醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)舌下神經(jīng)損傷修復(fù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，我曾目睹主刀醫(yī)生用顯微鏡夾起那根比發(fā)絲粗不了多少的舌下神經(jīng)斷端——它呈淡粉色，表面可見細密的神經(jīng)束膜，像被風(fēng)吹散的絲線般蜷縮著。那一刻我忽然意識到，這根直徑僅2-3毫米的神經(jīng)，竟承載著患者說話、進食、甚至維持生命尊嚴的全部重量。舌下神經(jīng)（CNXII）是純運動神經(jīng)，起自延髓舌下神經(jīng)核，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，支配舌內(nèi)肌與舌外?。W舌肌、舌骨舌肌、莖突舌?。?。它的功能看似“微小”——不過是讓舌頭靈活伸縮、上抬下壓，但當(dāng)它受損時，患者會出現(xiàn)舌肌萎縮、伸舌偏斜、吞咽困難、構(gòu)音障礙，甚至因誤吸導(dǎo)致肺炎，生活質(zhì)量急轉(zhuǎn)直下。前言臨床中，舌下神經(jīng)損傷并不罕見。我在神經(jīng)外科監(jiān)護室工作的7年里，接觸過23例舌下神經(jīng)損傷患者：3例因下頜骨骨折斷端直接切割神經(jīng)，7例因腮腺腫瘤或口底腫瘤根治術(shù)誤傷，5例因顱底骨折（尤其是枕骨髁區(qū)骨折）牽拉神經(jīng)，還有8例是醫(yī)源性損傷（甲狀腺手術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時過度牽拉）。這些患者入院時最常說的一句話是：“護士，我連喝水都嗆，活著還有什么勁？”修復(fù)舌下神經(jīng)是外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)，而圍手術(shù)期護理則是幫助患者從“功能缺失”走向“功能重建”的關(guān)鍵橋梁。今天，我將以去年經(jīng)手的一例典型病例為線索，與大家分享舌下神經(jīng)損傷修復(fù)的全程護理經(jīng)驗——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對“神經(jīng)-功能-心理”三維康復(fù)的深度思考。02病例介紹病例介紹2022年10月，45歲的張師傅被120送進我們科。他是貨車司機，3天前深夜追尾，方向盤重重撞擊下頜。急診CT顯示：下頜骨體部粉碎性骨折，斷端向舌側(cè)移位約1.5cm；頭顱MRI提示左側(cè)舌下神經(jīng)管走行區(qū)異常信號，結(jié)合肌電圖（EMG）結(jié)果——左側(cè)舌肌靜息狀態(tài)可見纖顫電位，重收縮時運動單位電位減少，波幅降低——確診“左側(cè)舌下神經(jīng)損傷（軸索斷裂型）”。張師傅入院時的狀態(tài)讓人心疼：半臥位，舌體明顯偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌已出現(xiàn)輕度萎縮（舌背可見細小的肌束顫動）；嘗試伸舌時，舌尖勉強伸出口唇0.5cm即偏向左側(cè)；說話含混不清，像“嘴里含著棉花”；吞咽流質(zhì)時嗆咳3次，只能進食極稀的米糊；身高175cm的他，體重僅58kg（近3天因進食困難減重4kg）。病例介紹“我…我老婆在老家?guī)Ш⒆?，我…我不能廢了?！彼ブ业氖?，指節(jié)因用力而發(fā)白，喉結(jié)上下滾動著，眼眶泛紅。那一刻，我知道我們要對抗的不僅是神經(jīng)損傷，更是一個家庭的希望。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），10月10日由神經(jīng)外科與口腔頜面外科聯(lián)合手術(shù)：先行下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，暴露舌下神經(jīng)損傷段（距顱底出孔約2cm處，神經(jīng)連續(xù)性中斷，斷端挫傷約5mm），顯微鏡下行神經(jīng)外膜端端吻合術(shù)，吻合口以5-0尼龍線縫合4針，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測顯示吻合后遠端神經(jīng)動作電位波幅恢復(fù)至術(shù)前的65%。03護理評估護理評估術(shù)后第1天，張師傅轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護室。我們立即啟動系統(tǒng)評估——這不是簡單的“查生命體征”，而是像拼圖一樣，把患者的生理、心理、社會需求逐一拼合。生理功能評估運動功能：舌體運動是核心。我們用壓舌板輕觸舌背，觀察舌上抬（能否觸及硬腭）、舌側(cè)移（左右移動幅度）、舌前伸（長度及偏斜方向）。張師傅術(shù)后左側(cè)舌肌仍松弛，伸舌偏左約0.8cm，舌上抬僅能觸及軟腭，舌側(cè)移右側(cè)可至口角，左側(cè)僅達中線。吞咽功能：采用洼田飲水試驗（讓患者端坐，飲溫水30ml）。他分4次咽下，過程中嗆咳2次，屬于3級（中度吞咽障礙）。構(gòu)音功能：通過聽辨法評估，他發(fā)“拉（la）”“得（de）”等舌齒音時含混，語速慢（每分鐘約60字，正常120-150字）。營養(yǎng)狀況：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)不良；肱三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5mm），肌肉量減少。心理狀態(tài)評估用焦慮自評量表（SAS）測評，張師傅得分58分（輕度焦慮）。他反復(fù)問：“我的舌頭還能動嗎？”“什么時候能吃飯？”夜間入睡困難（術(shù)后前3天每晚僅睡2-3小時），這與疼痛、吞咽障礙、對預(yù)后的不確定感密切相關(guān)。社會支持評估張師傅妻子次日從老家趕來，文化程度不高，但護理意愿強烈；兒子15歲在讀初中，經(jīng)濟來源主要靠他跑運輸（月收入約8000元）。他最擔(dān)心的是“不能工作，家里要斷糧”。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2吞咽障礙：與舌下神經(jīng)損傷導(dǎo)致舌肌運動功能障礙、會厭遮蓋不全有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗3級，進食流質(zhì)嗆咳）。3語言溝通障礙：與舌肌運動不協(xié)調(diào)、構(gòu)音不清有關(guān)（依據(jù)：說話含混，語速減慢，需反復(fù)確認語義）。4營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與吞咽困難導(dǎo)致攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降、前白蛋白降低）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟壓力及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，睡眠差，反復(fù)詢問病情）。6潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、舌肌萎縮、失用性肌功能減退（依據(jù)：吞咽障礙易致誤吸；神經(jīng)損傷后舌肌失神經(jīng)支配可能萎縮；長期活動減少影響功能恢復(fù)）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者看到希望”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?周短期目標+3月長期目標”，并細化為可操作的護理措施。（一）吞咽障礙——2周內(nèi)洼田飲水試驗降至2級（可1次咽下但超過5秒），4周內(nèi)恢復(fù)安全經(jīng)口進食措施：體位管理：進食時取坐位（床頭抬高90），頸部稍前傾（減少會厭谷殘留）；餐后保持坐位30分鐘，避免平躺誤吸。食物形態(tài)調(diào)整：初期選擇“蜂蜜狀”粘稠流質(zhì)（如藕粉、米糊加增稠劑），待吞咽反射增強后過渡到“布丁狀”半流質(zhì)（如雞蛋羹、軟面條）。張師傅第一次嘗試增稠米糊時，我用小勺沿口角緩慢喂食，每次5ml，觀察到他吞咽后無嗆咳，才逐漸增加至10ml/口。護理目標與措施吞咽功能訓(xùn)練：冰刺激：用冰棉棒輕觸左側(cè)舌背、軟腭及咽后壁，每次5秒，重復(fù)10次/組，3組/日（促進吞咽反射）。舌肌力量訓(xùn)練：用壓舌板抵抗舌前伸（患者用力頂壓舌板，維持5秒，10次/組）；用紗布包裹舌尖，向左右、上下牽拉（被動活動，防止肌肉攣縮）。呼吸訓(xùn)練：深吸氣后屏氣3秒，再緩慢呼氣（增強咳嗽反射，減少誤吸風(fēng)險）。（二）語言溝通障礙——2周內(nèi)構(gòu)音清晰度提高50%（家屬能理解70%以上語句），1護理目標與措施月內(nèi)可進行簡單日常對話措施：代償性溝通：初期提供“溝通板”（畫有“喝水”“疼”“要翻身”等圖卡），教家屬通過“點頭/搖頭”確認需求。構(gòu)音訓(xùn)練：從單音節(jié)開始（如“?。╝）”“衣（i）”），逐步過渡到舌齒音（“得（de）”“拉（la）”）；用鏡子讓患者觀察舌位，糾正偏斜（如發(fā)“拉”時提示“舌尖盡量抵下齒”）。語速控制：鼓勵患者“慢慢說，說清楚”，家屬不催促（張師傅妻子一開始總替他說完，我們提醒她：“讓他自己表達，這對恢復(fù)很重要”）。護理目標與措施（三）營養(yǎng)失調(diào)——2周內(nèi)體重不再下降，4周內(nèi)前白蛋白升至220mg/L以上措施：飲食計劃：每日總熱量2500kcal（按理想體重65kg計算），蛋白質(zhì)1.2g/kg（78g）。早餐：增稠牛奶200ml+雞蛋羹50g；午餐：魚肉泥粥150g+蔬菜泥50g；加餐：酸奶100ml；晚餐：雞肉泥面100g+豆腐腦50g。腸內(nèi)營養(yǎng)補充：經(jīng)口攝入不足部分（<60%總熱量）予鼻飼瑞代（糖尿病型，避免高糖），但張師傅抗拒鼻胃管，我們改用口服營養(yǎng)補充劑（如全安素），每日2次，每次50g沖200ml。監(jiān)測與調(diào)整：每日記錄飲食日記（包括種類、量、進食時間），每周測體重（晨起空腹），每2周復(fù)查前白蛋白。護理目標與措施（四）焦慮——1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，睡眠改善（每晚睡眠≥5小時）措施：認知干預(yù)：用簡易示意圖講解舌下神經(jīng)修復(fù)原理（“神經(jīng)像電線，斷了接上，慢慢長好就能傳信號”），展示類似病例的恢復(fù)過程（如半年后舌肌運動基本正常的患者照片）。情緒支持：安排妻子參與護理（如學(xué)習(xí)喂食、記錄吞咽情況），讓他感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”；每晚睡前30分鐘播放輕音樂（他選了《回家》），指導(dǎo)漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）。疼痛管理：術(shù)后3天內(nèi)予羥考酮緩釋片（5mgq12h），疼痛評分控制在3分以下（數(shù)字評分法NRS≤3），避免疼痛加劇焦慮。（五）潛在并發(fā)癥——住院期間無吸入性肺炎（體溫正常，肺部聽診無濕啰音），3月內(nèi)舌護理目標與措施肌萎縮無進展（左右舌厚度差<2mm）措施：吸入性肺炎預(yù)防：每2小時翻身拍背（從下往上，空心掌），鼓勵有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）；監(jiān)測體溫（q4h）、血氧飽和度（SpO2≥95%），聽診雙肺呼吸音（q8h）。舌肌萎縮干預(yù)：術(shù)后第3天開始電刺激治療（低頻脈沖電刺激左側(cè)舌肌，頻率20Hz，波寬200μs，每次20分鐘，1次/日），促進神經(jīng)再生；指導(dǎo)家屬每日為患者做舌肌按摩（用指腹從舌尖向舌根輕推，5分鐘/次，2次/日）。失用性肌功能減退預(yù)防：制定“功能訓(xùn)練時間表”（晨8點：舌肌力量訓(xùn)練；午3點：吞咽訓(xùn)練；晚7點：構(gòu)音訓(xùn)練），用便簽貼在床頭，提醒患者按時完成。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后第5天，張師傅出現(xiàn)低熱（37.8℃），咳嗽時喉中痰鳴，雙肺底可聞及細濕啰音——這是我們最擔(dān)心的吸入性肺炎。立即查血常規(guī)（白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%）、胸片（右下肺斑片狀陰影），確診后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染（2gq8hivgtt），同時調(diào)整護理：體位：改為半臥位（床頭抬高45），減少胃內(nèi)容物反流；吸痰：痰液粘稠時予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg），必要時經(jīng)口吸痰（負壓150-200mmHg，每次不超過15秒）；飲食：暫停經(jīng)口進食，改為鼻飼（減少誤吸風(fēng)險），待體溫正常3天后逐步恢復(fù)經(jīng)口。幸運的是，經(jīng)過7天治療，他的體溫降至正常，肺部啰音消失。這次“危機”讓我們更深刻認識到：吞咽障礙患者的并發(fā)癥預(yù)防，必須“防在未然”——哪怕患者自我感覺“能吃”，也要嚴格評估吞咽安全性（如用纖維喉鏡吞咽功能檢查FEES）。并發(fā)癥的觀察及護理另外，術(shù)后2周復(fù)查EMG，左側(cè)舌肌仍可見纖顫電位，但波幅較前升高15%，提示神經(jīng)再生開始。我們加強了電刺激強度（頻率30Hz），并增加了“抗阻訓(xùn)練”（用壓舌板施加更大阻力）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺垘煾岛推拮娱_了“家庭護理小課堂”，內(nèi)容涵蓋“吃、說、練、查”四大方面：飲食指導(dǎo)繼續(xù)選擇“軟、爛、稠”食物（如軟米飯、煮爛的蔬菜），避免干硬（餅干）、粘性（湯圓）、稀液體（湯類需加增稠劑）；01進食時集中注意力，不說話、不看電視；02餐后用溫水漱口（防止食物殘留），必要時用沖牙器清潔舌背。03功能訓(xùn)練1舌肌訓(xùn)練：每天3次，每次10分鐘（包括前伸、側(cè)移、抗阻）；2吞咽訓(xùn)練：冰刺激可改為常溫棉棒（避免長期冰刺激損傷黏膜）；3構(gòu)音訓(xùn)練：從“日常短句”開始（如“我要喝水”“今天天氣好”），錄音后回放，對比進步。復(fù)診計劃術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查EMG、舌肌超聲（測量左右舌厚度）；出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱、咳嗽、吞咽時劇烈嗆咳、舌肌萎縮加重（一側(cè)舌明顯凹陷）。心理支持鼓勵張師傅加入“神經(jīng)損傷康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗；建議妻子多陪伴（如一起散步、聽音樂），避免他因“不能工作”產(chǎn)生自責(zé)；必要時聯(lián)系社區(qū)社工，協(xié)助申請短期生活補助（減輕經(jīng)濟壓力）。出院那天，張師傅握著我的手說：“護士，我今天試著吃了半碗軟面條，沒嗆！”他的舌體雖然還有點偏，但伸舌長度已經(jīng)到了口唇外1.5cm。陽光透過窗戶照在他臉上，我看見他眼里有光——那是希望的光。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我深刻體會到：舌下神經(jīng)損傷修復(fù)的護理，是“神經(jīng)科學(xué)+康復(fù)醫(yī)學(xué)+心理學(xué)”的融合實踐。它不僅需要我們掌握舌肌運動的解剖細節(jié)、吞咽障礙的評估技巧，更需要用“共情”去理解患者“連口水都咽不下去”的絕望，用“耐心”去回應(yīng)“我的舌頭還能好嗎”的追問?；仡櫿麄€護理過程，有幾個關(guān)鍵點值得反復(fù)強調(diào)：早期介入：術(shù)后24小時內(nèi)啟動吞咽、語言訓(xùn)練，抓住神經(jīng)再生的“黃金期”（