(shù)后護(hù)理。前言今天，我想用我們科室去年收治的一例典型鹿角形結(jié)石病例，和大家分享從入院到出院的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓大家更直觀地理解鹿角形結(jié)石患者的護(hù)理要點(diǎn)，也讓我們共同思考：如何用“結(jié)石”這把“鑰匙”，打開(kāi)護(hù)患信任的門(mén)，守護(hù)每一個(gè)腎臟的“生命之樹(shù)”。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了52歲的張師傅。他是工地搬運(yùn)工，曬得黝黑，進(jìn)病房時(shí)右手一直頂著右腰，眉頭擰成疙瘩?！白o(hù)士，我這腰都疼半個(gè)月了，開(kāi)始以為是累的，貼膏藥不管用，昨天還發(fā)燒了，38.5℃?！彼f(shuō)話帶著濃重的方言，妻子在旁補(bǔ)充：“他平時(shí)不愛(ài)喝水，總說(shuō)上廁所麻煩，尿有時(shí)候渾得像淘米水。”現(xiàn)病史患者半個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)右腰部鈍痛，活動(dòng)后加重，未重視；3天前疼痛加劇，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐1次（非噴射性）；1天前發(fā)熱，最高38.7℃，伴尿頻、尿急，尿色深黃，無(wú)肉眼血尿。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史；5年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎小結(jié)石（具體大小不詳），未治療；否認(rèn)手術(shù)史；吸煙20年（10支/日），飲酒少量。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞85%（↑）；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），細(xì)菌計(jì)數(shù)5800/μL（↑）；現(xiàn)病史泌尿系CT平掃：右腎腎盂及腎盞內(nèi)見(jiàn)多發(fā)高密度影，最大截面約4.2cm×3.5cm，呈鹿角狀，右腎中度積水，腎實(shí)質(zhì)厚度約0.8cm（正常約1.5-2.0cm）；腎功能：血肌酐112μmol/L（↑，正常53-106μmol/L），提示輕度腎功能損傷。治療經(jīng)過(guò)入院后完善尿培養(yǎng)（結(jié)果：奇異變形桿菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感），予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、解痙（間苯三酚）、退熱（對(duì)乙酰氨基酚）治療3天，體溫降至正常，腰痛緩解。于入院第5天行“右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（PCNL）”，術(shù)中建立1個(gè)經(jīng)皮腎通道，碎石后留置腎造瘺管及輸尿管支架管（雙J管）。術(shù)后第3天復(fù)查KUB（腹部平片）示結(jié)石殘留約0.5cm×0.3cm，予口服枸櫞酸氫鉀鈉溶石治療；術(shù)后第7天腎造瘺管無(wú)滲液，夾管24小時(shí)無(wú)不適后拔管；術(shù)后14天出院，囑1個(gè)月后返院拔除雙J管?，F(xiàn)病史張師傅剛?cè)朐簳r(shí)總說(shuō)“花這么多錢(qián)不值得”，但看到我們每天給他講結(jié)石的危害，幫他調(diào)整飲食，出院時(shí)他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，這腎比啥都金貴！”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ覀儚慕】凳?、身體狀況、心理社會(huì)狀況三方面入手，像剝洋蔥一樣層層分析。健康史評(píng)估——找“結(jié)石的土壤”結(jié)石的形成不是偶然，就像種子需要土壤。通過(guò)詢問(wèn)，張師傅的“結(jié)石土壤”逐漸清晰：01飲水習(xí)慣：日均飲水約800ml（不足正常1500-2000ml），且多為工地的“涼白開(kāi)”，出汗多但未及時(shí)補(bǔ)充；02飲食結(jié)構(gòu)：偏好高鹽腌制食品（如咸菜、臘肉），每日食鹽攝入約10g（遠(yuǎn)超推薦6g），蛋白質(zhì)攝入以豬肉為主（高嘌呤）；03感染因素：5年前的小結(jié)石未處理，可能引發(fā)反復(fù)尿路感染（尿培養(yǎng)提示奇異變形桿菌，該菌可分解尿素產(chǎn)生氨，使尿液堿化，促進(jìn)磷酸鎂銨結(jié)石形成）；04職業(yè)因素：長(zhǎng)期體力勞動(dòng)、出汗多、憋尿（搬運(yùn)時(shí)不方便上廁所），導(dǎo)致尿液濃縮。05身體狀況評(píng)估——看“腎臟的呼救”身體癥狀是腎臟的“求救信號(hào)”，我們需要抓住細(xì)節(jié)：疼痛：右腰部絞痛（結(jié)石移動(dòng)刺激腎盂輸尿管連接部），與體位變化相關(guān)（活動(dòng)后加重），伴惡心嘔吐（輸尿管與胃腸神經(jīng)共通）；感染表現(xiàn)：發(fā)熱、尿頻尿急（尿路感染刺激膀胱），尿液渾濁（膿尿）；腎功能損傷：血肌酐輕度升高（提示腎實(shí)質(zhì)受壓，濾過(guò)功能下降）；手術(shù)相關(guān)評(píng)估：術(shù)后觀察腎造瘺管引流液顏色（淡紅色→淡血性→清亮）、量（每日約300-500ml），傷口有無(wú)滲血滲液，雙J管留置期間有無(wú)膀胱刺激征（尿頻、尿急、下腹墜脹）。心理社會(huì)狀況評(píng)估——聽(tīng)“患者的心聲”張師傅是家里的頂梁柱，住院讓他焦慮：“住院這么久，工地工錢(qián)要扣，娃還等著交學(xué)費(fèi)?！彼麑?duì)結(jié)石的認(rèn)知停留在“多喝水就能排石”，不理解為何需要手術(shù)；對(duì)術(shù)后恢復(fù)擔(dān)憂：“腎打個(gè)洞會(huì)不會(huì)留后遺癥？”妻子雖細(xì)心照顧，但自己也因農(nóng)忙著急，兩人常因小事?tīng)?zhēng)執(zhí)。這些心理負(fù)擔(dān)會(huì)影響依從性，必須及時(shí)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與結(jié)石刺激腎盂、輸尿管痙攣及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴右腰部絞痛（VAS評(píng)分6分），伴面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；術(shù)后造瘺口疼痛（VAS評(píng)分3-4分）。02依據(jù)：尿白細(xì)胞（+++），尿培養(yǎng)陽(yáng)性；術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管（異物增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。2.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻、尿流不暢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)03依據(jù)：患者對(duì)結(jié)石成因、手術(shù)必要性、術(shù)后飲食及活動(dòng)注意事項(xiàng)認(rèn)知不足，如“以為多喝水就能排掉大結(jié)石”“不知道雙J管需要定期拔除”。3.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏鹿角形結(jié)石的防治及術(shù)后護(hù)理知識(shí)焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心手術(shù)效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”“大概要花多少錢(qián)？”，睡眠差（夜間入睡困難），家屬情緒急躁。潛在并發(fā)癥：出血、尿瘺、結(jié)石殘留依據(jù)：PCNL術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（文獻(xiàn)報(bào)道出血發(fā)生率約5%-10%）；結(jié)石體積大、分支多，可能殘留小結(jié)石；造瘺通道愈合不良可能導(dǎo)致尿瘺。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“看得見(jiàn)、摸得著”的：疼痛緩解（VAS≤3分）、感染控制（體溫正常、尿白細(xì)胞陰性）、患者掌握自我管理方法、焦慮減輕（SAS評(píng)分≤50分）、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。措施需分術(shù)前、術(shù)后，環(huán)環(huán)相扣。術(shù)前護(hù)理——“備戰(zhàn)”階段目標(biāo)：控制感染、緩解疼痛、改善心理狀態(tài)感染控制：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素（頭孢哌酮舒巴坦），觀察體溫變化（每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次）；指導(dǎo)患者多飲水（每日2000-3000ml），“小口頻飲，白天多喝，睡前1小時(shí)少喝”；留取清潔中段尿培養(yǎng)（晨起第一次尿），避免污染。張師傅起初嫌麻煩，我們就用杯子量好水，貼標(biāo)簽提醒他“8點(diǎn)喝200ml，10點(diǎn)喝200ml”，慢慢養(yǎng)成習(xí)慣。疼痛管理：評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，予間苯三酚靜脈滴注解痙；疼痛劇烈時(shí)（VAS≥6分），遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制等副作用）；指導(dǎo)非藥物鎮(zhèn)痛：側(cè)臥位（患側(cè)在上減輕壓迫）、熱敷腰部（40℃熱毛巾，每次15分鐘）、聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力。術(shù)前護(hù)理——“備戰(zhàn)”階段心理支持：用CT片和結(jié)石模型給張師傅講解“鹿角形結(jié)石像樹(shù)根長(zhǎng)在腎里，不手術(shù)會(huì)壓壞腎臟”；介紹成功案例（“去年有個(gè)和您情況類似的大叔，術(shù)后3個(gè)月就回工地了”）；與家屬溝通“他現(xiàn)在最需要你們的鼓勵(lì)”，讓妻子多陪他聊天，減少爭(zhēng)吵。06目標(biāo)：促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、指導(dǎo)自我管理目標(biāo)：促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、指導(dǎo)自我管理管道護(hù)理（核心！）：腎造瘺管：保持低位引流（低于腎水平），避免折疊、受壓；觀察引流液顏色：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)淡紅色為正常，若突然變鮮紅、量＞100ml/h，提示出血（立即通知醫(yī)生，夾閉造瘺管壓迫止血，準(zhǔn)備輸血）；每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作；拔管前夾管24小時(shí)，觀察有無(wú)腰痛、發(fā)熱（提示尿瘺）。張師傅術(shù)后第2天造瘺管引流出淡血性液體，我們每2小時(shí)擠壓管道，避免血塊堵塞。雙J管：告知患者“管子在體內(nèi)，不要突然彎腰、提重物，否則可能移位”；觀察有無(wú)膀胱刺激征（尿頻、尿急），若癥狀明顯，遵醫(yī)囑予黃酮哌酯片緩解；避免憋尿（防止尿液反流至腎盂）。目標(biāo)：促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、指導(dǎo)自我管理出血觀察：監(jiān)測(cè)生命體征（每2小時(shí)1次至平穩(wěn)），注意血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）；觀察尿液顏色（淡紅色→清亮為正常，若出現(xiàn)全程肉眼血尿，提示腎實(shí)質(zhì)損傷）；查血紅蛋白（術(shù)后第1天復(fù)查，若較術(shù)前下降＞20g/L，警惕出血）?；顒?dòng)與飲食：術(shù)后6小時(shí)平臥位，6小時(shí)后可床上翻身（避免造瘺管牽拉）；術(shù)后第2天可坐起，第3天床邊活動(dòng)（家屬攙扶）；飲食從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→普食過(guò)渡，避免高蛋白（減輕腎臟負(fù)擔(dān)）、高草酸（菠菜、濃茶）、高嘌呤（動(dòng)物內(nèi)臟）食物，鼓勵(lì)多吃柑橘類水果（補(bǔ)充枸櫞酸，抑制結(jié)石形成）。張師傅愛(ài)吃咸菜，我們就給他帶了小包裝的低鹽醬菜，他笑著說(shuō)：“護(hù)士比我老伴還管得嚴(yán)！”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鹿角形結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥就像“隱形的敵人”，需要護(hù)士有“火眼金睛”。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：出血——最危急的并發(fā)癥表現(xiàn)：造瘺管引流出鮮紅色血液（＞100ml/h），尿液呈洗肉水樣或血塊狀，血壓下降，心率加快，血紅蛋白進(jìn)行性降低。護(hù)理：立即通知醫(yī)生；協(xié)助患者絕對(duì)臥床，患側(cè)腰部沙袋加壓；快速建立靜脈通道（補(bǔ)充血容量）；準(zhǔn)備輸血、介入栓塞或手術(shù)止血。張師傅術(shù)后未發(fā)生出血，但我們每天都會(huì)和他說(shuō)：“您要是覺(jué)得腰突然脹痛，或者尿特別紅，一定要喊我們！”感染——最常見(jiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)：體溫＞38.5℃，造瘺口紅腫滲液，尿液渾濁有異味，血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。護(hù)理：加強(qiáng)造瘺口換藥（每日2次，用安爾碘消毒）；留取尿培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)患者清潔尿道口后留中段尿）；高熱時(shí)物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（刺激皮膚）；遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素。尿瘺——最易被忽視的并發(fā)癥表現(xiàn)：造瘺管周?chē)鷿B液增多（清亮或淡血性），拔管后腰部脹痛、發(fā)熱（尿液滲入腎周組織）。護(hù)理：保持造瘺管通暢（避免堵塞）；拔管前夾管觀察（24小時(shí)內(nèi)無(wú)腰痛、發(fā)熱方可拔管）；若發(fā)生尿瘺，協(xié)助醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，保持局部干燥（用無(wú)菌紗布覆蓋，滲液多時(shí)及時(shí)更換）。結(jié)石殘留——最需要長(zhǎng)期管理的并發(fā)癥表現(xiàn)：術(shù)后KUB或CT提示殘余結(jié)石（＜4mm可自行排出，＞4mm需輔助治療）。護(hù)理：指導(dǎo)口服溶石藥物（如枸櫞酸氫鉀鈉），定期監(jiān)測(cè)尿pH值（維持6.5-7.2，促進(jìn)尿酸/胱氨酸結(jié)石溶解）；鼓勵(lì)多做跳躍運(yùn)動(dòng)（如跳繩、爬樓梯），利用重力幫助排石；告知1個(gè)月后復(fù)查泌尿系B超，若結(jié)石未排出，需行體外沖擊波碎石（ESWL）。08健康教育——“授人以漁”健康教育——“授人以漁”多喝水：每日2500-3000ml（相當(dāng)于5-6瓶礦泉水），保持尿量＞2000ml/日（尿液清亮無(wú)色或微黃）；限鹽：每日＜6g（約1啤酒蓋），避免咸菜、腌肉；控草酸：菠菜、甜菜、巧克力需焯水后食用（草酸溶于水）；補(bǔ)鈣：牛奶、豆腐可以吃（飲食鈣與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，但避免額外補(bǔ)充鈣劑）；防感染：有尿頻、尿急時(shí)及時(shí)就醫(yī)（感染是磷酸鎂銨結(jié)石的“幫兇”）。1.飲食指導(dǎo)——“吃對(duì)了，結(jié)石少一半”出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的開(kāi)始。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動(dòng)與生活習(xí)慣——“動(dòng)起來(lái)，別憋尿”避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）；01搬運(yùn)重物時(shí)注意姿勢(shì)（避免突然用力增加腹壓，導(dǎo)致雙J管移位）；02戒煙（吸煙會(huì)增加尿酸排泄，促進(jìn)結(jié)石形成）。03復(fù)查與隨訪——“小結(jié)石，大隱患”1個(gè)月后返院拔除雙J管（必須按時(shí)！否則可能引發(fā)感染、結(jié)石包裹）；每年查腎功能（血肌酐、尿素氮），評(píng)估腎臟功能。每3個(gè)月復(fù)查泌尿系B超+尿常規(guī)（監(jiān)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)、感染情況）；出院時(shí)，張師傅舉著手冊(cè)說(shuō)：“我讓娃給我設(shè)了喝水鬧鐘，每天定時(shí)喝，爭(zhēng)取把腎養(yǎng)得好好的！”09總結(jié)總結(jié)回顧張師傅