醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)舌下神經(jīng)損傷修復(fù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，我曾目睹主刀醫(yī)生用顯微鏡夾起那根比發(fā)絲粗不了多少的舌下神經(jīng)斷端——它呈淡粉色，表面可見(jiàn)細(xì)密的神經(jīng)束膜，像被風(fēng)吹散的絲線般蜷縮著。那一刻我忽然意識(shí)到，這根直徑僅2-3毫米的神經(jīng)，竟承載著患者說(shuō)話、進(jìn)食、甚至維持生命尊嚴(yán)的全部重量。舌下神經(jīng)（CNXII）是純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起自延髓舌下神經(jīng)核，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，支配舌內(nèi)肌與舌外?。W舌肌、舌骨舌肌、莖突舌?。?。它的功能看似“微小”——不過(guò)是讓舌頭靈活伸縮、上抬下壓，但當(dāng)它受損時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)舌肌萎縮、伸舌偏斜、吞咽困難、構(gòu)音障礙，甚至因誤吸導(dǎo)致肺炎，生活質(zhì)量急轉(zhuǎn)直下。前言臨床中，舌下神經(jīng)損傷并不罕見(jiàn)。我在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作的7年里，接觸過(guò)23例舌下神經(jīng)損傷患者：3例因下頜骨骨折斷端直接切割神經(jīng)，7例因腮腺腫瘤或口底腫瘤根治術(shù)誤傷，5例因顱底骨折（尤其是枕骨髁區(qū)骨折）牽拉神經(jīng)，還有8例是醫(yī)源性損傷（甲狀腺手術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)過(guò)度牽拉）。這些患者入院時(shí)最常說(shuō)的一句話是：“護(hù)士，我連喝水都嗆，活著還有什么勁？”修復(fù)舌下神經(jīng)是外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)，而圍手術(shù)期護(hù)理則是幫助患者從“功能缺失”走向“功能重建”的關(guān)鍵橋梁。今天，我將以去年經(jīng)手的一例典型病例為線索，與大家分享舌下神經(jīng)損傷修復(fù)的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對(duì)“神經(jīng)-功能-心理”三維康復(fù)的深度思考。02病例介紹病例介紹2022年10月，45歲的張師傅被120送進(jìn)我們科。他是貨車司機(jī)，3天前深夜追尾，方向盤重重撞擊下頜。急診CT顯示：下頜骨體部粉碎性骨折，斷端向舌側(cè)移位約1.5cm；頭顱MRI提示左側(cè)舌下神經(jīng)管走行區(qū)異常信號(hào)，結(jié)合肌電圖（EMG）結(jié)果——左側(cè)舌肌靜息狀態(tài)可見(jiàn)纖顫電位，重收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位減少，波幅降低——確診“左側(cè)舌下神經(jīng)損傷（軸索斷裂型）”。張師傅入院時(shí)的狀態(tài)讓人心疼：半臥位，舌體明顯偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌已出現(xiàn)輕度萎縮（舌背可見(jiàn)細(xì)小的肌束顫動(dòng)）；嘗試伸舌時(shí)，舌尖勉強(qiáng)伸出口唇0.5cm即偏向左側(cè)；說(shuō)話含混不清，像“嘴里含著棉花”；吞咽流質(zhì)時(shí)嗆咳3次，只能進(jìn)食極稀的米糊；身高175cm的他，體重僅58kg（近3天因進(jìn)食困難減重4kg）。病例介紹“我…我老婆在老家?guī)Ш⒆?，我…我不能廢了?！彼ブ业氖郑腹?jié)因用力而發(fā)白，喉結(jié)上下滾動(dòng)著，眼眶泛紅。那一刻，我知道我們要對(duì)抗的不僅是神經(jīng)損傷，更是一個(gè)家庭的希望。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），10月10日由神經(jīng)外科與口腔頜面外科聯(lián)合手術(shù)：先行下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，暴露舌下神經(jīng)損傷段（距顱底出孔約2cm處，神經(jīng)連續(xù)性中斷，斷端挫傷約5mm），顯微鏡下行神經(jīng)外膜端端吻合術(shù)，吻合口以5-0尼龍線縫合4針，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)顯示吻合后遠(yuǎn)端神經(jīng)動(dòng)作電位波幅恢復(fù)至術(shù)前的65%。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)后第1天，張師傅轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。我們立即啟動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“查生命體征”，而是像拼圖一樣，把患者的生理、心理、社會(huì)需求逐一拼合。生理功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：舌體運(yùn)動(dòng)是核心。我們用壓舌板輕觸舌背，觀察舌上抬（能否觸及硬腭）、舌側(cè)移（左右移動(dòng)幅度）、舌前伸（長(zhǎng)度及偏斜方向）。張師傅術(shù)后左側(cè)舌肌仍松弛，伸舌偏左約0.8cm，舌上抬僅能觸及軟腭，舌側(cè)移右側(cè)可至口角，左側(cè)僅達(dá)中線。吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)（讓患者端坐，飲溫水30ml）。他分4次咽下，過(guò)程中嗆咳2次，屬于3級(jí)（中度吞咽障礙）。構(gòu)音功能：通過(guò)聽(tīng)辨法評(píng)估，他發(fā)“拉（la）”“得（de）”等舌齒音時(shí)含混，語(yǔ)速慢（每分鐘約60字，正常120-150字）。營(yíng)養(yǎng)狀況：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營(yíng)養(yǎng)不良；肱三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5mm），肌肉量減少。心理狀態(tài)評(píng)估用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，張師傅得分58分（輕度焦慮）。他反復(fù)問(wèn)：“我的舌頭還能動(dòng)嗎？”“什么時(shí)候能吃飯？”夜間入睡困難（術(shù)后前3天每晚僅睡2-3小時(shí)），這與疼痛、吞咽障礙、對(duì)預(yù)后的不確定感密切相關(guān)。社會(huì)支持評(píng)估張師傅妻子次日從老家趕來(lái)，文化程度不高，但護(hù)理意愿強(qiáng)烈；兒子15歲在讀初中，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠他跑運(yùn)輸（月收入約8000元）。他最擔(dān)心的是“不能工作，家里要斷糧”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2吞咽障礙：與舌下神經(jīng)損傷導(dǎo)致舌肌運(yùn)動(dòng)功能障礙、會(huì)厭遮蓋不全有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，進(jìn)食流質(zhì)嗆咳）。3語(yǔ)言溝通障礙：與舌肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、構(gòu)音不清有關(guān)（依據(jù)：說(shuō)話含混，語(yǔ)速減慢，需反復(fù)確認(rèn)語(yǔ)義）。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難導(dǎo)致攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降、前白蛋白降低）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，睡眠差，反復(fù)詢問(wèn)病情）。6潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、舌肌萎縮、失用性肌功能減退（依據(jù)：吞咽障礙易致誤吸；神經(jīng)損傷后舌肌失神經(jīng)支配可能萎縮；長(zhǎng)期活動(dòng)減少影響功能恢復(fù)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者看到希望”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?周短期目標(biāo)+3月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。（一）吞咽障礙——2周內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)降至2級(jí)（可1次咽下但超過(guò)5秒），4周內(nèi)恢復(fù)安全經(jīng)口進(jìn)食措施：體位管理：進(jìn)食時(shí)取坐位（床頭抬高90），頸部稍前傾（減少會(huì)厭谷殘留）；餐后保持坐位30分鐘，避免平躺誤吸。食物形態(tài)調(diào)整：初期選擇“蜂蜜狀”粘稠流質(zhì)（如藕粉、米糊加增稠劑），待吞咽反射增強(qiáng)后過(guò)渡到“布丁狀”半流質(zhì)（如雞蛋羹、軟面條）。張師傅第一次嘗試增稠米糊時(shí)，我用小勺沿口角緩慢喂食，每次5ml，觀察到他吞咽后無(wú)嗆咳，才逐漸增加至10ml/口。護(hù)理目標(biāo)與措施吞咽功能訓(xùn)練：冰刺激：用冰棉棒輕觸左側(cè)舌背、軟腭及咽后壁，每次5秒，重復(fù)10次/組，3組/日（促進(jìn)吞咽反射）。舌肌力量訓(xùn)練：用壓舌板抵抗舌前伸（患者用力頂壓舌板，維持5秒，10次/組）；用紗布包裹舌尖，向左右、上下?tīng)坷ū粍?dòng)活動(dòng)，防止肌肉攣縮）。呼吸訓(xùn)練：深吸氣后屏氣3秒，再緩慢呼氣（增強(qiáng)咳嗽反射，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。（二）語(yǔ)言溝通障礙——2周內(nèi)構(gòu)音清晰度提高50%（家屬能理解70%以上語(yǔ)句），1護(hù)理目標(biāo)與措施月內(nèi)可進(jìn)行簡(jiǎn)單日常對(duì)話措施：代償性溝通：初期提供“溝通板”（畫有“喝水”“疼”“要翻身”等圖卡），教家屬通過(guò)“點(diǎn)頭/搖頭”確認(rèn)需求。構(gòu)音訓(xùn)練：從單音節(jié)開(kāi)始（如“?。╝）”“衣（i）”），逐步過(guò)渡到舌齒音（“得（de）”“拉（la）”）；用鏡子讓患者觀察舌位，糾正偏斜（如發(fā)“拉”時(shí)提示“舌尖盡量抵下齒”）。語(yǔ)速控制：鼓勵(lì)患者“慢慢說(shuō)，說(shuō)清楚”，家屬不催促（張師傅妻子一開(kāi)始總替他說(shuō)完，我們提醒她：“讓他自己表達(dá)，這對(duì)恢復(fù)很重要”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——2周內(nèi)體重不再下降，4周內(nèi)前白蛋白升至220mg/L以上措施：飲食計(jì)劃：每日總熱量2500kcal（按理想體重65kg計(jì)算），蛋白質(zhì)1.2g/kg（78g）。早餐：增稠牛奶200ml+雞蛋羹50g；午餐：魚肉泥粥150g+蔬菜泥50g；加餐：酸奶100ml；晚餐：雞肉泥面100g+豆腐腦50g。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：經(jīng)口攝入不足部分（<60%總熱量）予鼻飼瑞代（糖尿病型，避免高糖），但張師傅抗拒鼻胃管，我們改用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全安素），每日2次，每次50g沖200ml。監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每日記錄飲食日記（包括種類、量、進(jìn)食時(shí)間），每周測(cè)體重（晨起空腹），每2周復(fù)查前白蛋白。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮——1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，睡眠改善（每晚睡眠≥5小時(shí)）措施：認(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)易示意圖講解舌下神經(jīng)修復(fù)原理（“神經(jīng)像電線，斷了接上，慢慢長(zhǎng)好就能傳信號(hào)”），展示類似病例的恢復(fù)過(guò)程（如半年后舌肌運(yùn)動(dòng)基本正常的患者照片）。情緒支持：安排妻子參與護(hù)理（如學(xué)習(xí)喂食、記錄吞咽情況），讓他感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”；每晚睡前30分鐘播放輕音樂(lè)（他選了《回家》），指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）。疼痛管理：術(shù)后3天內(nèi)予羥考酮緩釋片（5mgq12h），疼痛評(píng)分控制在3分以下（數(shù)字評(píng)分法NRS≤3），避免疼痛加劇焦慮。（五）潛在并發(fā)癥——住院期間無(wú)吸入性肺炎（體溫正常，肺部聽(tīng)診無(wú)濕啰音），3月內(nèi)舌護(hù)理目標(biāo)與措施肌萎縮無(wú)進(jìn)展（左右舌厚度差<2mm）措施：吸入性肺炎預(yù)防：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上，空心掌），鼓勵(lì)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）；監(jiān)測(cè)體溫（q4h）、血氧飽和度（SpO2≥95%），聽(tīng)診雙肺呼吸音（q8h）。舌肌萎縮干預(yù)：術(shù)后第3天開(kāi)始電刺激治療（低頻脈沖電刺激左側(cè)舌肌，頻率20Hz，波寬200μs，每次20分鐘，1次/日），促進(jìn)神經(jīng)再生；指導(dǎo)家屬每日為患者做舌肌按摩（用指腹從舌尖向舌根輕推，5分鐘/次，2次/日）。失用性肌功能減退預(yù)防：制定“功能訓(xùn)練時(shí)間表”（晨8點(diǎn)：舌肌力量訓(xùn)練；午3點(diǎn)：吞咽訓(xùn)練；晚7點(diǎn)：構(gòu)音訓(xùn)練），用便簽貼在床頭，提醒患者按時(shí)完成。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第5天，張師傅出現(xiàn)低熱（37.8℃），咳嗽時(shí)喉中痰鳴，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音——這是我們最擔(dān)心的吸入性肺炎。立即查血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）、胸片（右下肺斑片狀陰影），確診后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染（2gq8hivgtt），同時(shí)調(diào)整護(hù)理：體位：改為半臥位（床頭抬高45），減少胃內(nèi)容物反流；吸痰：痰液粘稠時(shí)予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg），必要時(shí)經(jīng)口吸痰（負(fù)壓150-200mmHg，每次不超過(guò)15秒）；飲食：暫停經(jīng)口進(jìn)食，改為鼻飼（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)），待體溫正常3天后逐步恢復(fù)經(jīng)口。幸運(yùn)的是，經(jīng)過(guò)7天治療，他的體溫降至正常，肺部啰音消失。這次“危機(jī)”讓我們更深刻認(rèn)識(shí)到：吞咽障礙患者的并發(fā)癥預(yù)防，必須“防在未然”——哪怕患者自我感覺(jué)“能吃”，也要嚴(yán)格評(píng)估吞咽安全性（如用纖維喉鏡吞咽功能檢查FEES）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理另外，術(shù)后2周復(fù)查EMG，左側(cè)舌肌仍可見(jiàn)纖顫電位，但波幅較前升高15%，提示神經(jīng)再生開(kāi)始。我們加強(qiáng)了電刺激強(qiáng)度（頻率30Hz），并增加了“抗阻訓(xùn)練”（用壓舌板施加更大阻力）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺垘煾岛推拮娱_(kāi)了“家庭護(hù)理小課堂”，內(nèi)容涵蓋“吃、說(shuō)、練、查”四大方面：飲食指導(dǎo)繼續(xù)選擇“軟、爛、稠”食物（如軟米飯、煮爛的蔬菜），避免干硬（餅干）、粘性（湯圓）、稀液體（湯類需加增稠劑）；01進(jìn)食時(shí)集中注意力，不說(shuō)話、不看電視；02餐后用溫水漱口（防止食物殘留），必要時(shí)用沖牙器清潔舌背。03功能訓(xùn)練1舌肌訓(xùn)練：每天3次，每次10分鐘（包括前伸、側(cè)移、抗阻）；2吞咽訓(xùn)練：冰刺激可改為常溫棉棒（避免長(zhǎng)期冰刺激損傷黏膜）；3構(gòu)音訓(xùn)練：從“日常短句”開(kāi)始（如“我要喝水”“今天天氣好”），錄音后回放，對(duì)比進(jìn)步。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查EMG、舌肌超聲（測(cè)量左右舌厚度）；出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱、咳嗽、吞咽時(shí)劇烈嗆咳、舌肌萎縮加重（一側(cè)舌明顯凹陷）。心理支持鼓勵(lì)張師傅加入“神經(jīng)損傷康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗(yàn)；建議妻子多陪伴（如一起散步、聽(tīng)音樂(lè)），避免他因“不能工作”產(chǎn)生自責(zé)；必要時(shí)聯(lián)系社區(qū)社工，協(xié)助申請(qǐng)短期生活補(bǔ)助（減輕經(jīng)濟(jì)壓力）。出院那天，張師傅握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我今天試著吃了半碗軟面條，沒(méi)嗆！”他的舌體雖然還有點(diǎn)偏，但伸舌長(zhǎng)度已經(jīng)到了口唇外1.5cm。陽(yáng)光透過(guò)窗戶照在他臉上，我看見(jiàn)他眼里有光——那是希望的光。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我深刻體會(huì)到：舌下神經(jīng)損傷修復(fù)的護(hù)理，是“神經(jīng)科學(xué)+康復(fù)醫(yī)學(xué)+心理學(xué)”的融合實(shí)踐。它不僅需要我們掌握舌肌運(yùn)動(dòng)的解剖細(xì)節(jié)、吞咽障礙的評(píng)估技巧，更需要用“共情”去理解患者“連口水都咽不下去”的絕望，用“耐心”去回應(yīng)“我的舌頭還能好嗎”的追問(wèn)?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過(guò)程，有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得反復(fù)強(qiáng)調(diào)：早期介入：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)吞咽、語(yǔ)言訓(xùn)練，抓住神經(jīng)再生的“黃金期”（